Оценка подвижности тазового дна у женщин с недержанием мочи и пролапсом гениталий с использованием трехмерного моделирования

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, кафедра уро-

логии

азовое дно у женщин представляет собой мышечно-фасциальный пласт, удерживающий органы малого таза в их нормальном положении, который участвует в обеспечении функции удержания мочи и кала, а также оптимальной ве- личины внутрибрюшного давления путем амортизации действующих сил. Следовательно, тазовое дно является активной функциональной единицей, обладающей определенной степенью подвижности.

Однако патологическая подвиж- ность тазового дна нередко сопровождается так называемыми тазовыми расстройствами. Последние объединяют ряд нарушений функции мочевого пузыря и соседних органов, которые проявляются различными состояниями, требующими внимания и подчас активных действий, включая оперативные пособия. Тазовые расстройства у женщин объединяют пролапс тазовых органов, различные формы недержания мочи и кала, хронический цистит и уретрит, тазовую боль, а также сексуальные дисфункции. Целесообразность их объединения важна еще и потому, что зачастую пациентка предъявляет жалобы сразу на два или даже три симптома, и рассматривать их раздельно невозможно. В связи с многообразием клинической картины, при появлении тех или иных симптомов со стороны мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта и сексуальной сферы данные больные становятся пациентками различных специалистов: как гинекологов, так и урологов, проктологов, сексологов.

Патологическая подвижность тазового дна сопровождается одним из распространенных заболеваний среди женщин в пред- и постменопаузальном периодах, негативно влияющим на качество жизни – пролапсом тазовых органов. В связи с увеличением ожидаемой продолжительности жизни населения развитых стран данное патологическое состояние не теряет своей актуальности.

Для оценки положения тазового дна при максимальном натужи-вании было введено множество классификаций, наибольшее распространение из которых получила Стандартизированная классификация пролапса гениталий (Pelvic-OrganProlapseQuantification – POP-Q). Эта классификация была рекомендована к использованию для повседневной практики врача-урогинеколога Международным Обществом по Удержанию мочи (InternationalContinence-Society-ICS) и позволяет произвести количественную оценку опущения стенок влагалища с помощью измерения 9 параметров в сагиттальной плоскости, представленных на рисунке 1 [1]. Измерение производится

специальным инструментом с сантиметровой шкалой по средне-сагиттальной линии в положении, лежа на спине или под углом при максимальной выраженности пролапса тазовых органов (проба Вальсальва) (рис.2).

Рис.2. В зависимости от расположения различных точек стенок влагалища по отношению к гименаль-ному кольцу формируются значения при классификации POP-Q

Уровень девственной плевы – ги-менальное кольцо – является той плоскостью, которую можно точно визуально определить и относительно которой будут описываться точки и параметры системы. Анатомическая позиция 6-и определяемых точек (Аа, Ва, Ар, Вр, С, D) измеряется в положительных или отрицательных значениях относительно их расположения уровня гименального кольца. Остальные три параметра (tvl – total-vaginallengh, gh – genitalhiatus, pb–per-inealbody) измеряются в абсолютных величинах.

