Оценка прогностической значимости возрастного и психосоциального факторов риска для возникновения суицидов у работников локомотивных бригад Забайкальской железной дороги

Проблема своевременной диагностики и профилактики суицидального поведения чрезвычайно актуальна [4, 7]. В России смертность по причине самоубийств стоит на пятом месте среди всех причин смертности, а в возрастной группе от 15 до 34 лет занимает первое место. При этом проблема суицидов одна из самых важных для общественного здоровья, вызывающая огромные социальные затраты и страдания человека, семьи, общества [8].

Одним из субъектов Российской Федерации со сверхвысокими показателями смертности по причине самоубийств является Забайкальский край, где на протяжении уже многих лет частота суицидов в 2,5-3 раза выше, чем по стране в целом [3, 10]. Это определяет необходимость изучения основных факторов, влияющих на величину самоубийств, в том числе среди отдельных категорий населения [2].

Основной аспект медицинского решения этой проблемы - совершенствование превентивных мер, включающих раннюю надежную диагностику состояний, угрожающих суицидом [7]. В этом аспекте научный и практический интерес представляют пациенты с депрессивными расстройствами, у которых риск самоубийств в 20 раз выше, чем в популяции [1].

У работников локомотивных бригад (РЛБ) Забайкальской железной дороги (ЗабЖД) ежегодно происходят случаи завершенных суицидов, а решение врачебно-экспертной комиссии [9] о допуске к поездной работе не гарантирует отсутствие суицидов у работников и, следовательно, отсутствие экономических потерь и безопасность движения на железнодорожном (ЖД) транспорте.

Цель исследования: изучение прогностической значимости вероятных факторов риска для возникновения суицидов у работников локомотивных бригад на Забайкальской железной дороге.

Материал и методы.

В исследование были вовлечены 7959 работников локомотивных бригад Забайкальской железной дороги за 2008-2013 годы (2008 г. – n=7959; 2009 г. – n=7851; 2010 г. – n=7141; 2011 г. – n=6817; 2012 г. – n=6016; 2013 г. – 5722 работников с учетом естественной убыли), в возрасте 35,7±10,5 лет (от 18 до 66 лет), не имевшие, согласно установленным правилам [9], тяжелой соматической патологии и психических расстройств.

В период прохождения врачебно - экспертной комиссии, согласно имеющимся рекомендациям, первоначально осуществлялся поиск факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе оценивалось чрезмерное потребление алкоголя [5]. Далее, в силу стрессовой профессии работников локомотивных бригад [6], учитывались такие факторы риска (ФР) как психосоциальный стресс, тревожная и/или депрессивная симптоматика по результатам скринингового опроса [5], а также результаты обследования по тестам Спилбер-гера и Люшера.

За 6 лет наблюдения в изучаемой группе произошли 22 случая завершенных суицидов, которые в объеме данной выборки со всеми исходами от любых причин были подвергнуты статистической обработке программами: KRelRisk 1.1 и Statistica 6.0. Распределение переменных определяли с помощью одновыборочного t-критерия. Значение p<0,05 оценивалось как статистически значимое. Далее проводился пошаговый регрессионный анализ с вычислением непрерывных предикторов суицидов, факторный дисперсионный анализ (ДА) для определения возможного сочетанного воздействия факторов риска и при удовлетворительном согласии данных с распределением семейства Вейбулла, анализ выживаемости для выяснения связи предиктора с выживаемостью и для определения мгновенного риска.

Результаты и обсуждение.

Частота развития суицидов среди работников локомотивных бригад ЗабЖД на 1000 составила: 2009 год – 0,12; 2010 год – 1,12; 2011 год – 0,58; 2012 год – 0,33; 2013 год – 1,05 (рис. 1).

Средний возраст умерших – 33,0±8,3 лет. Способы совершения суицидов: 77,3% (n=17) – механическая асфиксия, 9,1% (n=2) – само- стрел, 9,1% (n=2) – падение с высоты, 4,5% (n=1) – отравление уксусной эссенцией.

Рис. 1. Частота развития суицидов среди работников локомотивных бригад ЗабЖД на 1000.

Для создания многофакторной регрессионной модели прогнозирования исходов с учетом выше описанных положений мы использовали 19 клинико-лабораторных показателей [5]. При проведении многофакторного анализа первоначально выделялся признак, имевший наибольшее влияние на развитие исследуемого исхода. Включение последующих переменных предполагалось в том случае, если их добавление увеличивало общую прогностическую мощность модели. Относительный риск (ОР) эффектов для возникновения суицидов определялся как вероятность предполагаемого исхода от их воздействия в экспонированной (имевшей контакт с предполагаемым факторами риска) группе, по сравнению с группой неэкспонированной в программе KRelRisk 1.1.

