Оценка различных методов исследования качества жизни у кардиологических больных

Как известно, конечной целью врачевания является уменьшение страдания пациентов и, если возможно, увеличение продолжительности их жизни. Эти цели могут быть выражены в современной терминологии как улучшение качества жизни (КЖ) и снижение смертности. И если смерть является конечной точкой жизни пациента, которую можно проанализировать, то КЖ намного труднее оценить и измерить. Поэтому в клинических исследованиях методы оценки КЖ использовали нечасто, и клиницисты располагали ограниченным количеством надежной информации о влиянии методов лечения на КЖ. В связи с этим в последние годы отмечается повышенный интерес к изучению КЖ у больных с различными заболеваниями внутренних органов [4, 18, 29, 37, 38, 41].

Термин «качество жизни» изначально использовался в общественных науках. Параметры КЖ и в настоящее время широко изучают в социологии. В понятие КЖ социологи включают такие показатели, как содержательность труда и отдыха, удовлетворенность ими, качество питания и условия приема пищи, качество одежды, жилья, жилой и окружающей среды, а также функционирование социальных институтов, сферы обслуживания, уровень удовлетворенности потребностей в общении, знаниях, творчестве, искусстве и т.д. В медицинской печати первые исследования по изучению параметров КЖ появились в середине 1940-х гг., когда D. Karnofsky [40] предложил шкалу для оценки состояния онкологических пациентов.

До настоящего времени отсутствует общепринятое определение КЖ. Многие авторы в рамках данного термина выделяют такие понятия, как «качество жизни» в широком смысле слова, в узком (медицинском) и «собственно КЖ».

«КЖ» в широком смысле слова – понятие, охватывающее многие стороны жизни человека, связанные не только с состоянием его здоровья, но и с условиями жизни, профессиональными способностями, работой, учебой, домашней обстановкой [2]. Медицинские аспекты КЖ включают влияние клинических проявлений заболевания и методов лечения на повседневную жизнедеятельность больного [5, 7]. Наконец, «собственно КЖ» определяется прежде всего жалобами больного, его функциональными возможностями, восприятием больным жизненных изменений, связанных с заболеванием, уровнем общего благополучия, общей удовлетворенностью жизнью [6, 8].

ВОЗ рекомендует определять КЖ как субъективное соотношение положения индивидуума в жизни общества (с учетом культуры и систем ценностей общества) с целями данного индивидуума, его планами, возможностями и степенью общего неустройства. Иными словами, КЖ – степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках общества [14].

Многие авторы предлагают выделять субъективные и объективные критерии КЖ. К последним принято относить физическую активность и трудовую реабилитацию. Субъективные показатели КЖ отражают эмоциональный статус, удовлетворенность жизнью и самочувствие больного [12, 36]. Следует отметить, что дифференциация объективных и субъективных критериев является сложным и спорным вопросом.

N. Wenger и соавт. [59, 60] выделили медицинские аспекты КЖ, исходя из трех основных его компонентов: а) функциональная способность, б) восприятие, в) симптомы. Кроме того, ими впервые предложено 9 подпараметров КЖ: ежедневный режим, социальная деятель- ность, интеллектуальная деятельность, экономическое положение, восприятие общего здоровья, благосостояние, удовлетворенность жизнью, восприятие симптомов основного и сопутствующих заболеваний.

Таким образом, понятие КЖ, по данным разных авторов, включает удовлетворенность человека своим физическим, психическим и социальным благополучием [3, 8, 10, 13]; способность индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от жизни в различных аспектах [15, 59], определяется тем, насколько болезнь не позволяет пациенту жить так, как он хотел бы [4, 61]. Следовательно, при изучении КЖ необходимо оценивать практически все стороны жизнедеятельности человека, исследовать клинические симптомы, которые оказывают наибольшее влияние на физическую, психическую, социальную и эмоциональную стороны его повседневной деятельности [9, 45, 52].