На передней стенке влагалища отмечается расположение точки Аа, которая определяется по средней линии на 3 см проксимальнее наружного отверстия уретры, соответствуя расположению уретровезикального сегмента. В норме соответствует положению минус 3 см относительно уровня гименального кольца, при выраженном опущении достигает плюс 3 см относительно уровня гименаль-ного кольца. Необходимо заметить, что отмечена прямая корреляция положения точки Aa, согласно классификации POP-Q, с результатами Q-tip теста, являющимся объективным показателем гипермобильности мочеиспускательного канала [2]. Точка Ва представляет наиболее дистально расположенную позицию любой части передней стенки от шейки матки или купола влагалища (точка С) до точки Аа. По определению, точка Ва в норме находится на расстоянии минус 3 см относительно уровня гименального кольца, а при полном выпадении органов малого таза будет иметь положительное значение, равное длине влагалища. Точка С представляет собой наиболее дистально расположенную часть шейки матки (точка D – купола влагалища в случае отсутствия шейки макти). Показатель Вр по аналогии с точкой Ар соответствует наиболее дистально расположенной точке любой части задней стенки влагалища от шейки матки до точки Ар, которая в свою очередь находится по средней линии на 3 см от гименаль-ного кольца. Параметр tvl описывает общую длину влагалища, gh – длину половой щели, а pb – длину тела промежности. Стадирование по системе POP-Q производится по наиболее дистально расположенной части влагалищной стенки (доминирующему компоненту пролапса тазовых органов). Стадия 1 – опущение дистального компонента более чем на 1 см выше уровня гименального кольца; стадия 2 – опущение на расстояние менее 1 см выше и не более 1 см ниже уровня гименального кольца; стадия 3 – опущение на расстояние ниже 1 см от уровня гименального кольца, однако опущение составляет менее 2 см от общей длины влагалища; стадия 4 – полная эверсия (выворот) влагалища. Однако данная система не учитывает динамики изменения положения тазового дна – подвижности (покой-напряжение), а двухмерность измерений не позволяет выявить истинный объем пролабированного органа, а также наличие изолиро-ванных/унилатеральных дефектов тазового дна [3] , что играет немаловажную роль в выборе объема и метода хирургического лечения дисфункций тазовых органов. Сложность применяемой классификации приводит к тому, что лишь 40% специалистов повседневно используют данную классификацию в связи со сложностью ее выполнения [4]. Для диагностики выраженности патологической подвиж- ности тазовых органов также используются методы лучевой диагностики: ретроградная цистоуретрография, кольпография и проктография в покое и при напряжении в прямой и боковой проекциях. При цистоуретро-графии определяют задний пузырноуретральный угол, угол отклонения уретры, степень смещения тени мочевого пузыря по отношению к лобковому симфизу, а также конфигурацию пузырно-уретрального сегмента. Проктография и дефекография позволяют оценить положение аноректальной зоны и аноректального угла в покое и при волевом сокращении и натуживании относительно лобковокопчиковой линии, наличие выпячивания передней и задней стенок прямой кишки в покое и при натужи-вании. Преимуществом данного метода является вертикальное положение тела пациента, что при напряжении отражает истинную выраженность опущения тазового дна. Однако широкого применения данный метод не получил в связи с множеством недостатков , а именно наличие ионизирующего излучения, отсутствие четкой визуализации мягких тканей тазового дна, необходимости использования рентгенконтрастных веществ и дополнительных инструментов (катетер, металлическая цепочка для визуализации уретры). Также в данном методе отсутствует возможность трехмерной визуализации органов малого таза, к тому же, данные исследования не всегда коррелируют с клиническими данными. Метод динамической МРТ применяется для оценки выраженности степени опущения и подвижности тазового дна. МР-исследование органов малого таза проводится в два этапа – в состоянии покоя и состоянии напряжения (пробы Вальсальвы) [5], при этом оценивается степень подвижности тазового дна в сагиттальной/парасагит-тальной плоскости.К недостатками данного метода относятся высокая стоимость и трудоемкость выполнения, отсутствие трехмерной картины. Для устранения данного недостатка были разработаны программы трехмерной обработки полученных □

МР-изображений, как например, AR-TIMEDTM, BLENDERTM, 3-DSlicer, Imageware [6, 7]. Однако этот метод не получил широкого распространения в практической сфере в связи с длительностью и трудоемкостью выполнения данного исследования как со стороны пациента (необходимость длительных сеансов с натуживанием, высокая стоимость исследования), так и со стороны врача (необходимость навыков владения трехмерной графикой, продолжительность исследования). В настоящее время для оценки подвижности тазового дна широко применяется ультразвуковое исследование тазового дна (УЗИ) [8]. Положительными сторонами ультразвукового исследования являются доступность, отсутствие ионизирующего излучения, неинвазивность, отсутствие специальной подготовки. Отрицательные стороны – высокая зависимость от квалификации и специальных навыков врача, проводящего исследование, отсутствие единого стандарта исследования, субъективность в оценке патологических изменений. Как правило, для оценки подвижности тазового дна при возможности применяется промежностное сканирование. Однако данный метод не может дать целостной картины подвижности тазового дна, а лишь регистрирует наличие подвижности отдельных компонентов – переднего отдела, среднего отдела и заднего отдела тазового дна. При этом точность оценки составила не более 60% для каждого из отделов тазового дна [9].

