Оценка обоняния и параметров обонятельной щели у пациентов с различной степенью выраженности симптомов хронического полипозного риносинусита

EDN: AGZRFP

¹ Введение. Хронический полипозный риносину-сит (ХПРС) представляет собой хроническое воспалительное заболевание верхних дыхательных путей, одним из ключевых симптомов которого является обонятельная дисфункция [1, 2]. Нарушение обоняния при ХПРС встречается у 67-78% пациентов и значительно влияет на качество их жизни, увеличивая риск развития клинической депрессии [3, 4].

В Европейском позиционном документе по рино-синуситу и полипам носа (The European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps — EPOS 2012 г.) предложена концепция контроля ХПРС, в EPOS 2020 г. обновлены критерии контроля ХПРС [5]. Так, комбинированная оценка тяжести симптомов, эндоскопическое обследование полости носа и необходимость системного лечения применяются для классификации пациентов с ХПРС на контролируемые, частично контролируемые и неконтролируемые группы. Обонятельная дисфункция, в свою очередь, рассматривается как важный компонент контроля ХПРС в EPOS 2020. Исследование K. L. Whitcroft и соавт. показало, что при ХПРС, несмотря на то что распознавание запахов и их идентификация были относительно сохранены, обонятельный порог был значительно нарушен [6]. Недавние исследования продемонстрировали, что обонятельная дисфункция обусловлена структурными изменениями, вызванными цитокинами, включающими образование полипов в носу и ремоделирование эпителиальной ткани носа, что усугубляет нарушение ее барьерной функции. Снижение обоняния оказывает влияние на качество жизни у пациентов с маркером воспаления 2-го типа, а снижение обоняния считается отражением активного воспаления у пациентов с ХПРС [7, 8].

Для оценки обоняния чаще используется скрининговый идентификационный тест оценки обоняния SST-12 (Sniffin’ Sticks Screening Test-12) [9]. В то же время для оценки влияния нарушений обоняния на различные сферы жизни может дополнительно применяться опросник самооценки обоняния QOD-NS (Questionnaire of Olfactory Disorders — Negative Statements), состоящий из 17 пунктов [10]. В клинической практике опросник QOD-NS показал достоверную корреляцию с потерей обоняния у пациентов с ХПРС, что представляет интерес в плане контроля активности воспаления и оценки эффекта лечения у пациентов с обонятельной дисфункцией на фоне ХПРС [11, 12].

Для уточнения изменений в околоносовых пазухах (ОНП) у пациентов с ХПРС, как правило, проводится оценка компьютерной томографии ОНП (КТ ОНП) с помощью шкалы Лунда — Маккея. В исследовании H. Chang и соавт. указывают на важность оценки параметров обонятельной щели (ОЩ) при ХПРС [13]. T. Saito и соавт. выявили сильную прямую корреляцию у пациентов с ХПРС КТ параметров ОЩ с тяжестью нарушения обоняния, а Z. M. Soler и соавт. описали корреляцию выраженности помутнения ОЩ с обонятельной функцией [14, 15]. В то же время малоизучен вопрос оценки параметров ОЩ и степень степенью выраженности симптомов ХПРС.

Цель — оценить обонятельную функцию и параметры ОЩ у пациентов с различной степенью выраженности симптомов ХПРС.

Материал и методы. Исследование проведено в группе из 50 пациентов, обратившихся в оториноларингологическое отделение Клиник Самарского государственного медицинского университета на плановое хирургическое лечение. Среди обследованных

30 (60%) мужчин и 20 (40%) женщин, средний возраст пациентов составил 44,5 [36,2; 55,0] года. Критерии включения: возраст от 18 лет, подтвержденный ХПРС, информированное добровольное согласие на обследование. Критерии невключения: пациенты с синуситом грибковой этиологии, муковисцидозом, онкологическими заболеваниями, пациенты, принимавшие антибиотики или пероральные кортикостероиды в течение последнего месяца, пациенты с предшествующей травмой головы, нервно-психическими расстройствами (деменция, болезнь Альцгеймера или болезнь Паркинсона) в анамнезе. Условия проведения исследования соответствовали этическим стандартам, Правилам надлежащей клинической практики в Российской Федерации, утвержденным приказом Минздрава России №200н от 1 апреля 2016 г., и выполнялись в рамках комплексной темы научно-исследовательской работы «Новые технологии диагностики, лечения и профилактики заболеваний уха и верхних дыхательных путей», номер государственной регистрации темы 121111600149–3.