В 1987 г. на конференции «Оценка качества жизни в клинических и эпидемиологических исследованиях» впервые был обобщен накопленный опыт изучения медицинских аспектов КЖ и намечены пути дальнейшего развития этой новой области медицины. С 1995 г. и по настоящее время основным координатором исследований в области КЖ является международная некоммерческая организация – МАРI Research Institut. За этот период на конгрессах Европейского и Североамериканского обществ кардиологов было представлено много публикаций, посвященных изучению КЖ у кардиологических больных, в первую очередь при ИБС [21].

В нашей стране в последние годы значительно возрос интерес к изучению данного аспекта медико-социальной помощи пациентам. Так, в России создан центр по исследованию КЖ. В 2002 г. появилось первое руководство [17], в котором на высоком методическом уровне изложены возможности применения метода оценки КЖ в медицине. В руководстве представлены результаты популяционного исследования по изучению КЖ у населения Санкт-Петербурга.

Первые основательные клинические исследования, посвященные КЖ, были выполнены у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [1, 2, 8, 30, 32, 36, 47, 48]. Результаты этих исследований позволили определить, что традиционные критерии оценки эффективности тех или иных лечебных мероприятий, основанные на широком спектре лабораторных и инструментальных показателей, отражают лишь физическую составляющую клинической картины заболевания. Они не дают полного представления об основных сферах жизнедеятельности больного: физической, психологической, духовной, социальной. В то же время исследуемые параметры КЖ не позволяют оценивать клиническую тяжесть заболевания, а отражают то, как больной переносит свою болезнь. Поэтому одновременный анализ динамики традиционных критериев оценки эффективности лечения и показателей КЖ позволяет осуществлять тщательный мониторинг со- стояния больного и, в случае необходимости, проводить адекватную коррекцию терапии [17, 18].

В целях объективизации показателей КЖ разработаны стандартные опросники, которые характеризуются высокой степенью валидности, надежности и чувствительности.

Опросники, разработанные для изучения параметров КЖ, подразделяются на общие и специальные.

Общие позволяют оценивать состояние здоровья в целом, независимо от наличия или отсутствия заболеваний. Основным их преимуществом является установленная валидность для различной патологии, что позволяет выполнять сравнительную оценку влияния тех или иных методов лечения на КЖ как отдельных пациентов, так и всей популяции. А главным недостатком общих опросников является их низкая чувствительность к динамике состояния здоровья в рамках отдельно взятого заболевания.

При помощи специальных методик оценивают какой – либо один компонент КЖ (например, физическое или эмоциональное состояние). Кроме того, существуют частные методики, позволяющие изучать КЖ у пациентов с конкретными заболеваниями или оценивать эффективность конкретных способов лечения.

Среди общих опросников в клинической практике для оценки КЖ у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями наиболее часто используются следующие: 1) «Профиль влияния болезни» («Sickness Impact Profile»); 2) «Ноттингемский профиль здоровья» («Nottingham Health profile»); 3) «Индекс психологического благополучия» («Psychological Well-Being Index»); 4) «Индекс качества жизни» («Quality of Life Index»); 5) «Медико-социологическая анкета Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова»; 6) «Краткая форма оценки здоровья» («Medical Outcomes Study–Shot-Form Health Survey-SF-36»).

Каждая из этих методик имеет свои особенности и в большей степени отражает какую-либо определенную категорию КЖ [33, 56].

«Профиль влияния болезни» состоит из 136 пунктов и позволяет оценивать следующие функции: физические (мобильность, уход за собой); психосоциальные (коммуникабельность, эмоциональное поведение); другие функции (сон, еда, работа, домашний труд, проведение досуга). Его часто применяли для оценки КЖ у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, леченных различными методами. Однако достоверность эффективности использования указанных подходов для оценки КЖ именно у этого контингента больных не была подтверждена [55, 60].

