Оценка отдаленных результатов хирургического лечения аортальных пороков у пациентов старшего возраста

Введение. В настоящее время во всем мире стеноз аортального клапана является важной медико-социальной проблемой [1-7]. Среди всех заболеваний сердечно-сосудистой системы данная патология занимает третье место после артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца [8–11]. С каждым годом количество больных старше 60 лет с критическим аортальным стенозом, нуждающихся в оперативном лечении, неуклонно растет [9, 12-14] и достигает 15-20 % [15-17]. Проблема выбора эффективного и безопасного лечения для данной категории пациентов стоит наиболее остро [18–19], поскольку без хирургического вмешательства прогноз заболевания крайне неблагоприятный [20-25].

Цель исследования. Провести сравнительный анализ частоты развития осложнений в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов со стенозом аортального клапана, перенесших транскатетерное протезирование аортального клапана или протезирование аортального клапана бесшовным биологическим протезом в условиях искусственного кровообращения.

Материалы и методы. Для достижения поставленной цели проведено комплексное обследование, лечение и динамическое наблюдение 251 пациента со стенозом аортального клапана. Больные были госпитализированы и прооперированы в Центре сердца и сосудов им. М.С. Савичевского ГБУЗ Свердловской области «Свердловская областная клиническая больница № 1» г. Екатеринбурга с 2012 по 2018 г. в плановом порядке.

Основной диагноз выставлялся в соответствии с Российскими и Американскими рекомендациями на основании анамнеза, данных физикального обследования и лабораторных анализов, результатов инструментальных методов диагностики.

Средний возраст пациентов на момент обращения составлял 67,62±9,94 года. На момент начала исследования минимальный возраст пациентов составлял 60 лет, а на момент окончания исследования максимальный возраст достигал 79 лет. Всего в исследовании приняло участие 170 (67,7 %) женщин и 81 (32,3 %) мужчина.

Диапазон сроков наблюдения за пациентами составлял в среднем 5,13±2,28 года. С периодичностью 1 раз в 6 мес. после операции проводился сбор жалоб, физикальное исследование, лабораторные и инструментальные обследования.

Проведенное исследование носило характер открытого, когортного, рандомизированного контролируемого, проспективного, продленного.

Критерии включения в исследование: гемодинамически значимый стеноз аортального клапана; возраст старше 60 лет; добровольное информированное согласие на участие в исследовании и операцию протезирования аортального клапана в условиях искусственного кровообращения или транскатетерного протезирования аортального клапана.

Критерии исключения из исследования: возраст менее 60 лет; индекс массы тела более 40 кг/м2; некомпенсированная сопутствующая терапевтическая и/или хирургическая патология со стороны почек, печени, желудочно-кишечного тракта, легких и сис- темы гемостаза; наличие злокачественных новообразований с метастазированием. Для пациентов, нуждающихся в транскатетерном протезировании аортального клапана, к критериям исключения относились: наличие сопутствующей ишемической болезни сердца; активный клапанный инфекционный эндокардит; кальциноз аортального клапана менее 2 степени; расширение синусного отдела аорты более 45 мм; стеноз выходного отдела левого желудочка со средним градиентом более 40 мм рт. ст.; низкое расположение устьев коронарных артерий по отношению к кольцу аортального клапана (менее 1 см); гипоплазия, выраженный кальциноз или извитость подвздошных и бедренных артерий; гемодинамически значимое поражение других клапанов сердца. Для пациентов, направленных на протезирование аортального клапана в условиях искусственного кровообращения, дополнительным критерием исключения являлся декомпенсированный аортальный стеноз с выраженной митрализацией.

С учетом метода оперативного вмешательства, возраста и наличия/отсутствия противопоказаний для проведения протезирования аортального клапана хирургическим способом все обследуемые пациенты были разделены на две группы. В данном исследовании применена простая рандомизация с использованием таблицы случайных цифр, что позволило обеспечить распределение больных по группам.