Помимо опроса и эндоскопического осмотра ЛОР-органов, пациентам проводили анкетирование с использованием опросника SNOT-22 (Sino-Nasal Outcome Test), оценку степени обонятельной дисфункции с помощью скринингового идентификационного теста SST-12 (Sniffin’ Sticks Screening Test-12), самооценку обоняния с помощью опросника QOD-NS и выполняли КТ ОНП.

Результаты анкетирования с помощью опросника SNOT-22 учитывали суммарный средний балл для выделения степени выраженности симптомов (оценка 0–20 баллов соответствовала легкой степени выраженности симптомов, более 21 балла — умеренной и тяжелой степени выраженности симптомов), а также проводили анализ факторов, характеризующих следующее: «Синусоназальные симптомы» (вопросы 1–7, 11, 12), «Отологические проявления» (вопросы 8–10), «Нарушение психоэмоционального состояния» (вопросы 17–22), «Нарушение сна» (вопросы 13–16).

Оценка по SST-12 в зависимости от количества верно определенных одорантов варьировал от 0 до 12 баллов. Нормосмия устанавливалась при суммарном балле от 10 до 12 баллов, гипосмия — от 7 до 9 баллов и аносмия — от 0 до 6 баллов.

Согласно дизайну исследования с учетом данных опросника SNOT-22 пациенты были разделены на 2 группы: в 1-ю группу, соответствующую легкой степени выраженности симптомов ХПРС (суммарная оценка 8–20 баллов), вошли 12 человек (средний возраст — 43,5±12,3 года), во 2-ю группу с умеренной и тяжелой степенями выраженности симптомов ХПРС (суммарный балл более 21) вошли 38 человек (средний возраст — 44,2±13,6 года). В обеих группах по данным теста SST-12 дополнительно выделены подгруппы: А — пациенты с аносмией, Б — пациенты с гипосмией, В — пациенты с нормосмией.

Для оценки негативного влияния обоняния на качество жизни пациента в подгруппах А и Б учитывали суммарный балл опросника QOD-NS, включающего 17 утверждений о степени влияния нарушения обоняния, при этом более высокая оценка характеризует худшее качество жизни, специфичное для обонятельной дисфункции. Дополнительно проводили оценку следующих факторов: «Социальный фактор» (вопросы 11–17), «Пищевой фактор» (вопросы 1, 3, 10, 13), «Тревожность» (вопросы 5, 6, 8, 9), «Фактор неприятного воздействия» (вопросы 2, 4, 7).

КТ ОНП выполняли на аппарате GE Revolution EVO 128 ( GE Healthcare, США) с использованием коллимации от 0,625 до 1,25 мм. Анализ проводили

а

Рис. 1. Пространство обонятельной щели при КТ-исследовании

с использованием программного обеспечения для медицинской визуализации OsiriX MD (Pixmeo, Bernex, Швейцария). Изображения были загружены в формате DICOM, a 2D-сегментация выполнена вручную в OsiriX в костном окне. Полученные данные загружали в «Систему автоматизированного планирования, управления и контроля результатов хирургического лечения „Автоплан“» (ТУ СГМУ. 941149.001–2017, производитель ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России) в формате DICOM и в дальнейшем сегментированы с построением 3D-модели и расчетом объема. Для оценки ОЩ использовался диапазон от –1024 до –500 единиц Хаунсфилда для воздуха, значения выше этого диапазона рассматривались как представляющие помутнение. Учитывая, что гиперплазия слизистой оболочки, секреторные и воспалительные изменения могут видоизменять истинный интраназальный объем, состояние параметров ОЩ оценивали путем создания реконструкций высокого разрешения (в костном режиме) в корональной плоскости. Оценка ОЩ предполагала исследование ее ширины и объема отдельно для правой и левой стороны. ОЩ рассматривалась как трехмерное (3D-) пространство, которое начиналось с передней обонятельной нити (передняя плоскость средней носовой раковины) и заканчивалось непосредственно перед поверхностью клиновидной пазухи. Латеральной границей было прикрепление средних и/или верхних носовых раковин. Крыша ОЩ представляла собой решетчатую пластину, а нижняя граница воображаемую линию, проведенную на 1 см ниже решетчатой пластинки. Эти границы создавали «прямоугольный» объем (рис. 1).

