Оценка распространённости эндокринной офтальмопатии среди пациентов с аутоиммунной патологией щитовидной железы

ЭОП страдает около 2% населения, частота встречаемости в 5-8 раз выше среди женщин, чем среди мужчин. Пики манифестации ЭОП – 40-45 лет и 60-65 лет [2].

Основой морфологических изменений при ЭОП является перестройка структуры мягких тканей орбиты: глазодвигательных мышц, ретробульбарной клетчатки, с вовлечением в процесс роговицы, зрительного нерва, а также придаточного аппарата глаза. В основе поражения ретробульбарной клетчатки и экстраокулярных мышц лежат иммунные реакции, где основными аутоантигенами являются рецепторы к тиреотропному гормону (ТТГ) [3]. В прогрессировании данных патологических процессов немаловажную роль играют орбитальные фибробласты. Активная фаза заболевания характеризуется инфильтрацией экстраокулярных мышц и ретробульбарной клетчатки Т-лимфоцитами CD4+ и CD8+, моноцитами, макрофагами, В-лимфоцитами. У пациентов с ЭОП отмечено повышенное количество циркулирующих фиброцитов в крови, которые со временем инфильтрируют мягкие ретробульбарные ткани, дифференцируясь в CD34+ орбитальные фибробласты, а далее – в адипоциты или миофибробласты. В то же время у здоровых лиц они дифференцируются в CD34- клетки [4].

Одним из провоцирующих факторов для прогрессирования ЭОП является курение. В мета-анализе Vestergaard [5] на результатах 25 исследований проанализирована взаимосвязь курения и риска развития патологии щитовидной железы. В исследовании Bartalena и соавт. [6] были проанализированы результаты лечения 450 курящих и некурящих пациентов с ЭОП. У 300 пациентов наблюдалась ЭОП средней степени тяжести, данной группе была проведена радиойодтерапия (РЙТ) и трехмесячный курс терапии глюкокортикостероидами (ГКС) (преднизолон – начальная доза 0,4–0,5 мг/кг/сут.). У 150 пациентов наблюдалась тяжелая степень ЭОП. Лечение данной группы пациентов: применение высоких доз оральных ГКС на протяжении 6 месяцев (начальная доза 80-100 мг/сут), а затем – лучевая терапия (кумулятивная доза – 20 Гр на один глаз в течение 2 недель). В первом случае прогрессирование ЭОП было выявлено у 4 пациентов из 68 некурящих и у 19 пациентов из 82 курящих, которым была проведена лишь радиойодтерапия. Снижение активности ЭОП выявлено у 37 из 58 некурящих и у 13 из 87 курильщиков, которые подверглись РЙТ, а затем принимали преднизолон. Во втором случае 61 из 65 некурящих и 58 из 85 курильщиков ответили на лечение.

Кроме негативного влияния тиоцианата табака, который ингибирует активность Na/I -насоса, отвечающего за накопление йода в щитовидной железе, а также тиреоидной пероксидазы, в исследовании Sadeghi-Tari с соавт. [7] установлено негативное влияние курения на ретробульбарный кровоток. Скорость кровотока в верхней глазной вене была значительно ниже у курильщиков, чем у некурящих пациентов.

В активной стадии ЭОП в настоящее время применяют пульс-терапию глюкокортикостероидами. В систематическом обзоре и мета-анализе десяти 2

рандомизированных клинических испытаний Zhao и соавт. [8] сравнили лечение пациентов с ЭОП. Четыре исследования из десяти подтвердили преимущества назначения пульс-терапии в отличие от оральных ГКС. Еще в одном исследовании пациенты, которым была проведена пульс-терапия с орбитальной лучевой терапией отмечали снижение интенсивности и количества симптомов в более короткие сроки, нежели пациенты, которым также была проведена орбитальная лучевая терапия, но с оральными ГКС.

Еще одним методом лечения является орбитальная лучевая терапия. NicosiaL с соавт. проанализировали долгосрочную эффективность и токсичность орбитальной лучевой терапии в комбинации с системными стероидными препаратами [9]. Пациенты с тяжелым и среднетяжелым течением ЭОП получали лучевую терапию в дозе 20 Гр в 10 фракциях, а также сопутствующую стероидную терапию. Регресс диплопии обнаружен в 32,5% случаев, восстановление движения глазного яблока у 42,5%.

Цель работы: оценить распространенность эндокринной офтальмопатии при аутоиммунной патологии щитовидной железы среди пациентов эндокринологического отделения ГБУЗ РМ «РКБ № 4» г. Саранска.

Материалы и методы. Исследование имеет ретроспективный характер. Были проанализированы истории болезней пациентов, находившихся на лечении в эндокринологическом отделении Республиканской клинической больницы № 4 г. Саранска с января 2019 по октябрь 2019 года. Диагноз эндокринной офтальмопатии был установлен 21 пациенту (из них у 14 женщин и 7 мужчин).

Проводилась оценка распространенности ЭОП при аутоиммунной патологии щитовидной железы, гендерные различия в распространенности ЭОП, анализировался тиреоидный статус пациентов, оценивались проводимые диагностические и лечебные мероприятия.

