Оценка показателей вариабельности сердечного ритма в комплексной диагностике и экспертизе легкой черепно-мозговой травмы

Введение. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – одна из важнейших проблем здравоохранения и общества в целом. Это обусловлено несколькими обстоятельствами: масштабностью ее распространения, особенно среди детей и лиц молодого возраста, высокой летальностью, постоянной или временной нетрудоспособностью пострадавших, экономическими потерями для семьи и государства. Повсеместная распространеность ЧМТ среди мужчин в 2–3 раза превышает таковую среди женщин с сохранением этой зависимости во всех возрастных категориях, кроме младенцев и стариков [1]. Наиболее часто ЧМТ получают мужчины в возрасте 20–39 лет. На лечение и реабилитацию пострадавших с ЧМТ во всем мире тратятся огромные средства. Так, лечение одного больного с легкой ЧМТ в США обходится в 2700 долларов [2].

Среди причин ЧМТ в России преобладает бытовой травматизм – 49–78 % случаев, в т.ч. на долю умышленного травматизма приходится 26–49 %. Дорожно-транспортный травматизм по частоте занимает второе место – 10–30 % (преимущественно в связи с автодорожными авариями). Производственный травматизм составляет 12–15 % случаев. Около 20 % пострадавших в России получают ЧМТ, находясь в состоянии алкогольного или наркотического опьянения [1, 3, 4].

К легкой ЧМТ относят сотрясение головного мозга (СГМ) и ушиб головного мозга легкой степени. Распознавание легкой ЧМТ часто представляет непростую задачу, ибо в отличие от более тяжелых форм оно основано преимущественно на субъективной оценке имеющейся симптоматики при отсутствии объективных данных. Кроме того, важным аспектом является экспертиза временной нетрудоспособности, а также качества и эффективности проводимого обследования и лечения, основной задачей которой является определение возможности данного человека выполнять свои профессиональные обязанности в зависимости от медицинского и социального критериев [5].

В связи с вышесказанным объективизация легкой ЧМТ является важной задачей, и ее решению могут способствовать различные методы диагностики, к которым можно отнести исследование вариабельности сердечного ритма посредством кардиоинтервалографии с функциональными пробами [6]. Анализ вариабельности сердечного ритма основан на определении последовательности интервалов R-R электрокардиограммы (также их называют NN-интервалами (normal-to-normal)), т.е. учитываются промежутки только между нормальными сокращениями. Благодаря этому можно получить информацию о влиянии на работу сердца вегетативной нервной системы и ряда гуморальных и рефлекторных факторов [7].

Таким образом, ритм сердца служит реакцией организма на различные раздражения внешней и внутренней среды. Частота сердечных сокращений является интегрированным показателем взаимодействия трех регулирующих сердечный ритм факторов: рефлекторного симпатического, рефлекторного парасимпатического и гуморального. Изменение ритма сердца – универсальная оперативная реакция целостного организма в ответ на любое воздействие внешней среды. В определенной степени оно характеризует баланс между тонусом симпатического и парасимпатического отделов [8].

Анализ вариабельности сердечного ритма дает возможность оценить функциональное состояние человека, кроме того, позволяет следить за динамикой и выявлять патологические состояния. Исследование вариабельности ритма сердца является наиболее адекватным и в то же время простым методом оценки симпатико-парасимпатического баланса, что служит основой для объективной диагностики вегетативной дисфункции при легкой черепно-мозговой травме [7, 9].

Цель исследования. Улучшить диагностику легкой черепно-мозговой травмы с помощью изучения вариабельности сердечного ритма для объективизации вегетативных нарушений.

Материалы и методы. Работа основана на результатах исследования 134 пациентов с легкой ЧМТ (109 чел. – с первичной, 25 чел. – с повторной) и группы сравнения из 25 здоровых лиц. Группы были сопоставимы по полу и возрасту. Обследованию подвергались подписавшие письменное информированное согласие лица обоего пола в возрасте от 18 до 60 лет, получившие легкую ЧМТ за 1–3 дня до начала исследования и не лечившиеся на протяжении этого времени. Критериями исключения были срок давности ЧМТ более трех дней, предшествующее лечение по поводу ЧМТ, беременность, тяжелая соматическая патология, отказ от подписания письменного информированного согласия.

