Оценка отдаленных результатов эндопротезирования проксимального межфалангового сустава кисти

С помощью мелкой моторики рук человек познает мир и взаимодействует с ним. Кисть — главный инструмент в любой работе, и снижение ее функциональности зачастую приводит к уменьшению трудоспособности и ограничению возможностей человека. На современном этапе развития технологий функция кисти должна быть восстановлена максимально, так как для управления сложными механизмами требуются точные, строго дозированные движения [1]. Кисть – сложная структура с множеством взаимосвязанных суставов, позволяющих выполнять универсальные и очень ловкие движения. Функция кисти является важным аспектом повседневной работы. Ряд действий, таких как письмо, манипулирование предметами, захват, открывание и закрывание банок и поворот ключа, требует оптимальной стабильности и подвижности в различных суставах верхней конечности [2].

Амплитуда сгибания в проксимальном межфаланговом суставе в норме составляет от 0 до 130°. По данным исследований, при отсутствии особых, связанных с профессией, требований к амплитуде движений в данном суставе в повседневной жизни ее диапазон составляет от 16 до 93° — это лежащая в основе стратификации результатов лечения артроза функциональная амплитуда [3].

Целью лечения деформирующего остеоартроза и травматических повреждений суставов фаланг кисти является максимально возможное восстановление активных движений в пределах функциональной амплитуды. Отсутствие единого консенсуса в отношении оптимального подхода и вариантов хирургического лечения патологии проксимального межфалангового сустава кисти является проблемой для хирургов [4–6].

Для большинства пациентов наиболее важно сохранить или увеличить подвижность в суставе и силу захвата кисти, что является несомненным преимуществом эндопротезирования перед артродезом [7]. Решение о протезировании или артродезе должно приниматься совместно с пациентом с учетом желаемых целей пациента и в свете повышенного риска возможных осложнений, связанных с эндопротезированием [8–11].

С развитием технологии эндопротезирования разработаны различные типы имплантов, отличающиеся по форме, биомеханике и составу материала [12–15].

Цель работы — оценить отдаленные результаты эндопротезирования проксимального межфалангового сустава кисти различными типами имплантов и выявить их преимущества.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Ретроспективное сплошное исследование выполнено в условиях Федерального центра травматологии, ортопедии и эндопротезирования г. Чебоксары (далее — Центр). Исследование проведено в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации (World Medical Association Declaration of Helsinki — Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013), «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (Приказ Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266) и одобрено локальным этическим комитетом Центра (протокол от 20.06.2023 № 7)

С 2009 по 2022 гг. в Центре проведено 80 операций эндопротезирования проксимального межфалангового сустава кисти (табл. 1).

Таблица 1

Объемы эндопротезирования проксимального межфалангового сустава кисти с учетом типа импланта, 2009-2022 гг.

Годы	Модификация импланта			Всего
	SBI D.G.T. PIP joint implant	RM Finger (Mathys)	Moje ACAMO PIP
2009	2			2
2010	6			6
2011	12			12
2012	8			8
2013	7			7
2014	14	3		17
2015	1	2		3
2016		2		2
2017		3	5	8
2018			2	2
2019			4	4
2020			3	3
2021			4	4
2022			2	2
Итого	50	10	20	80

Применение разных модификаций эндопротезов в различные периоды работы было связано с изменением их ассортимента на медицинском рынке.

Всего прооперировано 66 пациентов, доля женщин составила 47 % ( n = 31), мужчин — 53 % ( n = 35). Средний возраст пациентов составил 47,1 года (ДИ = 95 %; СО = 12,7; 25–83).

Критерии отбора: идиопатические и посттравматические артрозы; посттравматические дефекты суставов пальцев кисти; дегенеративные и постинфекционные артрозы; костный анкилоз; начальные стадии ревматоидного артрита и псориаза.

Все эндопротезы имплантированы через тыльный срединный чрессухожильный операционный доступ. Движения сгибания и разгибания с активной и пассивной амплитудой выполняли через 2–3 нед. после операции.