«Ноттингемский профиль здоровья» [36] состоит из 45 пунктов. По результатам его заполнения оценивают 6 областей «чувствования» (боль, физическая мобильность, сон, эмоциональные реакции, энергия, социальная изоляция) и 7 областей повседневной жизни (работа, домашний труд, отношения с людьми, личная жизнь, сексуальная жизнь, хобби, отпуск). Основным недостатком этой методики является то, что она позволяет в наибольшей степени оценивать влияние симптоматики заболевания на КЖ пациента и в меньшей степени – другие медицинские аспекты КЖ (функциональная способность, восприятие) [47, 48].

С помощью «Индекса психологического благополучия» определяют такие показатели, как степень свободы от дистресса, связанного с состоянием здоровья, удовлетворенность жизнью, энергичность, степень тревоги, уровень самоконтроля. Анкета может быть заполнена путем интервьюирования или самим пациентом [32, 56, 60].

Методика с использованием «Индекса качества жизни» является достаточно простой в работе и в то же время валидной. Опросник состоит из 15 пунктов. Количественную оценку КЖ проводят путем выведения невзвешенного интегрального показателя. Относительным недостатком методики является невозможность оценки отдельных показателей, так как ее разработчики утверждают, что все показатели имеют одинаковую значимость для оценки КЖ. Заполнение анкеты может производиться как самим пациентом, так и путем интервьюирования [54, 62].

«Медико-социологическая анкета Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова» создана для оценки отношения больного к следующим изменениям в его жизни (реальным или возможным): необходимости лечиться; необходимости ограничения физических усилий, умственной работы, поездок в общественном транспорте, избежания ситуаций, ведущих к эмоциональному напряжению; изменению взаимоотношений больного в связи с его заболеванием с близкими, друзьями и сослуживцами, уменьшению контактов с ними; необходимости ограничения трудовой деятельности, снижению заработной платы и понижению в должности; необходимости ограничений в проведении досуга, занятиях физкультурой и спортом, ведении домашнего хозяйства, питании, половой жизни, запрету на курение. Предполагалось, что степень снижения КЖ определяется числом факторов, вызывающих у больного отрицательное эмоциональное отношение, а также интенсивностью последнего [8, 19].

Одним из наиболее часто используемых опросников в кардиологии в последние годы является «Краткая форма оценки здоровья». Автор – J.E. Ware (The Health Institute, New England Medical Center, Boston, Massachusetts). Опросник Sf-36 включает такие шкалы, как: физическое функционирование; ролевая физическая шкала, характеризующая физическую способность человека участвовать в разных сторонах жизни; физическая боль; здоровье в целом; жизненная энергия; социальное функционирование; ролевая эмоциональная шкала, эмоциональная субъективная оценка способности участвовать в разных сторонах жизни; психическое здоровье [44, 57].

Большинство оригинальных методик оценки КЖ разработаны в англоязычных странах. Это создает опреде- ленные трудности при транскультуральной адаптации таких тонких инструментов научного познания, как методики психологического тестирования, поэтому во избежание утери валидности общепринята стандартная процедура перевода и апробации опросников [16, 26]. В России имеется собственный опыт перевода и апробации методики оценки КЖ «SF-36 Health Status Survey». Эта методика показала себя достаточно надежной, обладающей высокой валидностью в изучении КЖ при различных заболеваниях внутренних органов, включая различные клинические формы ИБС [50, 53], гипертоническую болезнь, сердечную недостаточность [16], хронические обструктивные заболевания легких [20, 46], различные расстройства сердечного ритма и проводимости [3, 23, 25].

В противовес общим опросникам специальные опросники разрабатываются для определения КЖ при конкретном заболевании. Так, на сегодняшний день имеются опросники, позволяющие выявить изменения параметров КЖ в зависимости от методов лечения за относительно небольшой промежуток времени (0,5 – 1 мес) у больных хронической сердечной недостаточностью, гипертонической болезнью, инфарктом миокарда (ИМ), хронической почечной недостаточностью, нарушениями сердечного ритма и проводимости. Исследование КЖ у пациентов, страдающих разными заболеваниями, имеет свои особенности. Методики, чувствительные для оценки КЖ при одних заболеваниях, могут оказаться нечувствительными при других.