У всех пациентов были оценены антропометрические данные: рост, вес, индекс массы тела (ИМТ); показатели биохимического исследования крови: липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ) в ммоль/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) и аланинаминотрансфераза (АЛТ) в Ед/л, глюкоза в ммоль/л; показатели тиреограммы: тиреотропнный гормон (ТТГ) в мкМЕ/мл, тироксин (Т4 св.) в пмоль/л, трийодтиронин (Т3 св.) в пмоль/л, антитела к рецепторам тиреотропного гормона (Ат к рТТГ) в Ед/л; антитела к тиреоидной пероксидазе (Ат к ТПО) и антитела к тиреоглобулину (Ат к ТГ) в МЕ/мл; данные ультразвукового исследования щитовидной железы: объем в см3, наличие узловых образований. Также анализировалась проводимая терапия ЭОП.

Полученные результаты обрабатывались методом вариационной статистики на персональном компьютере с использованием программы Excel путем расчета средних арифметических величин (M) и ошибок средних арифметических величин (m). При сравнении двух величин с целью оценки достоверности различий использовали критерий Стьюдента (t).

Результаты и обсуждение. Среди пациентов, находившихся на лечении в эндокринологическом отделении «РКБ № 4» г. Саранска, аутоиммунная патология щитовидной железы (ДТЗ, ХАИТ) была выявлена у 79 пациентов. Диагноз эндокринной офтальмопатии выставлен 21 пациенту (14 женщинам и 7 мужчинам).

В 95% случаев эндокринная офтальмопатия была выявлена при ДТЗ, в 5% – при ХАИТ. Среди женщин ЭОП встречалась в 2 раза чаще, чем среди мужчин.

Средний возраст пациентов с ЭОП составил 43,9±9,39 лет, у женщин средний возраст – 43,2±8,56 года, мужчин – 44,6±10,83 лет.

Среднее значение ИМТ у пациентов с ЭОП– 26,4 кг/м2. 90,5% пациентов с ЭОП имели нарушения тиреоидного статуса: 85,7% пациентов находились в состоянии тиреотоксикоза, 4,8% в гипотиреозе. Лишь 9,5% пациентов с ЭОП были в эутиреоидном состоянии.

Диагноз эндокринной офтальмопатии у 9,5% пациентов выявлен при манифестации ДТЗ, у 90,5%пациентов – при рецидивах заболевания. У 14,28% пациентов с ЭОП в анамнезе – субтотальная резекция щитовидной железы по поводу ДТЗ, у 4,8% – радиойодтерапия, однако несмотря на проводимую терапию у данных пациентов были выявлены рецидивы ДТЗ и усиление симптоматики ЭОП. Показатели тиреограмм и биохимических анализов крови обследуемых пациентов с ЭОП указаны в таблице 1.

Таблица 1

Показатели тиреограммы и биохимического анализа крови у пациентов с ЭОП

Показатель	Значение
ТТГ, мкМЕ/мл	0,21±0,1
Т4св, пмоль/л	38,99±6,4
Т3св, пмоль/л	16,1±5,18
Ат к ТПО, МЕ/мл	692,45±39,61
Ат к ТГ, МЕ/мл	265,94±23,26
Ат к рТТГ, Ед/л	38,98±18,4
ОХС, ммоль/л	4,85±1,2
ТГ, ммоль/л	1,6±0,57
ЛПВП, ммоль/л	1,16±0,14
ЛПНП, ммоль/л	2,88±0,47
АлТ, Ед/л	41,37±6,45
Аст, Ед/л	31,23±3,08
Глюкоза, ммоль/л	6,65±1,14

По данным ультразвукового исследования (УЗИ) средний объем щитовидной железы пациентов с ЭОП варьировал от 16 до 188 см3. Среднее значение составило 64,4±19,6 см3. В 19% случаев на УЗИ были обнаружены узловые образования в щитовидной железе.

Немаловажное значение в прогнозе ЭОП имеет своевременная диагностика. Так, на амбулаторном этапе 71,4% пациентов с ЭОП были осмотрены окулистом, в стационаре – 90,47%. Ультразвуковое исследование орбит проведено лишь 23,8% пациентов, а титр АТ к рТТГ определялся у 19% пациентов. Развернутый диагноз ЭОП с указанием стадии и фазы выставлен лишь у 23,8% пациентов.

Несмотря на то, что курение является независимым фактором прогрессирования офтальмопатии, 28% пациентов с ЭОП продолжали курить.

Пациенты с ДТЗ с целью достижения эутиреоидного состояния получали тиреостатическую терапию (тиамазол) в среднем 23,08 мг в сутки. Пациенты с ХАИТ получали левотироксин натрия в средней суточной дозировке 100 мкг.

По поводу ЭОП в активной стадии 23,8% пациентов была проведена пульс-терапия ГКС, 38% пациентов проводились сеансы плазмафереза.

Выводы. Распространенность эндокринной офтальмопатии при аутоиммунной патологии щитовидной железы у пациентов эндокринологического отделения ГБУЗ РМ «РКБ № 4» составляет 26,6%. Эндокринная офтальмопатия в 95% случаев была выявлена при ДТЗ и в 5% случаев при ХАИТ. При оценке тиреоидного статуса 85,7% пациентов с ЭОП находились в тиреотоксикозе, 4,8% в гипотиреозе, 9,5% в эутиреоидном состоянии. Распространенность ЭОП у женщин была в 2 раза выше, чем у мужчин. УЗИ орбит проводилось только 23,8% пациентам, АТ к рТТГ определялись у 19,0% пациентов, развернутый диагноз ЭОП с указанием стадии и фазы выставлен у 23,8% пациентов.