Больше половины случаев эндопротезирования проксимального межфалангового сустава выполнено на правой кисти и на III пальце кисти (табл. 2).

Для эндопротезирования использовали следующие типы имплантов:

Таблица 2

Локализация имплантированных эндопротезов суставов кисти

Кисть	Палец
	I	II	III	IV	V
Правая	—	12	25	10	—
Левая	—	6	9	16	2
Итого	—	18	34	26	2

• —    связанные эндопротезы, боковая стабильность которых обеспечивается за счет конструкции импланта — SBI D.G.T. PIP joint implant (рис. 1) и RM Finger (Mathys) (рис. 2); установлено 50 и 10 эндопротезов соответственно;

• —    эндопротез Moje ACAMO PIP — несвязанный эндопротез, изготовленный из циркониевой керамики (рис. 3); всего установлено 20 имплантов.

  

  Рис. 1. Связанный эндопротез SBI D.G.T. PIP joint implant

  
  
  

  Рис. 2. Связанный эндопротез RM Finger (Mathys)

  
  
  

  Рис. 3. Несвязанный эндопротез Moje ACAMO PIP

  
  

Оценку ранних (до 6 мес. после операции) и отдаленных результатов (на этапе катамнеза, через 1 год и более после операции) проводили как по объективным критериям (измерение объема движений угломером до и после операции, оценка болевого синдрома по шкале ВАШ и рентгенологическое исследование), так и по субъективным критериям результатов анкетирования пациентов с помощью тест-опросника DASH, оценивающего степень инвалидизации руки, плеча и кисти от 0 — отсутствие неспособностей (хорошая функциональность) до 100 баллов — чрезмерная неспособность.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета анализа программы Microsoft Excel 2007. Соответствие значений выборки нормальному распределению в MS Excel подтверждали графическим методом, что позволило отражать результаты в виде средней арифметической ( М ) и стандартной ошибки ( m ), а при отсутствии нормальности — минимум, максимум, медиану, моду. Для оценки статистической значимости различий частот в группах использовали точный тест Фишера, его рассчитывали с помощью программы Graf Pad. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Проведен ретроспективный анализ отдаленных результатов 78 случаев эндопротезирования проксимального межфалангового сустава связанными и несвязанными эндопротезами у 64 пациентов. Два пациента (два случая эндопротезирования) из группы SBI D.G.T. PIP joint implant были недоступны на этапе катамнеза в связи с изменением контактных данных.

Сроки наблюдения при использовании модели SBI D.G.T. PIP joint implant составили 8–14 лет, RM Finger (Mathys) — 6–9 лет, Moje ACAMO PIP — от 6 мес. до 6 лет.

Оценка объема движений в протезированном суставе на различных сроках наблюдения показала статистически значимое увеличение показателя по всем трем видам эндопротезов (0,00001 ≤ p ≤ 0,04475) (табл. 3).

Таблица 3

Оценка объема движений в суставе на этапах лечения,

Вид эндопротеза	Объем движений в градусах на этапах лечения
		до операции	через 6 мес. после операции	на этапе катамнеза
SBI D.G.T. PIP joint implant	M ± m	9,6 ± 14,0	16,3 ± 18,7	17,2 ± 19,9
	р	—	0,04475*	0,02944*
RM Finger (Mathys)	M ± m	16,5 ± 14,2	44,0 ± 30,3	46,5 ± 31,5
	р	—	0,02214*	0,01651*
Moje ACAMO PIP	M ± m	7,8 ± 9,2	42,8 ± 26,6	48,0 ± 30,0
	р	—	0,00001*	0,00001*

* в сравнении с дооперационным показателем

Следует отметить, что данные увеличения диапазона движений по сравнению с предоперационными показателями не столь оптимистичны. Диапазон движений после операции либо оставался на прежнем уровне, либо увеличивался, однако максимально возможной амплитуды движений на этапе ка-тамнеза достигнуть не удавалось. В нашем исследовании несвязанный керамический эндопротез Moje ACAMO PIP восстанавливал наилучший объем движений в суставе (в среднем до 48°).