Диагноз легкой ЧМТ каждому обследованному ставился по международным стандартам на основании проведения клинического и рентгенологического исследования. Клиническое исследование включало опрос (сбор анамнеза и жалоб), общий и неврологический осмотр, проведение физикальных методов обследования; рентгенологическое обследование – стандартную рентгенографию черепа в прямой и боковой проекциях, по показаниям – КТ или МРТ головного мозга.

Также для определения состояния вегетативной нервной системы применялся опросник А.М. Вейна, где вегетативная дисфункция определялась при значениях более 15 баллов [9]. Для оценки вегетативного статуса пациента проводилось изучение вариабельности сердечного ритма: фоновое исследование, проба с глубоким управляемым дыханием (дыхательная проба), проба Вальсальвы и ортостатическая проба. Для изучения вариабельности сердечного ритма использовался аппарат ВНС-Спектр. Исследования осуществлялись в острейшем периоде ЧМТ (1–3-й день), на 7–10-й и на 20–21-й дни после травмы. Всем пациентам проводилась терапия в соответствии со стандартами лечения легкой ЧМТ.

Как основной метод статистической обработки использовался парный и двухвыбо- рочный t-тест, а также однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA).

В качестве основных инструментальных параметров кардиоинтервалографии применялась оценка общего спектра мощности спектрограммы вариабельности сердечного ритма (ОСМ); высокочастотный спектральный диапазон спектрограммы - HF от 0,4 до 0,15 Гц; низкочастотный спектральный диапазон - медленные волны 1-го порядка (LF) от 0,15 до 0,04 Гц. Эти параметры оценивались при выполнении различных проб, в частности пробы Вальсальвы с вычислением интегративного показателя как отношения максимального по продолжительности интервала R-R после пробы к минимальному по продолжительности во время пробы. Проба Вальсальвы является интегральным показателем симпатического и парасимпатического баланса активности барорецепторов. Ортостатическая проба используется для оценки кардиоинтеварографии при вертикализации пациента и характеризует функцию симпатической нервной системы.

Результаты и обсуждение. Исследованных пациентов беспокоила головная боль, головокружение, слабость, тошнота, снижение работоспособности, нарушения сна и др. Очаговой неврологической симптоматики не выявлялось. Отмечались вегетативные нарушения: лабильность пульса, гипергидроз ладоней, колебания артериального давления, «игра зрачков» и другие симптомы различной степени выраженности, вызванные функциональными расстройствами со стороны вегетативной нервной системы. Компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга в остром периоде каких-либо патологических изменений не обнаруживала.

У всех пациентов после проведенного лечения на 20-21-й день отмечалась положительная динамика: уменьшалась или исчезала головная боль, общая слабость, регрессировала рассеянная неврологическая симптоматика, улучшалось общее самочувствие, сон. У больных с повторной легкой ЧМТ заболевание протекало с более выраженными и более длительными клиническими проявлениями. В табл. 1 представлена динамика усредненных показателей вегетативной дисфункции при исследовании с помощью опросника А.М. Вейна по периодам наблюдения в группах больных.

Таблица 1

Группы исследования	1–3-й день	7–10-й день	20–21-й день
Первичная легкая ЧМТ	23 [21; 26]*	18 [16; 20]*	11 [9; 14]
Повторная легкая ЧМТ	24 [21; 26]*	19 [17; 21]*	14 [13; 14]
Здоровые	11 [9; 12]

Примечание. Здесь и в табл. 2: * - р<0,05 по сравнению со здоровыми испытуемыми; Q1 - значение нижнего квартиля; Q3 - значение верхнего квартиля.

Результаты исследования вегетативной дисфункции по опроснику А.М. Вейна, M [Q1; Q3]

Как видно, в остром периоде у всех исследованных больных определялась высокая степень выраженности вегетативной дисфункции, которая снижалась на фоне терапии к 7-10-му дню и нормализовалась к 20-21-му дню после получения травмы, при этом отмечалось статистически достоверное уменьшение показателей по опроснику А.М. Вейна у пациентов двух групп ис следования на 7-10-й (F=4,37; p=0,038) и 20-21-й (F=23,08; p=0,001) дни после травмы.

В табл. 2 представлена динамика усредненных показателей кардиоинтервалографии по периодам наблюдения в группах исследования.

Как видно, основной показатель (общая спектральная мощность), показывающий уровень адаптивных возможностей организма, достоверно снижен в остром периоде легкой ЧМТ и далее повышается, приближаясь к показателю группы сравнения к 20-21-му дню. Симпатическая составляющая симпатико- парасимпатического баланса достоверно преобладает над парасимпатической, постепенно приближаясь к норме на фоне проводимой терапии.