Для статистического анализа использовали специализированное программное обеспечение SPSS 25.0 (IBM Corporation, Armonk, США, лицензия № 5725-А54). Проверку закона распределения выполняли с помощью критерия Шапиро — Уилка. Результаты представлены в виде медианы и квартилей: Me [ Q₁ ; Q ₃]. Для сравнения выборок использовался U -критерий Манна — Уитни. Для всех видов анализа результаты считали статистически значимыми при р <0,05.

Результаты. Суммарный средний балл опросника SNOT-22 среди для пациентов с легкой степенью выраженности симптомов ХПРС (пациенты 1-й группы) составил 18,0 [18; 18] балла, у пациентов с умеренной и тяжелой степенями выраженности симптомов ХПРС (2-я группа) — 35,0 [24,0; 46,5] балла ( U =0,000; р <0,001).

Изучение ответов пациентов на вопрос опросника SNOT-22 относительно наличия нарушения обоняния показало большую вариабельность оценок у пациентов 2-й группы (с умеренной и тяжелой степенями выраженности симптомов ХПРС) — балл варьировал от 0 до 5, в то время как у пациентов с легкой степенью выраженности симптомов ХПРС (1-я группа) распределение оценок составляло от 0 до 3 баллов ( U =12; р =0,001). При этом у пациентов 1-й группы отсутствие жалоб на снижение обоняния (0 баллов) выявлено в 75% случаев ( n =9), оценка нарушений 2 и 3 балла была у 8,3 и 16,7% обследованных соответственно (рис. 2). У пациентов 2-й группы отсутствие жалоб на снижение обоняния (0 баллов) отмечено только в 13,2% ( n =5) случаев, снижение

2,6

■ 0 баллов ■ 1 балл  ■ 2 балла     ■ 0 баллов ■ 1 балл  ■ 2 балла

■ 3 балла ■4 балла   5 баллов    ■3 балла ■4 балла 5 баллов

1-я группа                    2-я группа

Рис. 2. Распределение ответов пациентов на вопрос относительно наличия нарушения обоняния по опроснику Sino-Nasal Outcome Test в группах, доля пациентов, %

■ Фактор 1 "Социальный фактор'

■ Фактор 3 "Тревожность"

Фактор 2 "Пищевой фактор"

Фактор 4 "Неприятного воздействия

Рис. 3. Результаты оценки факторов по Questionnaire of Olfactory Disorders — Negative Statements у пациентов в группах с учетом выраженности симптомов хронического полипозного риносинусита, Ме , балл

обоняния на 1 и 3 балла обозначено у 28,9% ( n =11) и 23,7% ( n =9) пациентов соответственно. Самую высокую выраженность снижения обоняния, оцененную как 4 балла и 5 баллов, отметили 21 % ( n =8) пациентов с умеренной и тяжелой степенями выраженности симптомов ХПРС.

По данным теста SST-12 у пациентов с ХПРС нарушения обоняния отсутствовали (нормосмия) в 8,3% случаев при легкой степени выраженности симптомов ХПРС и в 5,3% — при умеренной и тяжелой степенях выраженности симптомов. Нарушение обоняния, соответствующее гипосмии, выявлено в 33,4% случаев у пациентов с легкой степенью выраженности симптомов ХПРС (подгруппа 1Б) и в 71,1% — у пациентов с умеренной и тяжелой степенями выраженности симптомов ХПРС (подгруппа 2Б). Пациенты с нарушением обонятельной функции, соответствующей аносмии, чаще встречались в 1-й группе (58,3%), среди пациентов 2-й группы аносмия выявлена в 23,6%.

Оценка степени влияния снижения обоняния на качество жизни пациентов с ХПРС проанализирована по данным опросника QOD-NS. Результаты у пациентов с легкой выраженностью симптомов (1-я группа) составили 19,0 [5,0; 19,0] балла, у пациентов с умеренной и тяжелой степенями выраженности симптомов (2-я группа) — 7,5 [6,0; 13,0] балла, однако различия оказались статистически не значимы ( U =73; р =0,053).

В то же время факторный анализ опросника (рис. 3) показал, что у пациентов как с легкой, так и умеренной и тяжелой выраженностью симптомов ХПРС в большей степени страдает «Социальный фактор» (в 1-й группе 8,0 (1,0; 8,0] балла и во 2-й группе — 3,0 [1,8; 4,0] балла ( U =111,0; р =0,223) и «Тревожность» (в 1-й группе 4,0 [0; 4,0] балла и во 2-й группе — 1,0 [0; 3,0] балла ( U =104,5; р =0,138). Оценки по факторам «Пищевой фактор» ( U =119,5; р =0,334) и «Неприятного воздействия» ( U =141,5; р =0,820) между группами различались минимально. Следует отметить, что различия по всем сравниваемым факторам не были статистически значимыми.