Результаты многофакторного регрессионного анализа показали, что из всех исследуемых факторов с суицидами имеется связь у эффекта – возраст. Для построенного уравнения регрессии коэффициент детерминации для самоубийств был определен R 2> 0,001, F-критерий 3,67 и уровень значимости р =0,005, что свидетельствует о чувствительности и достоверности данной математической модели. Так как завершенные суициды произошли в возрасте 19-49 лет, то в указанном диапазоне с (n-1) степенями свободы относительный риск эффекта возраст для суицидов был определен соответственно в 5,5 раз, а также для всех возрастов совершения самоубийства этого диапазона для выяснения направления зависимости эффекта возраст с суицидами (табл. 1).

Таблица 1

Прогностическое значение эффектов возраст и возраст + стресс для суицидов

n=7959 эффект	Суициды (n=22)
	Множественная регрессия			Факторный ДА (возраст*стресс)
	β	ОР (95% ДИ)1	p	ОР (95% ДИ)1
о о m	-0,02	5,5 (0,74–41,05)	0,02	1,1 (0,1–9,4)
19		22,2 (3,2–156,2)		67,8 (8,8–520,8)
23		5,3 (1,2–22,4)		16,6 (1,9–144,4)
26		2,5 (0,6–10,6)		–
27		2,5 (0,6–10,6)		–
28		1,3 (0,2–9,7)		7,04 (0,8–61,9)
30		2,9 (0,7–12,5)		–
31		1,4 (0,2–10,0)		–
32		1,5 (0,2–11,0)		–
33		1,9 (0,3–14,3)		–
34		1,6 (0,2–11,8)		–
36		1,8 (0,2–13,5)		–
38		1,7 (0,2–12,2)		9,0 (1,0–79,1)
39		1,7 (0,2–12,3)		–
40		1,5 (0,2–11,1)		–
44		2,1 (0,3–15,2)		–
45		1,9 (0,3–14,0)		–
47		2,1 (0,3–15,4)		–
49		1,7 (0,2–12,8)		–

Примечание: 1 – 5% доверительный интервал; 2 – оцененный возрастной диапазон исходов по суицидам 19-49 лет.

За время наблюдения среди 22 случаев совершенных суицидов эффект психосоциальный стресс при жизни был определен у 22,7% (n=5) работников локомотивных бригад, который вероятнее всего был связан с работой [6]. Роль таких психосоциальных факторов риска, как низкий уровень образования и дохода, а также социальная изоляция была незначительной, так как РЛБ имеют минимум среднее образование и заработную плату выше среднего [11]. Большинство (77,3%) из лиц, совершивших суициды, состояли в браке, а 22,7% из них были холосты. У 77,3% (n=17) работников, умерших по причине самоубийства, эффект стресс при жизни определен не был.

Исходя из того, что у лиц с депрессивными расстройствами риск самоубийств значительно превышает популяционный [1] и для определения возможного сочетанного воздействия при суицидах эффектов возраст и стресс был выполнен факторный дисперсионный анализ, который исходя из квадрата множественного коэффициента корреляции R 2> 0,003, F-критерия 1,32 и р =0,02, определил исследуемую модель как достоверную. Графическая оценка на основании F-критерия 42,78 при ρ=0,007 для эффекта возраст и F=42,78 при ρ=0,02 для эффекта возраст*стресс позволила определить их как значимые (рис. 2 и 3).

0,14

Средние наим. квадр. (некоторые не оцениваем.) Текущий эффект: F(42, 7868)=1,6153, p=,00718 Декомпозиция гипотезы

Вертик. столбцы равны 0,95 доверительных интервалов

0,12

0,10

0,08

0,06

0,04

0,02

0,00

-0,02

-0,04

-0,06

-0,08

Возраст

Рис. 2. Графическая оценка одномерного критерия значимости эффекта возраст для суицидов у РЛБ ЗабЖД.

Средние наим. квадр. (некоторые не оцениваем.)

Текущий эффект: F(42, 7868)=1,7443, p=,00207 Декомпозиция гипотезы

Вертик. столбцы равны 0,95 доверительных интервалов

Стресс 0

Стресс 1

Рис. 3. Графическая оценка одномерного критерия значимости эффекта возраст*стресс для суицидов у РЛБ ЗабЖД.

Исходя из этих данных, был оценен относительный риск для эффекта возраст*стресс для суицидов в границах возраста совершенных суицидов (19-49 лет), а также относительный риск эффекта возраст*стресс для возрастов совершения самоубийства лицами, имевшими контакт при жизни с этим сочетанным эффектом (табл. 1).