В группу I вошло 128 пациентов, которым было выполнено транскатетерное протезирование аортального клапана. В свою очередь данная группа была разделена на 2 подгруппы. В подгруппу А вошли 56 пациентов, которым вследствие тяжести основного заболевания, сопутствующей патологии и выраженности сердечно-сосудистой недостаточности было противопоказано протезирование аортального клапана стандартным открытым способом в условиях искусственного кровообращения (EuroSCORE II более 20 % и STS SCORE более 10 %). В подгруппу В вошли 72 пациента с риском исхода оперативного вмешательства на сердце EuroSCORE II менее 20 % и STS SCORE менее 10 %. Всем пациентам было противопоказано протезирова- ние аортального клапана открытым способом в условиях искусственного кровообращения.

Пациенты группы II (n=123) были сопоставимы с группой I по возрасту (старше 60 лет) и тяжести основного заболевания (EuroSCORE II менее 20 % и STS SCORE менее 10 %). Всем пациентам было проведено протезирование аортального клапана бесшовным биологическим протезом в условиях искусственного кровообращения из минидоступа. Тактика ведения оперативного вмешательства, послеоперационного сопровождения у всех пациентов, включенных в исследование, соответствовала общепринятым стандартам, принятым в Российской Федерации.

Основными причинами стеноза аортального клапана у обследуемых пациентов были (в порядке уменьшения частоты встречаемости): дегенеративные процессы створок аортального клапана, врожденный порок в виде двустворчатого аортального клапана, ревматическое поражение клапана. Необходимо также отметить, что между группами отсутствовали достоверные отличия по частоте встречаемости той или иной патологии в качестве этиологического фактора развития аортального стеноза. Более того, все пациенты были сопоставимы и по форме поражения аортального клапана.

Результаты и обсуждение. Пациентов обследовали через 1, 6, 12, 24, 36, 48 и 60 мес. после проведенного хирургического лечения, при этом проводили опрос с выявлением жалоб, физикальное обследование, ультразвуковое исследование сердца, стандартное лабораторное обследование, консультации смежных специалистов при необходимости. В обязательном порядке обращали внимание на наличие признаков влияния антикоагулянтов или антиагрегантов: появление немотивированных гематом, повышенная кровоточивость, появление диспепсических расстройств, кровоизлияний, гематурии.

В позднем послеоперационном периоде продолжала наблюдаться положительная динамика клинического состояния пациентов. Так, на момент выписки из стационара одышка беспокоила чуть менее половины прооперированных пациентов, к 1-му мес. их доля снизилась в подгруппе А на 46,2 % (р=0,091), в подгруппе В на 50 % (р=0,049), в группе II на 49,2 % (р=0,001), к 6-му мес. – еще на 28,6 (р=0,51), 12,7 (р=0,78) и 16,8 % (р=0,44) соответственно (рис. 1). Таким образом, через полгода после оперативного лечения одышка осталась менее чем у пятой части пациентов, наибольшая доля которых приходилась на группу II, наименьшая – на подгруппу В (разница – 13,4 %, р=0,82). В дальнейшем доля пациентов с одышкой изменялась незначительно, а эпизоды пароксизмальной ночной одышки регистрировались только у 2 пациентов (1,6 %) группы II.

Периодически возникающее головокружение беспокоило пациентов в единичных случаях за весь период наблюдения и чаще всего было связано не с кардиологическими, а с вертеброгенными причинами в шейном отделе позвоночника.

Поздние послеоперационные осложнения включали в себя осложнения со стороны систем органов, а также связанные с нарушением работы протеза. У пациентов подгруппы А осложнения были зафиксированы в 6 случаях (10,7 %), в подгруппе В – в 4 (5,6 %), в группе II – в 38 (30,9 %) случаях. Таким образом, наименьшая частота наблюдалась в подгруппе В: на 47,7 % ниже по сравнению с подгруппой А (р=0,39) и на 81,9 % – по сравнению с группой II (р=0,0006), а наибольшая частота – в группе II: в 2 раза выше по сравнению с подгруппой А (р=0,054) и в 5,5 раза – по сравнению с подгруппой В (р=0,0006). В целом показатель эффективности хирургического лечения в отношении развития поздних послеоперационных осложнений в подгруппе А составил 77,8 %, в подгруппе В – 89,7 %, в группе II – 38,2 %.

