Оценка показателей цитокинов IL-1B и TNF-a у больных с острым холециститом, оперированных из мини-доступа, с включением в комплекс лечения лазерного излучения и региональной лимфотропной антибактериальной терапии

Лечение острого деструктивного холецистита (ОДХ) до настоящего времени остается актуальной проблемой ур-гентной хирургии, что связано с высоким процентом послеоперационных осложнений и летальности. В структуре летальности ОДХ составляет 3,4%, достигая у больных пожилого и старческого возраста 20–25% после неотложных вмешательств [3, 5].

В большинстве клиник общепринятым методом хирургического лечения остается традиционная широкая лапаротомия, что сопровождается высоким уровнем хирургической агрессии. Нередко послеоперационный период осложняется нагноением ран [9].

В связи с этим, на наш взгляд, перспективным является вопрос о мини-лапаротомном доступе с использованием аппарата «мини-асисстент» (по М.И. Прудкову) (рис. 1).

Методика холецистэктомии из мини-доступа хорошо зарекомендовала себя во многих ведущих клиниках. Ее меньшая травматичность по сравнению со стандартной лапаротомией и более легкая переносимость по сравнению с лапароскопической холецистэктомией (за счет инсуффли-рованного газа в брюшной полости) сделали эту методику более предпочтительной при хирургическом лечении острого калькулезного холецистита у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями [1, 8, 10].

Высокая частота неблагоприятных исходов при деструктивных формах ЖКБ обусловлено синдромом эндогенной

Рис. 1. Холецистэктомия из мини-доступа с использованием аппарата «мини-ассистент»

интоксикации (СЭИ), приводящим к развитию полиорган-ной недостаточности. Согласно современным взглядам на проблему воспаления, в основе клинических проявлений ССВР при осложненных формах ЖКБ лежит образование большого количества биологически активных веществ – цитокинов, оказывающих патогенное влияние на эндотелий, что нарушает микроциркуляцию и увеличивает проницаемость сосудов.

Цитокины представляют собой гормоны белковой природы, продуцирующиеся клетками различных типов, регулирующие процессы иммуногенеза и воспаления.

Эти биологически активные низкомолекулярные белки являются специфическими маркерами тканевого повреждения [4, 7, 11].

Цитокины продуцируется и в норме, однако, в небольших количествах.

Проведенные исследования показали, что увеличение выработки цитокинов происходит как ответная реакция организма на воспаление, повреждение, операционную травму с целью поддержки и восстановления гомеостаза, посредником которого является иммунная система, включая моноциты и макрофаги [4].

Уже доказано, что TNF-α (фактор некроза опухоли), с одной стороны, активирует гепатоциты в процессе регенерации печени, с другой – стимулирует развитие печеночной недостаточности [11]. Повышение концентрации цитокинов типа TNF-α и интерлейкинов IL-1β напрямую связано с неблагоприятным течением заболевания и прогнозом у больных с травмами и сепсисом [7].

В литературе имеются лишь единичные сообщения об исследовании продукции этих цитокинов в процессе хирургических вмешательств [4, 11], что может иметь принципиально важное значение в прогнозе развития послеоперационных осложнений и возможности их коррекции.

Кроме того, остается не до конца выясненным вопрос о влиянии этих цитокинов на результат оперативных вмешательств при острой хирургической патологии и, в частности, острого калькулезного холецистита.

В последние годы очень часто появляются сообщения об универсальном лечебном действии низкоинтенсивного лазера при различных заболеваниях. В частности, установлено, что низкоинтенсивное лазерное излучение оказывает положительное влияние на различные звенья иммунной системы, усиливая микроциркуляцию, способствует улучшению метаболических и репаративных процессов в тканях [2, 6, 12].

Остается неизученным вопрос о влиянии низкоинтенсивного лазера и регинарной лимфотропной антибактериальной терапии на динамику провоспалительных цитокинов TNF-α и интерлейкины Iβ (IL-1β) при деструктивных формах холецистита.

Материалы и методы исследования

Нами были обследованы 110 пациентов с острыми калькулезным холециститом в возрасте от 20 до 75 лет. Все больные были разделены на 2 группы: в первую основную группу вошли 58 пациентов (38 – женщин и 20 – мужчин) с острым калькулезным холециститом, оперированные из минилапаротомного доступа с использованием аппарата «мини-ассистент» с включением в комплекс послеоперационного лечения низкоинтенсивного лазерного излучения и регионарной лимфотропной антибактериальной терапии.

В группу сравнения входило 62 пациентов (36 – женщин, 26 – мужчин) с деструктивной формой ЖКБ, оперированных из различных лапаротомных доступов, а послеоперационное лечение было традиционным.

Больным основной группы внутривенное лазерное облучение (ВЛОК) и облучение через катетер, вставленный в круглую связку печени посредством световода, проводили аппаратом «Мустанг-2000» (научно-производственный лазерный центр «Техника», Россия) с выходной мощностью на конце иглы 5 мВт с экспозицией 20 мин. и общим количеством сеансов 3–4. Катетеризация круглой связки проводилась после окончания холецистэктомии перед ушиванием трансректального оперативного доступа, не удаляя фиксирующего кольца с осветителем и ретракторами. Конец катетера выводится через отдельный прокол на конце коже и фиксируется к ней тонкой ниткой (рис. 2).