Все пациенты после операции отмечали снижение болевого синдрома (табл. 4).

Таблица 4

Оценка болевого синдрома по шкале ВАШ, баллы

Вид эндопротеза	Выраженность болевого синдрома в баллах по шкале ВАШ
		до операции	на этапе катамнеза
SBI D.G.T. PIP joint implant	M ± m	6,0 ± 1,9	0,4 ± 0,6
	р	–	0,00000*
RM Finger (Mathys)	M ± m	6,5 ± 2,2	0,4 ± 0,5
	р	–	0,00001*
Moje ACAMO PIP	M ± m	4,9 ± 1,9	0,6 ± 0,8
	р	–	0,00000*

* в сравнении с дооперационным показателем

Рентгенологическая оценка результатов эндопротезирования показала следующее. Несмотря на то, что керамический эндопротез Moje ACAMO PIP является несвязанной конструкцией, признаков боковой нестабильности не выявлено (рис. 4).

По результатам рентгенологического исследования выявлено 10 случаев асептической нестабильности эндопротеза (все — в группе SBI D.G.T. PIP joint implant), в том числе до 3 лет — 5 случаев нестабильности эндопротеза, среди них 2 случая вследствие травмы (перипротезный перелом) (рис. 5).

За время наблюдения во всех трех группах инфекционных осложнений не отмечено.

На отдаленных сроках наблюдения после операции 64 пациента ответили на вопросы анкеты по опроснику DASH (табл. 5). Два пациента из группы SBI D.G.T. PIP joint implant были недоступны в связи с изменением контактных данных. Наилучшие результаты — в среднем 14,2 балла — представлены у пациентов, которым имплантированы несвязанные керамические эндопротезы Moje ACAMO PIP. Максимальный достигнутый объем движений (в среднем 48°) на этапе катамнеза также наблюдали у пациентов, которым установлены несвязанные эндопротезы.

Рис. 4. Пациент В., 32 г., диагноз: костный анкилоз проксимального межфалангового сустава на фоне перенесенного артрита. Установлен эндопротез Moje ACAMO PIP: а — рентгенограммы до операции; б — рентгенограмма через 3 г. после операции; в — внешний вид суставов кисти через 3 г. после операции

Рис. 5. Распределение случаев асептической нестабильности эндопротезов SBI D.G.T. PIP joint implant на различных сроках наблюдения

Таблица 5

Оценка результатов эндопротезирования по шкале DASH (The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand)

Вид эндопротеза	Результаты эндопротезирования по шкале DASH, баллы
		до операции	на этапе катамнеза
SBI D.G.T. PIP joint implant	M ± m	29,7 ± 1,3	19,5 ± 3,7
	р	—	0,00000*
RM Finger (Mathys)	M ± m	29,6 ± 1,7	17,4 ± 6,2
	р	—	0,00015*
Moje ACAMO PIP	M ± m	30,3 ± 1,3	14,2 ± 5,0
	р	—	0,00000*

* в сравнении с дооперационным показателем

В целом при использовании всех типов имплантов эффективность операции статистически достоверно подтверждена ( р < 0,05). Однако по всем трем параметрам в группе с применением имплантов Moje ACAMO PIP достоверность изменений каждого из них (значение p ) более выражена, чем при использовании других моделей имплантов, что подтверждено большим объемом движений и субъективными критериями по опроснику DASH.

ОБСУЖДЕНИЕ

Для достижения полного функционального диапазона движений необходимо восстановить правильную биомеханику сустава. Имплантат должен восстановить центр вращения сустава при сохранении анатомических расстояний между мышцами и сухожилиями пальца [16-18]. Понимание анатомии, биомеханики, физиологии кисти и её составных частей — ключ к успеху в комплексном восстановлении её функции и улучшении качества жизни в целом [3, 19, 20].

Эндопротезирование проксимального межфалангового сустава остается нерешенной биомеханической проблемой, несмотря на достижения в области материалов и новых конструкций имплантатов [21, 22]. Целями этой операции являются уменьшение болевого синдрома, увеличение объема движений, восстановление биологической оси пальцев кисти и улучшение их функции [23, 24].