Объем ОЩ у пациентов с легкой выраженностью симптомов ХПРС (1-я группа) составил 21,0 [20,0; 24,0] мм³, у пациентов с умеренной и тяжелой степенями выраженности симптомов ХПРС он был практически в 3 раза меньше 7,5 [6,0; 13,0] мм³ (U=58,5; р=0,053). Такие характеристики, как высота, длина и ширина, в группах также мало различались, а выявленные в размерах различия справа и слева не имели статистической значимости. В ходе исследования получены новые данные относительно показателя плотности (HU ед) ОЩ у пациентов с ХПРС с различной степенью выраженности симптомов: в 1-й группе он соответствовал –100 [–192,5; –9] HU ед, во 2-й группе он был равен 149,5 [–302,3; 68,3] HU ед (U=79,0; р=0,958).

Обсуждение. Результаты обонятельной функции у пациентов с ХПРС, по данным авторов, разнятся, несмотря на большое количество публикаций. Например, в работе 2022 г. G. C. Passali и соавт. обонятельная дисфункция у пациентов c ХПРС по данным скринингового идентификационного теста SST-12 варьировала от 56 до 74% [16]. В исследовании L. C. Zhang и соавт. среди 88 обследуемых 63,6% имели обонятельную дисфункцию [17]. В нашем исследовании получены новые данные относительно состояния обонятельной функции у пациентов с ХПРС и различной степенью выраженности симптомов. При использовании скринингового идентификационного теста SST-12 доля лиц с нарушением обоняния различной степени достигала 91,7% в 1-й группе, у пациентов 2-й группы была выше — до 94,7%. По результатам самооценки обоняния по опроснику SNOT-22 результаты недостаточно точно отражали реальное число лиц с обонятельной дисфункцией: нарушение обоняния отметили 25% пациентов с легкой выраженностью симптомов ХПРС и 76,8% пациентов с умеренной и тяжелой степенями выраженности симптомов. Полученные данные обосновывают обязательную оценку обоняния с помощью идентификационных тестов, особенно у пациентов с легкой выраженностью симптомов ХПРС.

В исследовании F. Yuan и соавт. данные по опроснику QOD-NS имели высокую прогностическую ценность у пациентов с ХПРС и обонятельной дисфункцией [18]. Полученные нами данные по степени влияния снижения обоняния на качество жизни по данным опросника QOD-NS согласуются с проведенными раннее исследованиями. При этом у пациентов с легкой выраженностью симптомов средний балл составил 19,0 [5,0; 19,0], в то время как у пациентов с умеренной и тяжелой выраженностью симптомов он был 7,5 [6,0; 13,0] балла (U=73; р=0,053). Нарушения у пациентов с ХПРС при разной степени выраженности симптомов в большей степени касаются факторов «Социальный фактор» и «Тревожность».

Оценка параметров ОЩ в группах исследования показала, что у пациентов с легкой выраженностью симптомов ХПРС объем ОЩ составил 21,0 [20,0; 24,0] мм³, в то время как у пациентов с умеренной и тяжелой выраженностью симптомов ХПРС он был практически в 3 раза меньше — 7,5 [6,0; 13,0] мм³ ( U =58,5; р =0,359), что согласуется с проведенными ранее исследованиями [19, 20]. В ходе исследования были получены новые данные относительно показателя плотности (HU ед) ОЩ у пациентов с ХПРС с различной степенью выраженности симптомов: в 1-й группе он соответствовал –100 [–192,5; –9] HU ед, во 2-й группе он был –149,5 [–302,3; 68,3] HU ед [ U =79,0; р =0,958], что позволило сделать вывод об отсутствии влияния выраженности симптомов ХПРС на изменения в области ОЩ.

Выполненное нами исследование имеет несколько ограничений: небольшой размер ( n =50) выборки, возможное влияние психологического состояния пациента и ряда эмоциональных факторов на результаты анкетирования.

Заключение. Обонятельная функция была нарушена одинаково часто независимо от степени выраженности симптомов ХПРС. Объем ОЩ у пациентов с умеренной и тяжелой степенями выраженности симптомов ХПРС был в 3 раза меньше, чем при ХПРС с легкой степенью выраженности симптомов. Показатель плотности ОЩ при различной степени выраженности симптомов ХПРС был сопоставим.

Вклад авторов. Все авторы внесли эквивалентный вклад в написание статьи.