Оценка нарушений системы гемостаза при наследственных заболеваниях крови

Введение. Диагностика, лечение и профилактика нарушений в системе гемостаза является важной проблемой современной медицины. Актуальность обусловлена высокой частотой и тяжелыми последствиями тромбоза и тромбоэмболий. Cистема гемостаза включает в себя три основных тесно взаимосвязанных морфо-функциональных звена: сосудистого плазменно-коагуляционного и клеточного. Ос- новной механизм образования артериального и венозного тромбоза связан с повышением прокоагуляционной активности крови, стазом с нарушением баланса с антикоагулянтами и фибринолитическими факторами. Патология сложна и мало изучена при наследственных заболеваниях крови, когда наряду с прогрессирующей гемолитической анемией развиваются тромбогеморрагические осложнения, которые в конечном счете могут стать причиной сердечно-сосудистой недостаточности и нередко летального исхода. Это диктует необходимость ранней диагностики изменений в системе гемостаза больных с наследственными аномалиями крови, выявить гиперкоагуляционный синдром (ГКС) на начальном этапе его развития. В настоящее время изучение особенностей гемостаза является актуальной проблемой, тем более, в республике, где каждый 12-й житель является носителем патологического гена серповидноклеточной анемии, промежуточной бета–талассемии и дрепаноталассемии. Выработка единого комплексного подхода к обследованию и лечению пациентов с наследственными аномалиями крови позволит повысить качество диагностики и эффективность терапии, улучшить прогноз заболеваний,сократить число летальных исходов.

Материалы и методы . Обследовано 20 пациентов с СКА, 30 с ПТ и 26 с ДТ, в возрасте 14– 43 лет, перенесших спленэктомию. Для оценки физиологических параметров исследуемых показателей гемостаза обследована контрольная группа из 30 практически здоровых лиц. Отбор проб для анализов проводился по запланированной программе: до операции, через 1 час после нее, спустя 24 часа, 1, 3 и 6 месяцев. Для функциональной оценки системы гемостаза определялось общее количество тромбоцитов в периферической крови,время свертывания крови, ретракция кровяного сгустка, адреналин-, коллаген-, ристомицин и аденозиндифосфат (АДФ) индуцированная агрегация тромбоцитов (агрегометр MultiPlate). О состоянии тромбинемии свидетельствовало определение комплекса тромбин-антитромбина (ТАТ), Д-димера, протеина-С (иммуноферментный метод), количества фибриногена (ФГ). Учитывались данные тромбинового и протромбинового времени (ТВ, ПВ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и протромбина (ПТ). Из первичных физиологических антикоагулянтов исследовали антитромбин-III (АТ-III). Больным с СКА, ПТ и ДТ проводилось поэтапное обследование. На Iэтапе оценивались показатели первичного скрининга:время свертывания крови, АЧТВ, ТВ, ПВ, уровень ФГ, 6

что позволило выявить изменения в гемостазе как до, так и после спленэктомии и продолжить обследование. На IIэтапе применялись тесты, способствующие выявлению непосредственной причины обнаруженной тромбинемии (данные ретракции кровяного сгустка, АТ-III, агрегация тромбоцитов с различными индукторами).

Результаты. У наблюдавшихся больных с СКА, ПТ и ДТ до операции спленэктомии в различной степени был нарушен гемостаз. Статистически значимых различий между количеством тромбоцитов в контрольной группе и больными с СКА, до и после спленэктомии не выявлено. Их нормальный уровень коррелировал с нормальными значениями ТАТ, Д-димера и С-протеина и несущественно отличался от повышенных значений АЧТВ, АТ-III, ПТ и концентрации ФГ. По сравнению с этой группой анализ показателей плазменно-коагуляционного звена гемостаза у пациентов с ПТ и ДТ, как до, так и после спленэктомии выявил более достоверные изменения. Нарушения коагуляционного гемостаза свидетельствовали об активации системы в виде гиперкоагуляции и снижения антикоагуляционной функции. После операции при ПТ и ДТ выявлены повышенные средние значения ФГ, ПВ и Д-димера, что свидетельствует об ослаблении активности фибринолиза. В группах фиксировался высокий процент гиперкоагуляционных сдвигов,о чем свидетельствовали данные ПВ и АЧТВ. При ПТ и ДТ увеличение содержания Д-димера было отдаленным сигналом возможно начавшегося тромбоза в микрососудах кровеносного русла. Следует отметить, что по сравнению с СКА, при ПТ и ДТ, после спленэктомии, независимо от сроков давности, у всех больных сохранялись признаки ГКС различной степени тяжести, вызывая развитие ДВС синдрома и тромбоз сосудов, создавая угрозу жизни больных. У 3 пациентов с СКА, 5 с ПТ и у 8 с ДТ, если слабоположительный ДВС не требовал экстренного вмешательства,то у остальных больных с ПТ и ДТ, для коррекции гемостаза применялась интенсивная терапия,с применением свежезамороженной плазмы, антикоагулянтов и антиагрегантов. Не исключается, что выявленные нарушения в гемостазе при ПТ и ДТ были связаны с хроническим течением ГКС,еще до оперативного вмешательства и были одной из причин развития сердечной недостаточности у больных. При СКА, в целом, показатели АДФ, адреналина, коллагена, ристомицмна индуцированной агрегации тромбоцитов соответствовали нормальному агрегационному потенциалу.

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГЕМАТОЛОГИИ И ТРАНСФУЗИОЛОГИИ»

Санкт-Петербург 30-31 мая 2019 г.

Получены статистически значимые различия агрегационной активности тромбоцитов между группами больных с ПТ и ДТ. У пациентов с ПТ выявленоусиление функциональной активности тромбоцитов по сравнению с контрольной группой и больными с ДТ. Обнаружено увеличение как спонтанной агрегации тромбоцитов,так и индуцированной (АДФ, адреналин, ристоми-цин). Такая активация тромбоцитов приводит к прогрессированию заболевания с последующим развитием тяжелых осложнений.

Выводы. 1. Полученные результаты проведенных исследований при наследственной патологии крови свидетельствуют о большой значимости выявленных нарушений системы гемостаза еще на 1 этапе скрининга,что диктует необходимость, в обязательном порядке, комплексного обследования этой категории больных.

• 2.    Повышение степени тяжести ГКС при СКА, ПТ и ДТ после операции спленэктомии

• 3.    Изучение всех звеньев системы гемостаза в динамике, до и после спленэктомии, с учетом клинических проявлений заболеваний, позволит создать определенную модель влияния увеличенной селезенки на гемостаз, с целью оптимизации медикаментозного и хирургического лечения.

• 4.    Изучение агрегации тромбоцитов играет большую роль в плане оценки физиологии и патологии системы гемостаза у больных с наследственными аномалиями крови. Важно у больных с ПТ и ДТ, склонных к тромботическим осложнениям, выявлять случаи спонтанной и индуцированной агрегации,что позволит своевременно устанавливать функциональную способность тромбоцитов.

позволяет оценить степень риска возможных осложнений, определить своевременно индивидуальную программу антитромбической терапии и профилактики.