Имеется много сообщений, посвященных анализу клинической картины, психологического статуса, функциональной способности у больных гипертонической болезнью [1, 11, 31], хронической сердечной недостаточностью [4, 13, 16], ИМ [19, 22, 58], различными формами ИБС [50, 53], после аортокоронарного шунтирования [50, 52].

Как в России, так и за рубежом имеются публикации, касающиеся исследования КЖ у больных с брадиаритмиями, которым имплантированы искусственные пейсме-керы [23, 27]. Анализ результатов этих исследований показал, что у пациентов с брадиаритмиями параметры КЖ существенно снижены. После вживления постоянного водителя ритма отмечено достоверное улучшение КЖ.

В многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании CAST изучали выживаемость и КЖ у больных с аритмиями после ИМ [24, 30]. Выявлены значительные различия в уровне КЖ у пациентов, леченных морицизином, и получавших плацебо. У больных, принимавших морицизин, отмечены достоверно низкие показатели КЖ по шкалам социальной активности и общей удовлетворенности жизнью [30].

В работе W. Jung и A. Grecu [39] приведены результаты динамического наблюдения (через 1, 3, 6 и 12 мес) за 144 больными с имплантированным дефибриллятором. Установлено, что ощущение здоровья и КЖ значительно улучшились у большинства пациентов через 12 мес после имплантации дефибриллятора. В то же время уровень тревоги и депрессии изменился незначительно, а его повышение выявлено у больных с частыми эпизодами желудочковых аритмий, у которых зарегистрировано более 5 разрядов дефибриллятора в течение года. Этим пациентам в качестве симптоматической терапии была рекомендована немедикаментозная и лекарственная психокоррекция для улучшения КЖ.

Р.А. Либис и соавт. [13] разработали и внедрили в клиническую практику специфическую анкету для оценки КЖ у больных с нарушениями ритма сердца. В результате проведенных исследований авторами доказана высокая надежность, чувствительность и валидность анкеты «Жизнь больного с аритмией». С помощью указанной анкеты были обследованы больные с различными нарушениями ритма и проводимости, которые получали фармакологическую антиаритмическую терапию про-пафеноном и тирацизином. Выявлено существенное улучшение КЖ у больных после лечения указанными средствами [13].

В последние годы увеличивается число публикаций, посвященных изучению КЖ у больных с различными аритмиями, которым выполнялась радиочастотная аблация – РЧА [3, 25, 34, 35, 42, 43, 51]. Первое фундаментальное исследование по этой проблеме проведено R. Bubien и со-авт. [28]. Авторы обследовали 159 пациентов с различными аритмиями, которым была выполнена РЧА. Из них у 59 имела место атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия, у 46 – синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта, у 22 – предсердная тахикардия, у 22 – трепетание предсердий и у 10 – желудочковая тахикардия. КЖ изучали с использованием общего опросника SF 36. У всех пациентов был солидный аритмический анамнез с яркой клинической картиной аритмии. Уже через 1 мес после РЧА выявлено достоверное улучшение параметров КЖ.

В последующие годы появились публикации, в которых приводились результаты исследований, касающихся эффективности РЧА в улучшении КЖ у больных с трепетанием и фибрилляцией предсердий [25, 49, 51]. Авторами доказана высокая эффективность РЧА при предсердных тахиаритмиях. В то же время, несмотря на отсутствие клинической аритмии после РЧА, у некоторых пациентов наблюдались ее клинические симптомы: перебои в работе сердца, сердцебиение. Дальнейшие исследования показали, что причинами развития симптомов аритмии являлось возникновение новых ее форм либо проявление ранее существовавшей аритмии, неверифицированной до РЧА.

Таким образом, исследование КЖ является перспективным направлением развития практической медицины. Комплексный анализ динамики параметров КЖ на фоне проводимых лечебных мероприятий и клинических критериев эффективности лечения позволяет адекватно и своевременно оценивать происходящие изменения в состоянии пациента, определять наиболее целесообразный метод терапии, что в конечном итоге может оказаться полезным для экономической оценки применяемых у больных способов лечения.