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель работы – улучшение качества диагностики подвижности тазового дна с помощью трехмерного моделирования для решения следующих задач:

• 1.    выявление патологической подвижности тазового дна на ранней стадии заболевания до его клинических проявлений для обеспечения возможности проведения профилактических мероприятий (тренировка мышц тазового дна, ме-

• тодика биологической обратной связи) и объективизации данных динамического наблюдения;

• 2.    диагностика степени и типа

опущения тазового дна у пациенток с пролапсом тазовых органов и недержанием мочи для планирования объема хирургической коррекции, включая выбор метода, с учетом индивидуальных резервов подвижности тазового дна во избежание создания гиперкоррекции тазового дна и развития функциональных осложнений (тазовые боли, диспареуния, вновь возникшее недержание мочи при напряжении, запоры)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Сущность нашего метода заключается в создании реконструкции тазового дна с помощью метода оптической фотометрии. Технический результат метода представляет собой оценку подвижности тазового дна путем определения динамики изменения объема пролапса от состояния покоя к состоянию напряжения (повышения внутрибрюшного давле-ния/проба Вальсальвы). Для создания модели тазового дна нами был использован трехмерный сканер (рис. 3), в основе работы которого лежит принцип структурированной подсветки – оптический метод, позволяющий оцифровывать за один кадр достаточно большую область поверхности снимаемого объекта. Съемка поверхности объекта проходила с ча-

Рис.3. Портативный сканер, использованный в исследовании стотой до 16 кадров в секунду. Общая продолжительность каждого сеанса съемки 10 секунд.

Для осуществления сканирования пациентку располагают в гинекологическом кресле с поднятой спинкой кресла на 45° относительно горизонтальной плоскости. Ассистент разводит половые губы пациентки для визуализации исследователем гиме-нального кольца. Пациентка находится в данном положении на протяжении всех сеансов сканирования. Выполняют непосредственно 2 сеанса сканирования тазового дна пациентке – один в состоянии покоя и другой – при пробе Вальсальвы (с максимальным натуживанием), продолжительность каждого сеанса – 10 секунд. При наличии пролапса тазовых органов, выходящего за пределы гименального кольца, проводят дополнительное третье сканирование (также в течение 10 секунд) в состоянии покоя, но после предварительной мануальной репозиции пролапса тазовых органов. Сканирование выполняют в режиме «Съемка текстуры» плавными движениями на расстоянии, соответствующем рабочему диапазону сканирования (40-100 см), вокруг исследуемой поверхности (области интереса) – влагалище, половые губы, промежность. Важно выполнять съемку объекта под прямым углом в направлении сверху-вниз, справа-налево для оцифровки всех труднодоступных свету участков. Далее сохраняют данные, выполняют заложенный в программе-приложении ArtecStudio протокол регистрации-совмещения изображений для каждого сеанса сканирования, создавая трехмерные модели тазового дна в состоянии покоя и напряжения. Производят обработку краев модели с помощью редактора приложения ArtecStudio 9.1 «Ластик»: обрезка изображения по ходу гименального кольца и заполнение дырок. Полученная модель представляет собой полую фигуру с поверхностью, представленной стенками влагалища, которая ограничена линией гименального кольца. Далее в разделе «Построение сечений объекта» выполняют по- строение плоскости через край данной фигуры, после чего плоскость перемещают вне полости фигуры и рассчитывают площадь и объем данной фигуры.

Динамический прирост объема пролапса

Решение, сформулированных ранее задач, достигается тем, что мы определяем не только абсолютный объем полученной фигуры, но и динамику изменения этого объема, вводя новый параметр – динамический прирост объема пролапса (ПОП) из состояния покоя к состоянию напряжения (повышения внутрибрюшного давления), определяемый по формуле прироста объема пролапса, выраженной в процентах:

ПОП=((V(Вальсальвы)-V(покой))/V(покой))x100%, где ПОП – динамический прирост объема пролапса,

V(Вальсальвы) – объем пролапса при напряжении,

V(покой) – объем пролапса в состоянии покоя.

В случае наличия у пациентки пролапса тазовых органов мы также выделили термин полный объем пролапса тазовых органов (ПОПТО), рассчитываемый как разность объема пролапса при пробе Вальсальвы и объема пролапса после мануальной репозиции пролапса тазовых органов: ПОПТО = V(Вальсальвы)-V(репозиция), где ПОПТО – полный объем пролапса тазовых органов,

V(Вальсальвы) – объем пролапса при пробе Вальсальвы,

V(репозиция) – объем пролапса после мануальной репозиции пролапса тазовых органов.