Для выяснения влияния эффекта возраст на выживаемость при суицидах в группе работников локомотивных бригад ЗабЖД был выполнен анализ выживаемости, при котором по кривым Каплана-Маера была определена кумулятивная доля выживших лиц (99,5%) в возрастном интервале совершения суицидов 18-49 лет (рис. 4).

1,002

Функция Выживаемости о Заверш. + Цензурир.

1,001

s 1,000

0,999

s 0,998 ex

m

0,997

5 0,996

0,995

0,994

10         20         30         40         50         60         70         80

Время жизни

Рис. 4. График времени жизни и кумулятивной доли выживших лиц при суицидах.

Кумулятивная доля выживших (Каплан-Мейер) о Зав ерш. + Цензурир.

юо

99,8

99,6

99,4

30   35   40   45

Время

Рис. 5. Кумулятивный уровень прожития у РЛБ ЗабЖД, совершивших суициды с диагностированным при жизни стрессом (2 группа) и без него (1 группа).

— Группа 1

3 --- Группа 2

Для оценки сочетанного эффекта воз-раст*стресс на выживаемость было проведено сравнение кумулятивной доли выживших лиц, совершивших суициды с диагностированным при жизни стрессом (группа 2) и без него (группа 1). По критерию Z-распределения, давшего значимое отклонение (ρ=0,45), кривым Каплана-Майера (рис. 5) и различия кумулятивного процента выживших лиц (табл. 2), были выявлены статистические значимые различия в сравниваемых группах.

Опираясь на выявленные различия выживаемости у лиц, совершивших суициды с диа- гностированным при жизни стрессом и без него, была определена вероятность летального исхода в малый промежуток времени при условии, что в начале исследуемого промежутка пациент был жив по кривым Каплана-Маера (рис. 6) и критерию Z-распределения, давшего значимое отклонение (ρ=0,95) в сравниваемых группах.

Для подтверждения зависимости между переменными возраст и стресс и выживаемостью при суицидах с помощью регрессионной модели Кокса были оценены коэффициенты регрессии для этих эффектов.

Таблица 2

Времена жизни и кумулятивный процент выживших РЛБ ЗабЖД при суицидах с диагностированным при жизни стрессом (группа 2) и без него (группа 1)

Нижние границы возрастных интервалов	Группа 1		Группа 2
	Кумулятивный процент выживших	Умершие	Кумулятивный процент выживших	Умершие
18,00	100	1	100	2
23,33	99,98	4	99,87	1
28,66	99,91	5	99,80	1
34,00	99,79	2	99,71	1
39,33	99,73	2	99,60	0
44,66	99,65	3	99,60	0
50,00	99,48	0	99,60	0
55,33	99,48	0	99,60	0
60,66	99,48	0	99,60	0
65,99	99,48	0	99,60	0

Кумулятивная доля выживших (Каплан-Мейер) Зав ерш. + Цензу рир.

Гру ппа 1

Гру ппа 2

Рис. 6. График функции мгновенного риска при суицидах с диагностированным при жизни стрессом (группа 2) и без него (группа 1).

Высоко значимое значение критерия χ ² =9,34 при ρ=0,009 данной модели подтвердило включение в нее эффектов значимо связанных с выживаемостью, из которых только эффект возраст при β= 0,07; t=-2,8 и ρ=0,005 был признан наиболее важным предиктором для риска суицида.

Заключение.

Таким образом, в нашем проспективном исследовании предиктором суицидов у работников локомотивных бригад ЗабЖД в обратной зависимости был установлен эффект возраст. Эффект-стресс не являлся самостоятельным предиктором для самоубийств, но в сочетанном воздействии с эффектом возраст увеличил относительный риск возникновения суицидов в возрасте совершения самоубийств (19, 23, 28, 31 и 38 лет) в состоянии стресса соответственно в 67,8; 16,6; 7,04; 6,04 и 9,0 раз, в сравнении относительного риска эффекта возраст у лиц, совершивших суициды в этих возрастах без диагностированного при жизни стресса, оцененного соответственно в 22,2; 5,3; 1,3; 1,4 и 1,5 раз.

Исходя из кумулятивного процента выживших лиц, определена доля лиц (0,5%) в среде работников локомотивных бригад ЗабЖД, способных совершить суициды с определением времени жизни до летального исхода в 1420,7±475,9 дней. В отношении установленных предикторов суицидов с целью сохранения жизни, безопасности дорожного движения на

ЖД транспорте и предотвращения экономических потерь необходимо проводить профилактические мероприятия. С этой целью следует ввести в работу психологов дороги методики оценки уровня хронического стресса и тревожно-депрессивных состояний, с оказанием психологической помощи нуждающимся в ней работникам, с особым акцентом на лиц молодого возраста.