Одним из осложнений, проявившимся в среднем через 4,56±0,60 года, стала дисфункции протезов (биодеградация створок биологического протеза: деформация створок, повышение градиента, появление регургитации до 2 ст., выявление фиброза и мелких каль-цинатов на створках протеза), не требующая репротезирования. Подобное зафиксировано в 2 случаях с протезом CoreValve Medtronic (USA) в подгруппе А (33,3 % от всех осложнений в этой группе) и в 8 случаях (n=2 –

Enable 3F и n=6 – PercevalS) – в группе II (21,1 % от всех осложнений в данной груп- пе). Остальные нарушения были связаны с сердечно-сосудистой патологией (рис. 2).

Рис. 1. Доля пациентов с одышкой в динамике наблюдения после оперативного лечения аортального стеноза (* – наличие статистически значимых различий по сравнению с предыдущим сроком наблюдения, р<0,05, критерий χ² или точный критерий Фишера)

• ■    со стороны протеза

• ■    со стороны сердечнососудистой системы

• ■    прочие заболевания

Рис. 2. Частота осложнений в отдаленном послеоперационном периоде (^ – наличие статистически значимых различий по сравнению с группой II, р<0,05, критерий χ² или точный критерий Фишера)

Среди осложнений, связанных с нарушениями систем органов, в подгруппе А отмечалось по 2 случая острой церебральной недостаточности (один пациент – геморрагиче- ский и один – ишемический инсульт) и острого протезного инфекционного эндокардита; в подгруппе В – по 2 случая возникновения персистирующей формы фибрилляции предсердий и острого инфаркта миокарда; в группе II также лидировали впервые возникшие фибрилляции предсердий и острый ин- фаркт миокарда (n=6; 4,9 %), однако их частота в 2,6 (р=0,0001) и 1,7 раза (р=0,0014) превышала таковую в подгруппе В (табл. 1).

Таблица 1

Осложнение	Группа I				Группа II
	Подгруппа А		Подгруппа В
	абс.	%	абс	%	абс.	%
Острый инфаркт миокарда	0	0	2	2,8	6	4,9
Расширение восходящей аорты	0	0	0	0	3	2,4
Расслоение аорты	0	0	0	0	1	0,81
Фибрилляция предсердий	0	0	2	2,8	9	7,3
Острая церебральная недостаточность	2	3,6	0	0	4	3,3
Острый инфекционный протезный эндокардит	2	3,6	0	0	4	3,3

Частота развития поздних послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у пациентов, перенесших хирургическое лечение стеноза аортального клапана

Кроме того, в группе II в 3 случаях (2,4 %) отмечалась нестабильность грудины (у всех пациентов в отдаленном послеоперационном периоде выявлена стабилизация грудины). Расширение восходящей аорты отмечено в 3 (2,4 %) случаях в группе II (пациентам ежегодно выполняется МСКТ грудной аорты и оценивается динамика). У одного из пациентов выявлено расслоение нисходящей аорты. Пациент направлен на процедуру графт-стентирования брюшного отдела аорты.

Первые 4–6 мес. после операции все пациенты получали дезагреганты (клопедогрель и аспирин) или антикоагулянты (варфарин и аспирин) в терапевтических дозах под контролем анализов крови с последующей отменой препаратов. Однофакторный анализ пропорционального риска (Кокса) позволил выявить факторы риска развития осложнений в позднем послеоперационном периоде. Установлено, что возраст и пол пациентов не оказывали значимого влияния на развитие осложнений. Повышали риск поздних послеоперационных осложнений тип доступа (отношение рисков 5,637; 95 % ДИ (1,474–10,745);

р=0,004), наличие такой сопутствующей патологии, как сахарный диабет (отношение рисков 3,938; 95 % ДИ (1,114–8,451); р=0,041) и заболевания сердечно-сосудистой системы (отношение рисков 4,363; 95 % ДИ (1,098–9,132); р=0,032). Необходимо также учитывать, что при сочетании различных факторов результаты могут изменяться, так как более значимый фактор способен вытеснять менее значимый.

Заключение. Таким образом, в течение всего периода исследования после оперативного вмешательства у большинства пациентов отмечалось улучшение общего самочувствия за счет нивелирования таких клинических симптомов, как боль в области сердца и одышка, а также за счет нормализации сердечного ритма. Наиболее выраженная положительная динамика отмечалась в подгруппе В. Частота осложнений в отдаленном послеоперационном периоде составила 10,7 % в подгруппе А, 5,6 % в подгруппе В и 30,9 % в группе II и включала в основном осложнения со стороны органов сердечно-сосудистой системы.