Оценка размеров внутригрудных лимфатических узлов в норме посредством мультиспиральной компьютерной томографии

В диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний органов грудной полости [2, 7, 13–15] важнейшим параметром являются размеры внутригрудных лимфатических узлов (ВЛУ). C другой стороны, любая корреляция между атравматичными методами визуализации и хирургической или патологической верификацией зависит от принятой терминологии в определении топографии лимфатических узлов.

Для удобства компьютерной обработки данных в 1979 г. Американское Торакальное Общество (ATS) опубликовало топографическую карту расположения сайтов внутриторакальных лимфатических узлов, основанную на “привязке” их к анатомическим структурам, которые визуализируются при КТ и/или МРТ, ПЭТ, УЗИ, определяются при медиастиноскопии и операции. Карта имеет четкие анатомические ориентиры для обозначения 14 групп узлов различного уровня. Поражение таких сайтов удобно обозначать на карте и учитывать при проведении радикального лечения, лучевой терапии, оценке патомор-фоза с целью прогноза заболевания [14]. Главное преимущество выделения сайтов – отсутствие субъективизма в интерпретации границ между этими зонами. В последующих исследованиях Европейского Общества Торакальных Хирургов (ESTS) были опубликованы размеры неизмененных ВЛУ в зависимости от сайтов.

Данные о размерах ВЛУ в норме были получены нативными и контрастными интроскопическими методами, инвазивными методами дооперационной диагностики, оперативным путем, изучением патологоанатомического материала. Однако не приводятся данные о размерах ВЛУ в зависимости от возраста, не рассматривается последовательность идентификации лимфатических узлов при нативной КТ.

Цель исследования: разработать алгоритм идентификации ВЛУ при мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Определить средние и максимальные размеры ВЛУ в сайтах в зависимости от возраста пациентов. Установить зависимость размеров ВЛУ от возраста пациентов.

Материал и методы

В основу работы положены данные о 240 пациентах без патологических изменений в легких за период с 2005 по 2010 гг. включительно. Мужчин было 142 (59,2%), женщин – 98 (40,8%). Преобладали пациенты в возрасте трудовой активности – 21–60 лет – 150 (62,5%) наблюдений. Распределение пациентов по возрасту было симметричным: M=43,7 лет; ±m=20,36. Применение критерия Колмогорова–Смирнова при анализе возрастных групп показало соответствие закону нормального распределения (Dmax=0,083622; p<0,1).

МСКТ осуществлялась на компьютерных томографах Light Speed 16ТМ (General Electric Medical Systems) и Aquillion 64 (Toshiba) в фазе максимального вдоха, чем достигалась наиболее качественная визуализация органов средостения. Осуществлялась реконструкция срезов толщиной 1 мм.

Цифровой материал обработан статистически в соответствии с рекомендациями для медицинских исследований А.М. Меркова [8]. Границы средних величин и достоверность их различий определены с помощью критерия Стьюдента с вероятностью безошибочного прогноза 95% (р<0,05). Обработка полученного материала проводилась с помощью пакета программ “Статистика 6.0”. Нормальность распределения определяли по критерию Колмогорова–Смирнова.

Изучены изображения органов грудной полости по общепринятой методике в трансверзальной, фронтальной и боковых проекциях в стандартных (легочном, средостенном, костном) окнах [11]. Затем переходили к поиску и оценке сайтов ВЛУ, используя средостенное окно, следуя разработанному нами алгоритму идентификации внутригрудных лимфатических узлов (рис. 1).

I-» 4R— 4L—10R—• 5 ^6-» 2R— 2L— 1OL

Рис. 1. Алгоритм идентификации внутригрудных лимфатических узлов

Таблица 1

Сайты визуализированных ВЛУ

Сайты ВЛУ	Группы ВЛУ	Количество ВЛУ
7	Субкаринальные	240
4R	Правые нижние паратрахеальные	240
4L	Левые нижние паратрахеальные	240
10R	Узлы корня правого легкого	240
5	Субаортальные	223
6	Парааортальные	217
2R	Правые верхние паратрахеальные	240
2L	Левые верхние паратрахеальные	240
10L	Узлы корня левого легкого	240
Всего		2120

Суть алгоритма заключается в том, что сайты исследуются последовательно: сначала изучаются сайты, в которых ВЛУ визуализируются достаточно легко, а сами ВЛУ относятся к категории “постоянных” [1, 8, 10]. При этом следовали принципу визуализации ВЛУ относительно больших размеров, переходя к сайтам с меньшими размерами лимфатических узлов, чем достигалась психологическая установка к восприятию и интерпретации изображений. Установка делает диагностический поиск целенаправленным, облегчает обнаружение и интерпретацию соответствующих анатомических структур [11].

Нам не удавалось надежно визуализировать ВЛУ сайтов 1, 3, 8R/L, 9R/L, 11-14R/L, поэтому в разработку они не были включены. В таблице 1 представлены сайты визуализированных ВЛУ.