Таблица 2

3 и у * 3 Е s ч а § S	Проба		1–3-й день	7–10-й день	20–21-й день	Здоровые
н 2 § о К kJ И Г S со & к	Фоновая проба	ОСМ, ед.	1748 [1735; 1761]*	1784 [1781; 1787]*	2313 [2353; 2356]*	2583 [2456; 2657]
		HF, %	68 [68; 70]*	63 [62; 64]*	55 [54; 57]*	54 [53; 56]
		LF, %	31 [30; 32]*	37 [36; 38]*	44 [43; 46]*	46 [43; 48]
	Ортостатическая проба	ОСМ, ед.	1239 [1235; 1244]*	1652 [1652; 1658]*	2217 [2215; 2222]*	2433 [2345; 2478]
		HF, %	75 [74; 75]*	65 [65; 67]*	58 [57; 59]	58 [53; 60]
		LF, %	25 [24; 26]*	35 [33; 35]*	42 [41; 43]	42 [40; 45]
	Проба Вальсальвы	Коэфф. Вальсальвы N>1,7	1,5 [1,1; 1,6]*	1,6 [1,4; 1,7]*	1,7 [1,5; 1,8]*	2,0 [1,8; 2,3]
	Дыхательная проба	LF/HF (R-R max /R-R min)	1,3 [1,1; 1,5]*	1,3 [1,0; 1,4]*	1,4 [1,2; 1,6]*	1,6 [1,5; 1,7]
н 2 У К §	Фоновая проба	ОСМ, ед.	1619 [1608; 1630]*	1759 [1755; 1763]*	2214 [2213; 2216]*	2583 [2454; 2675]
		HF, %	71 [70; 71]*	68 [67; 69]*	61 [59; 62]*	54 [52; 58]
		LF, %	29 [29; 30]*	32 [31; 33]*	39 [38; 40]*	46 [44; 48]
	Ортостатическая проба	ОСМ, ед.	1215 [1211; 1219]*	1590 [1587; 1599]*	2116 [2114; 2120]*	2433 [2424; 2567]
		HF, %	78 [78; 79]	69 [68; 70]	67 [66; 68]	58 [52; 67]
		LF, %	22 [21; 22]*	31 [30; 32]*	33 [32; 35]*	42 [40; 46]
	Проба Вальсальвы	Коэфф. Вальсальвы N>1,7	1,4 [1,2; 1,7]	1,5 [1,2; 1,7]	1,6 [1,3; 1,8]	2,0 [1,8; 2,4]
	Дыхательная проба	LF/HF (R-R max /R-R min)	1,2 [1,0; 1,4]	1,3 [1,1; 1,5]	1,3 [1,2; 1,6]	1,6 [1,4; 1,8]

Динамика показателей вариабельности сердечного ритма у исследованных пациентов, M [Q1; Q3]

Ортостатическая проба, активирующая симпатическую составляющую, показывает резкое повышение ее уровня. В то же время проба Вальсальвы и дыхательная проба указывает на уменьшение парасимпатической составляющей в остром периоде легкой ЧМТ. Таким образом, на фоне терапии отмечается постепенное «сглаживание» колебаний вегетативного тонуса.

Полученные в ходе исследования данные позволяют сделать вывод, что даже легкая ЧМТ приводит к раскоординированности деятельности вегетативной нервной системы в остром периоде травмы, что указывает на снижение адаптационных резервов организма, а также существенно сказывается на качестве жизни пациента [2, 8, 9]. Исследование вариабельности сердечного ритма при легкой ЧМТ позволяет выявить патологические рефлекторные реакции, не оцениваемые при клиническом осмотре, что способствует объективизации как диагноза легкой ЧМТ, так и динамики течения заболевания на фоне терапии [5, 7].

Заключение. Изучение вариабельности сердечного ритма открывает широкие возможности для оценки тонуса вегетативной нервной системы у здоровых людей и больных с сердечно-сосудистой, неврологической и другой патологией. Исследование вариабельности сердечного ритма позволяет расширить представления о физиологических процессах в организме, механизмах заболеваний и действии лекарственных препаратов, что способствует объективной диагностике изменений со стороны вегетативной нервной системы, своевременной коррекции терапии, а также экспертизе временной нетрудоспособности пациентов с черепно-мозговой травмой.