Для эндопротезирования проксимального межфалангового сустава кисти используют различные хирургические доступы в зависимости от потребностей и опыта хирурга [25, 26]. В нашей практике мы используем исключительно тыльный доступ. Однако данных о статистических различиях в послеоперационном диапазоне движений, частоте осложнений или количестве ревизионных операций при ладонных и тыльных доступах для артропластики проксимального межфалангового сустава мы в литературе не обнаружили [27, 28]. Все операции мы выполняли под жгутом и под проводниковой анестезией, однако в последнее время публикуется множество работ о преимуществе местной анестезии при данных операциях, в том числе без использования турникета, что, безусловно, активно изучается нами и, возможно, будет применено в дальнейшем [29–32].

Мы не нашли научных работ, описывающих результаты клинического применения импланта SBI D.G.T. PIP joint implant. Поиск проводили на электронных платформах GoogleScholar, PubMed, eLIBRARY, PubMedCentral на русском и английском языках по ключевым словам «эндопротезирование проксимального межфалангового сустава», «артродез проксимального межфалангового сустава», «остеоартрит проксимального межфалангового сустава», о SBI D.G.T. PIP joint implant информации найти не удалось. В нашем исследовании пациенты отмечали улучшение состояния: от 29,7 ± 1,3 балла по шкале DASH до операции до 19,5 ± 3,7 балла — после операции. Однако по результатам рентгенологического исследования выявлено 10 случаев асептической нестабильности эндопротеза из 50 установленных, т.е. доля неблагоприятных исходов составила 20 %.

J.P. Rijnja et al. в ретроспективном исследовании результатов эндопротезирования RM Finger (Mathys) сделали вывод, что эндопротезирование проксимального межфалангового сустава восстанавливает стабильность сустава с улучшением диапазона движений и снижения болевого синдрома, хотя имеет высокий уровень осложнений [33]. Наше исследование не выявило ни одного случая осложнений при использовании данной модели эндопротеза.

В другом исследовании A. Middleton et al. не рекомендуют использовать при эндопротезировании проксимального межфалангового сустава имплантат RM Finger (Mathys), особенно при ревматоидном артрите [34].

М.И. Мурадов с соавт. показали, что отдаленные результаты эндопротезирования мелких суставов кисти эндопротезами фирмы MOJE kermik-implantate удовлетворяли 82 % пациентов, благодаря увеличению амплитуды движений в протезированном суставе с 16º (до операции) до 59º (через 6 мес. после операции) и 73º (через 1 г. после операции) [35]. В нашем исследовании наилучшие результаты также получены при использовании керамических имплантов. Объем движений в суставе при осмотре на этапе катамнеза восстановился до 48,0 ± 30,0 º.

К преимуществам исследования можно отнести его сравнительный характер с оценкой последствий эндопротезирования в зависимости от типа использованного импланта. Ограничением данного исследования можно считать малую численность наблюдений, что требует дальнейшего изучения проблемы с возможностью применения полученных результатов в клинической практике.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Оценка отдаленных результатов эндопротезирования проксимального межфалангового сустава кисти различными типами имплантов показала увеличение мобильности верхней конечности, уменьшение болевого синдрома и улучшение внешнего вида сегмента на фоне субъективного улучшения его функ- ционального состояния. Несвязанные импланты анатомически повторяют суставные поверхности суставов пальцев, обеспечивают выполнение нагрузки за счет собственного связочного аппарата пальца. Несвязанные керамические эндопротезы, обладая оптимальной биосовместимостью с костью, позволяют сохранить или увеличить амплитуду движений в межфаланговом суставе. При их применении нами не выявлено ни одного случая нестабильности сустава. При использовании всех типов имплантов эффективность операции статистически достоверно подтверждена (р < 0,05), однако по всем параметрам при применении несвязанных имплантов Moje ACAMO PIP достоверность изменений (p) более выражена, чем при использовании связанных типов эндопротезов.