Из таблицы 1 видно, что не удалось идентифицировать лимфатические узлы 5-го сайта у 17 (7,1%), 6-го сайта – у 23 (9,6%) пациентов. Мы объясняем это тем, что узлы данных сайтов прилежат к крупным сосудам: дуге аорты, легочному стволу, левой ветви легочной артерии. При этом передаточные пульсации приводят к перемещению лимфатических узлов, появлению динамической

Рис. 2. Измерение лимфатического узла сайта 2R у пациента К., 7 лет: а – трансверзальная проекция; б – фронтальная проекция; в – боковая проекция

нерезкости изображения и, в конечном итоге, к их недостоверной визуализации [12].

Если в сайтах встречалось более одного лимфатического узла, мы принимали во внимание наибольший. Если размеры хотя бы одного из ВЛУ в любом сайте превышали нормальные, такие пациенты из разработки исключались. В случае расположения узла на границе сайтов определяли, в каком из них находилась большая часть узла, и относили узел к этому сайту.

Затем проводили измерения во всех проекциях, выбирали наибольший показатель (рис. 2), данные заносили в табличный процессор Microsoft Excel для статистической обработки. Показатели размеров располагали в порядке строгого соответствия увеличению возраста пациентов.

Результаты и обсуждение

В таблице 2 приводятся средние размеры ВЛУ в сайтах в зависимости от возраста пациентов.

Из таблицы 2 следует, что минимальные размеры ВЛУ отмечались в возрастных группах до 10 лет и 11–20 лет. С увеличением возраста увеличивались и размеры ВЛУ. В таблице 3 приводятся максимальные значения размеров ВЛУ в сайтах в зависимости протекают строго индивидуально в зависимости от сайта [2, 10].

Выводы

• 1.    Использование разработанного алгоритма позволило при мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной полости 240 пациентов идентифицировать внутригрудные лимфатические узлы 7, 4R, 4L, 10R, 5, 6, 2R, 2L, 10L сайтов.

• 2.    Определены средние и максимальные размеры лимфатических узлов в сайтах в зависимости от возраста пациентов. Минимальные размеры лимфатических узлов отмечались в возрастных группах до 10 лет и от 11 до 20 лет.

• 3.    Сильная прямая корреляционная связь зависимости размеров ВЛУ от возраста пациентов наблюдалась в 7, 4R, 4L, 10R, 5, 2R, 2L, 10L сайтах, умеренная – в 6-м сайте.

• 4.    Увеличение размеров ВЛУ протекает строго индивидуально в зависимости от сайта.

от возраста пациентов.

Сильная прямая корреляционная связь зависимости размеров ВЛУ от возраста пациентов наблюдалась в 7, 4R, 4L, 10R, 5, 2R, 2L, 10L сайтах, умеренная – в 6-м сайте.

Таблица 2

Средние размеры ВЛУ в сайтах в зависимости от возраста пациентов

Сайты ВЛУ	Возрастные группы (лет)
	до 10	11–20	21–30     31–40     41–50	51–60	61–70	71–80	старше 80

Увеличение размеров ВЛУ объясняется тем, что по мере увеличения возраста человека в лимфатических узлах происходят утолщение капсулы и трабекул, разрастание соединительной ткани, замещение паренхимы жировой тканью. Расположение основной массы фагоцитированых твердых частиц в мякотных тяжах лимфатического узла приводит к расширению синусов, увеличению узла. Первые инволютивные изменения, характеризующиеся явлениями склероза, начинаются примерно после 50 лет [2, 3, 5, 6]. В пожилом, старческом возрасте средние и крупные лимфатические узлы срастаются друг с другом и образуют крупные узлы. В результате у лиц старшего возраста преобладают крупные лимфатические узлы. Специфические возрастные изменения ВЛУ возникают и

Средние размеры ВЛУ в мм

7	3,7	5,2	7,8	6,9	8,4	9,4	9,8	9,9	10,3
4R	3,0	4,3	6,4	5,3	6,2	7,4	8,1	8,2	9,0
4L	3,1	4,2	6,5	5,8	6,2	7,2	8,3	8,4	8,7
10R	3,0	4,3	6,7	6,4	6,3	8,6	8,5	8,6	8,2
5	3,9	4,4	5,3	5,2	5,7	5,9	5,8	5,9	6,0
6	3,4	4,0	5,4	5,4	5,7	5,7	5,6	5,8	5,5
2R	3,0	4,2	6,0	5,0	5,2	6,6	6,9	6,9	7,0
2L	2,9	4,2	6,0	4,8	5,5	6,6	6,9	6,9	7,0
10L	3,0	4,3	6,6	6,1	6,4	7,0	7,0	7,0	7,0

Таблица 3

Максимальные значения размеров ВЛУ в сайтах в зависимости от возраста пациентов

Сайты ВЛУ	Возрастные группы (лет)
	до 10	11–20	21–30     31–40     41–50	51–60	61–70	71–80	старше 80

Размеры ВЛУ в мм ≤

7	6	6	10	10	10	11	11	11	11
4R	4	5	8	8	8	8	9	9	9
4L	5	5	8	8	8	8	9	9	9
10R	4	5	8	8	8	9	9	9	9
5	5	5	6	6	6	6	6	6	6
6	4	5	6	6	6	6	6	6	6
2R	4	5	6	6	7	7	7	7	7
2L	4	5	7	7	7	7	7	7	7
10L	4	5	7	7	7	7	7	7	7