Нами было проведено трехмерное моделирование тазового дна 72 пациенткам, обратившимся к урологу по поводу наличия симптомов нижних мочевых путей. Все пациентки были разделены на 2 группы в соответствие

Таблица 1. Подвижность тазового дна при трехмерном сканировании у женщин, определяемая в покое и при пробе Вальсальвы

Статистические параметры	Подвижность тазового дна в подгруппе с недержанием мочи (n=16)	Подвижность тазового дна в подгруппе без недержания мочи (n=12)	p-value
Среднее значение ± стандартное отклонение, мм3	397,3±277,3	246,3±149,5	p<0,001

с наличие симптоматического пролапса тазовых органов, далее группа А (n=47) с наличием симптоматического пролапса тазовых органов и группа В (n=25) – без пролапса тазовых органов либо с наличием бессимптомного пролапса тазовых органов 1-2 стадии по POP-Q.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Недержание мочи

Группа А (без симптоматического пролапса тазовых органов) состояла из 47 пациенток, при этом у 28 из них не отмечалось пролапса тазовых органов по классификации POP-Q (подгруппа А.1, n=28), а у 19 пациенток имел место бессимптомный пролапс тазовых органов 1-2 стадии по классификации POP-Q (подгруппа А.2, n=19). Все больные подгруппы А.1 в свою очередь были разделены на тех, которые предъявляли жалобы на стрессовое недержание мочи (подгруппа А.1.1, n=16), и тех, которые не имели вышеописанных жалоб (подгруппа А.1.2, n=12). Для определения подвижности тазового дна у этих категорий женщин выполнен статистический анализ данных, в том числе, сравнение средних значений с учетом стандартных отклонений (ttest). Результаты анализа представлены в таблице ниже (табл. 1).

Согласно полученным данным, подвижность тазового дна у женщин, страдающих стрессовым недержанием мочи, почти в 1,6 раза превышает таковую у больных, без недержания мочи, что статистически достоверно – доверительный интервал для разности составил 77,991 <151< 224,01 (по Wald), p-value<0,001. Таким образом, можно сделать вывод о том, что стрессовое недержание мочи у женщин сопровождается достоверным увеличением подвижности тазового дна, что может быть зафиксировано при анализе трехмерных моделей, создаваемых при помощи динамического сканирования.

Пролапс гениталий

Группа Б была представлена 25 женщинами, страдающими симптоматическим пролапсом тазовых органов и планирующими оперативное лечение. Всех пациенток из группы Б мы разделили на 2 подгруппы: 11 пациенток с пролапсом тазовых органов 1-2 стадии (подгруппа Б.1, n=11) и 14 пациенток с пролапсом тазовых органов 3-4 стадии по классификации POP-Q (подгруппа Б.2, n=14). Подгруппу Б.2, в свою очередь, мы разделили на 2 подгруппы, согласно показателю прироста объема пролапса (подгруппа Б.2.1, n=8 и подгруппа Б.2.2, n=6).

Ниже представлен пример всех этапов сканирования и трехмерной реконструкции тазового дна в состоянии покоя и при пробе Вальсальвы пациентки, страдающей пролапсом тазовых органов и императивным недержанием мочи (рис. 4-10). Был проведен анализ подвижности тазового дна в представленных группах. Так □

Рис.5. Пациентка Н, 67 лет. Результат обработки цифровой модели тазового дна женщины, страдающей пролапсом гениталий и императивным недержанием мочи в покое

Рис.4. Пациентка Н, 67 лет. Результат первичного сканирования тазового дна женщины, страдающей пролапсом гениталий и императивным недержанием мочи в покое

Рис.6. Пациентка Н, 67 лет. Результат первичного сканирования тазового дна женщины, страдающей пролапсом гениталий и императивным недержанием мочи при натуживании

Рис.7. Пациентка Н, 67 лет. Результат обработки цифровой модели тазового дна женщины, страдающей пролапсом гениталий и императивным недержанием мочи при натуживании

Рис.8. Пациентка Н, 67 лет. Результат первичного сканирования тазового дна женщины, страдающей пролапсом гениталий и императивным недержанием мочи после вправления пролапса

Рис.10. Пациентка Н, 67 лет. Окончательный результат обработки цифровой модели тазового дна женщины, страдающей пролапсом гениталий и императивным недержанием мочи при натужива-нии: наложены все полученные модели, при этом возможно рассчитать динамические показатели прироста пролапса и гипермобильности тазового дна и уретры зать уже составлял 75% (95% ДИ 5297%). При появлении симптомов, непосредственно связанных с пролапсом тазовых органов (ощущение инородного тела во влагалище) (подгруппа Б1) среднее значение прироста пролапса тазовых органов составляло 85% (95% ДИ 75-97%).