Определение концентрации TNF-α и IL-1β изучали в сыворотке крови соответствующих групп больных с помощью набора реагентов фирмы «Pro-con» методом твердофазного иммуноферментного анализа. Концентрации TNF-α и IL-1β выражали в пкг/мл. Для определения нормальных значений TNF-α и IL-1β исследовали сыворотку 20 здоровых людей. Исследование проводили перед операцией, на 2–3 и 5–6-е сутки после операции.

Диагноз острого холецистита у больных обеих групп был установлен при помощи УЗИ и КТ. Функциональное состояние печени оценивали на основании биохимических тестов.

Рис. 2. Лазеротерапия через катетер, установленный в круглой связке печени

Математическую обработку полученных результатов проводили методами описательной и непараметрической статистики на персональном компьютере с использованием программы «STATISTICA 5.0».

Результаты и обсуждения

При изучении содержания провоспалительных цитокинов IL-1βи TNF-α у больных основной и сравнительной групп было установлено, что показатели их в сыворотке крови с острым калькулезным холециститом не зависят от пола и возраста пациента (P>0,05).

Однако показатели IL-1β как в основной, так и в группе сравнения до операции были относительно повышены в несколько раз и соответственно составляли 210,4±20,8 пкг/мл и 206,7±22,4 пкг/мл (при норме 47,3).

Достоверной разницы исходных дооперационных показателей между первой и второй группой пациентов с деструктивной формой ЖКБ не существует.

Показатели TNF-α в обеих группах также были высокими относительно нормы и соответственно составили 189,2±20,3 пкг/мл и 193,4±22,3 пкг/мл, p>0,05 (при норме 52,1±11,3).

Данный факт, с одной стороны, свидетельствует о том, что острый воспалительный процесс, развивающийся в желчном пузыре, способствует повышению уровня провос-палительных цитокинов (IL-1βи TNF-α), с другой – такие нарушения, как холестаз, возникающий вследствие воспалительной инфильтрации гепатодуоданальной зоны, и выраженные функциональные нарушения печени еще больше способствуют повышению уровня вышеназванных цитокинов в сыворотке крови больных с деструктивной формой холецистита.

Уровень IL-1β как в основной, так и в группе сравнения имел положительную корреляцию с концентрацией щелочной фосфатазы (ЩФ) (t=t 0,26) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) (t=t 0,34). Существующая зависимость между показателями IL-1βи уровнем ЩФ, с одной стороны, может свидетельствовать о наличии холестатического синдрома, с другой – она является критерием компенсаторной регенерации печени в ответ на холестаз.

Корреляция между IL-1β и активностью АЛТ указывает на степень повреждения клеток, то есть на наличие патологического процесса в печени.

Аналогичные изменения были выявлены при исследовании содержания TNF-α в обеих группах.

На 2–3 и 5–6 сутки после операции у больных основной группы, получавших лазеротерапию и регионарную лимфотропную антибиотикотерапию цефалоспоринами 3-го поколения (Ceflong 1.0) показатели TNF-α и IL-1β значительно снизились относительно показателей TNF-α и IL-1β в сыворотке крови пациентов сравнительной группы 157,3±14,7 (табл. 1).

Анализ полученных данных, представленных в таблице, свидетельствует о том, что включение низкоинтенсивного лазера и регионарной лимфотропной антибактериальной терапии в комплекс лечения больных с осложненной формой ЖКБ основной группы благотворно отразилось на значительном снижении содержания в сыворотке больных цитокинов типа TNF-α и IL-1β в послеоперационном периоде, и этот факт подтверждается быстрой нормализацией клинических и лабораторных показателей крови.

Сохранение повышенного содержания цитокинов TNF-α и IL-1β в крови у больных сравнительной группы, свидетельствует о том, что проявления развивающихся осложнений в послеоперационном периоде, а также поздняя нормализация общих симптомов, таких, как колебания температуры, слабость, адинамия, боль и снижение аппетита на фоне функциональных нарушений пищеварительного тракта, полностью находится под контролем цитокинов.

Определение цитокинового статуса имеет важное прогностическое значение, поскольку позволяет судить об интенсивности воспалительных процессов. Использование минилапаротомных доступов при ОДХ позволяет значительно уменьшить травму операционной раны, сократить время операции и пребывания больных в стационаре, особенно старческого возраста под наркозом.

Включение в послеоперационном периоде в комплекс лечения низкоинтенсивного лазерного излучения и регионарной антибиотикотерапии на фоне снижения провоспа-лительных цитокинов типа IL-1β и TNФ-α способствовало ускоренному выздоровлению больных и сокращению сроков их пребывания в стационаре. Это факт имеет не только

Таблица 1

Сравнительный анализ показателей цитокинов Il-1β и TNF-α у больных с острым холециститом основной и сравнительной групп

Группы больных	Количество больных	Il-1β (N=47,3±11,3)			TNF-α (N=52,1±11,3)
		До операции	2–3 сутки	4–5 сутки	До операции	2–3 сутки	4–5 сутки
Основная	30	210,4±14,8	119,4±9,8 ^^^ *	82,3±5,4 ^^^ ***	89,2±13,3	132,3±9,5^^^ *	199,1±13,4
Сравнительная	30	206,7±12,0	176,4±20,4	132,3±9,3^^^	193,4±12,3	163,4±11,2	138,1±11,4^^

Прим. статистически значимая разница с показателями:

1) до операции: ^ – p < 0,05; ^^ – p <0,01; ^^^ – p <0,001

2) группы сравнения: * – p < 0,05; ** – p <0,01; *** – p <0,001

экономическое, но и морально-психологическое значение для больных.