Таким образом, можно сделать предварительный вывод, что показатель прироста объема пролапса 75% является пороговым для возникновения симптомов пролапса тазовых органов, а патологическая подвижность тазового дна отмечается с 52% прироста объема пролапса, что требует и

Рис.9. Пациентка Н, 67 лет. Результат обработки цифровой модели тазового дна женщины, страдающей пролапсом гениталий и императивным недержанием мочи после вправления пролапса у пациенток без пролапса тазовых органов (подгруппа А.1) прирост объема пролапса составлял 28% (95% ДИ 1651%), что может считаться нормальной подвижностью тазового дна. В это же время у пациенток с бессимптомным пролапсом тазовых органов (подгруппа А.2) исследуемый пока-

Рис.11. Пациентка В, 75 лет. При натуживании (Б) отмечается увеличение объема пролапса в 2 раза, но степень пролапса по общепринятым классификациям остается преждней

начала профилактических мероприятий по укреплению мышц тазового дна (методика биологической обратной связи) с последующим динамическим наблюдением.

Рис.12. Пациентка С, 55 лет, страдает цистоцеле и недержанием мочи. При динамическом сканировании можно определить степень подвижности влагалищной стенки и уретры

В отношение пациенток с выраженным пролапсом тазовых органов (3-4 стадией по классификации POP-Q) (группа Б2) наблюдалась иная тенденция. В подгруппе Б.2.1прирост объема пролапса составлял 290% (125-437%) (рис. 11), тогда как в подгруппе Б.2.2 данный показатель равнялся лишь 48,8% (41-55%) (рис.12). Однако полный объем пролапса тазовых органов в обеих группах существенно не отличался – 50875 мм3 и 64892 мм3. Важно отметить, что в подгруппе Б.2.1 прирост объема пролапса осуществлялся не за счет наиболее выступающего компонента пролапса тазовых органов (например, матки), а был вызван пролабированием других компонентов, таких как цистоцеле либо энтероцеле. В отличие от классификации POP-Q только благодаря трехмерной реконструкции тазового дна было возможно выявить это изменение, т.к. параметры в средне-сагиттальной проекции наиболее выступающего края пролапса тазовых органов оставались на прежнем уровне. Подвижность тазового дна у пациенток с выраженным пролапсом тазовых органов (3-4 стадией по классификации POP-Q) варьирует в широких пределах. Поэтому степень натяжения и фиксации синтетического материала при выполнении хирургической коррекции, а также площадь сетчатого имплантата должна быть подобрана индивидуально для каж- дой пациентки, учитывая резервы подвижности тазового дна. Мы предполагаем, что пациенткам подгруппы Б.2.2 (с меньшей подвижностью тазового дна) показана менее жесткая фиксация тазового дна с применением синтетических материалов, нежели больным подгруппы Б.2.1, во избежание развития функциональных осложнений (недержание мочи при напряжении denovo, синдром тазовых болей, диспареуния, запоры) в результате гиперкоррекции пролапса тазовых органов и ограничения нор- мальной подвижности тазового дна. В отношении данного вопроса очевидна необходимость проведения дополнительных исследований, в том числе в послеоперационном периоде, с большей выборкой пациенток.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, мы выяснили, что способ определения подвижности тазового дна у пациенток с пролапсом тазовых органов путем создания трехмерной модели является наряду с уже существующими методами важным инструментом для выявления патологической подвижности тазового дна до клинических проявлений ПТО, обеспечивая возможность проведения профилактических мероприятий и объективизации данных динамического наблюдения, а также для оценки степени и типа пролапса тазовых органов, что позволяет определить функциональные резервы подвижности тазового дна при планировании хирургического лечения тазовых дисфункций. □

Работа выполнена при поддержке гранта Президента РФ МК-1921.2013.7 по теме: «Разработка концепции оперативного лечения недержания мочи у женщин с использованием синтетических материалов и определение факторов прогноза успешного результата».

Резюме: