Оценка результатов анализа консервативного и хирургического методов лечения неспецифического язвенного колита

Язвенный колит—одна из самых значимых проблем современной гастроэнтерологии. Постоянный рост заболеваемости, инвалидизация населения, а также большая распространенность подавляющего числа случаев среди трудоспособного населения в возрасте 20–40 лет, делает данную патологию социально значимой [8, 9, 10]. Язвенный колит является хроническим заболеванием воспалительной природы аутоиммунной этиологии с язвенно-деструктивными изменениями слизистой оболочки прямой и ободочной кишки, которое протекает с различными осложнениями, такими как: сужение, перфорация, кровотечение, псевдополипоз, дистрофия, кахексия и др. [13].

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, заболеваемость язвенным колитом составляет 50–80 человек на 100 тыс. населения [5]. Наивысшие показатели смертности отмечаются в течение первого года болезни вследствие случаев крайне тяжелого молниеносного течения заболевания и через 10 лет после его начала из-за развития колоректального рака [7]. В начальных фазах заболевания лечение проводится с преобладанием медикаментозной терапии [11]. Несмотря на то, что этиология и патогенез НЯК остаются до конца неясными, все же наметился определённый прогресс в данных вопросах, что позволяет создавать новые средства для лечения. Новые терапевтические стратегии исходят из установленных принципов доказательной медицины [15]. Повышение эффективности терапии НЯК и увеличение продолжительности фазы его ремиссии являются одной из актуальных задач современной гастроэнтерологии. Традиционная базисная терапия не позволяет полностью решить поставленные задачи. Кроме того, применение средств, направленных на подавление различных звеньев иммунитета, обладает рядом хорошо известных побочных эффектов [1, 3, 14].

Ретроспективный анализ консервативного и хирургического методов лечения НЯК в условиях стационара показывает, что в 46,6 % случаев пик заболеваемости приходится на возрастную группу от 20 до 40 лет, являющуюся максимально активной в социальном отношении. Эти наши данные почти не отклоняются от литературных данных многих мировых авторов. Хотя консервативная терапия является основой лечения НЯК, в данном исследовании она применялась в 83,3 % случаев, а оперативные вмешательства выполняются только в случаях ее неэффективности или развитии осложнений, по данным мировой литературы, это у 10–20 % пациентов, у наших пациентов этот показатель составляет 16,7 %. Полученные данные указывают, что все-таки с удлинением сроков заболевания хронически продолжающийся процесс усугубляет состояние больных и в большинстве случаев приводит к осложнениям вплоть до угрозы жизни больного.

Кроме того, более 10 лет существующий язвенный колит часто перерождается в онкологический процесс. И это подтвердилось анализами у 8 наших пациентов, которые в анамнезе страдали язвенным колитом около 10 лет и более.

Всех оперированных больных, кроме прочих операций (ликвидация колостомы, илеостомы, цекостомы), при изучении историй болезни разделили так же на две группы: в основную группу вошли пациенты (n=64), которым в послеоперационном периоде в комплексе лечения добавлена эндомезентериальная лимфатическая терапия, а контрольную группу составили (n=55) пациенты, получавшие в послеоперационном периоде только традиционную терапию. Результаты этих методов лечения в послеоперационном периоде также изучали в процессе анализа.

Среди оперированных больных в 2 случаях наблюдался летальный исход, причиной тому было тяжелое состояние, обусловленное соматическими сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы тяжелой степени и тяжелой степенью язвенного кровотечения с кахексией.

Результаты комплексного лечения в послеоперационном периоде с применением эндомезентериальной лимфотропной терапии у оперированных больных основной группы показали достоверное снижение кишечных осложнений — 7,8 %, по отношению к больным контрольной группы —19,9 % (табл. 1).

Таблица 1

Анализ историй болезней пациентов, находившихся на стационарном лечении в клинике АГМИ с диагнозом НЯК в период с 2009 по 2020 гг. (n = 987)

№	Метод лечения		Количество больных	% соотношение от абсолютного количества больных
1	Консервативное лечение		822	83,3
2	Оперативное лечение	Первичные операции (гемиколэктомии, колэктомии)	119	12,1
		Прочие операции (ликвидация ко-лостомы, илеостомы, цекостомы)	46	4,6
3	Всего:		987	100

Все пациенты, находившиеся на стационарном лечении, распределены по полу и возрасту (табл. 2). Этот анализ показывает, что наибольшее количество больных было трудоспособного возраста и с незначительным процентом преобладали женщины.

Таблица 2

Распределение больных по полу и возрасту (n=987)

Возраст	Количество больных		Всего больных
	мужчины	женщины	абсолютное	%
16–20	77	79	156	15,8
21–30	104	109	213	21,6
31–40	121	126	247	25,0
41–50	90	95	185	18,7
51–60	40	57	97	9,8
61–70	37	43	80	8,1
> 70	4	5	9	1,0
Итого:	473	514	987	100

При поступлении в стационар и выписке все больные обследовались по единой программе, включающей клинико-эндоскопические, рентгенологические, морфологические, микробиологические и лабораторные исследования в стационарном общеклиническом объеме. После предварительной подготовки эндоскопические исследования выполняли фиброколоноско-пом AOHUA VLS 150-1 (Китай). Этот метод является одним из ведущих для постановки диагноза и определения тактики ведения больного с НЯК. У всех пациентов применяли фибро-колоноскопию и ректороманоскопию. У 27 больных с тяжелой формой НЯК эндоскопическое исследование ограничивали ректороманоскопией из-за опасности перфорации глубоких язв толстой кишки. Обращали внимание на выявление симптомов проявления НЯК: отёк слизистой оболочки, гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, контактная кровоточивость, наличие эрозий, язв, фибринового налета на слизистой, а также псевдополипов и кровоточащих грануляций.

При оценке язвенных дефектов обращали внимание на их характерные черты: округлость и звездчатость. В тяжелых формах слизистая толстой кишки разрушалась на всем протяжении, и поверхность кишки приобретала вид обширной кровоточащей язвы. Дно язв чаще всего располагалось в слизистой оболочке, реже в подслизистом слое, в единичных тяжелых формах она проникала в мышечный слой и серозную оболочку.

При ирригоскопии (графии) обращали внимание на характерное отсутствие гаустр, сглаженность контуров, изъязвления, отек, зубчатость, двойной контур, псевдополипоз, перестройку по продольному типу складок слизистой оболочки, наличие свободной слизи. После опорожнения толстой кишки от суспензии сернокислого бария выявляются продольные и грубые поперечные складки, язвы и воспалительные полипы с отсутствием гаустр.

У больных с выраженным обострением язвенного колита, а также для диагностики возможных осложнений, таких как выявление свободного газа в брюшной полости, для диагностики токсической дилатации и кишечной непроходимости выполняли обзорное рентгеновское исследование брюшной полости.

Для подбора консервативного лечения применяли определение тяжести течения язвенного колита по адаптированным критериям Truelove–Witts (табл. 3).

После установления диагноза и общего состояния, все пациенты, включенные в первую группу (n=822), получали консервативное лечение, направленное на купирование активности процесса, предупреждение рецидива и прогрессирования заболевания, а также профилактику осложнений, которая состояла в основном из следующих групп препаратов: препараты 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин (5-АСК)), кортикостероиды, иммуносупрессоры, фолиевая кислота, витамины группы В, а также симптоматические средства (спазмолитики:

папаверин, дротаверин, платифиллин; лоперамид; метоклопрамид; витамин К, этамзилат, транексам) и пробиотики (линекс, хилак-форте).

Таблица 3

Классификация язвенного колита по активности заболевания

(адаптир ованные критерии Truelove–Witts)

Показатели	Легкая	Умеренная	Тяжелая
Кровавый стул, сут.	< 4	≥ 4	≥ 6
Пульс, уд/мин	< 90	< 90	> 90
Температура, 0С	< 37,5	< 37,8	> 37,8
Гемоглобин, г/л	> 11,5	> 10,5	< 10,5
СОЭ, мм/ч	< 20	< 30	> 30
СРБ, мг/л	Норма	<30	> 30

Лечение проводилось на фоне диетотерапии с исключением молочных продуктов, свежих фруктов, овощей, консервов и сбалансированного в рационе содержания белков, жиров, углеводов и витаминов. Питание больных было дробным, до 4-5 раз в сутки, а пища — механически и химически щадящей.

При тяжелой форме НЯК на фоне комплексного лечения проводился постоянный мониторинг всех основных симптомов заболевания. Если на фоне лечения наблюдалась даже некоторая стабилизация кишечной симптоматики (не увеличивалась частота стула, не ухудшались показатели гемоглобина и эритроцитов), но признаки интоксикации и метаболических нарушений не имели положительной динамики (сохранялись тахикардия, лейкоцитоз, высокая СОЭ, гипоальбуминемия), то все указанное расценивалось как гормональная резистентность и свидетельствовало о бесперспективности консервативного лечения.

Бесперспективность консервативного лечения являлась показанием к оперативному лечению больных, которых мы включали во вторую группу (n=165). Этим больным были произведены операции. Существуют разные взгляды на показания к оперативному лечению: одни считают показанием отсутствие положительной динамики клиниколабораторных данных в течение не более 2–3 недель на фоне комплексной терапии. Другие считают, что эти сроки в некоторых ситуациях являются условными и иногда больных нужно оперировать раньше, если тенденция к улучшению отсутствует, то есть необходим индивидуальный подход к каждому пациенту.

У наших пациентов вид операции был подобран, исходя из клинико-морфологических исследований, а также топической локализации язв и эрозий на участках слизистой оболочки толстого кишечника (табл. 4).

Таблица 4

Анализ историй болезней пациентов, оперированных по поводу НЯК в период с 2009 по 2020 гг. в колопроктологическом отделении клиники АГМИ (n = 165)

№	Вид операции	Количество больных	% соотношение от абсолютного количества больных
1	Левосторонняя гемиколэктомия	58	35,2
2	Правосторонняя гемиколэктомия	5	3,0
3	Субтотальная колэктомия	37	22,4
4	Тотальная колэктомия	19	11,5
5	Прочие (ликвидация коло-стомы, илеостомы, цекосто-мы)	46	27,9
6	Всего больных:	165	100

Результаты и обсуждение

Ретроспективный анализ консервативного и хирургического методов лечения НЯК в условиях стационара показывает, что в 46,6 % случаев пик этой заболеваемости приходится на возрастную группу от 20 до 40 лет, являющуюся максимально активной в социальном отношении. Эти наши данные почти не отклоняются от литературных данных многих мировых авторов. Хотя консервативная терапия является основой лечения НЯК, в данном исследовании она составила 83,3 % случаев, а оперативные вмешательства выполняются только в случаях ее неэффективности или развитии осложнений — у 10-20 % пациентов, по данным мировой литературы, у наших пациентов этот показатель составляет 16,7 %. Полученные данные указывают, что все-таки с удлинением сроков заболевания хронически продолжающийся процесс усугубляет состояние больных и большинстве случаев приводит к осложнениям, вплоть до угрозы жизни больного.

Кроме того, более 10 лет существующий язвенный колит часто перерождается в онкологический процесс. И это подтвердилось анализами у 8 наших пациентов, которые в анамнезе страдали язвенным колитом около 10 лет и более.

Всех оперированных больных, кроме прочих операций (ликвидация колостомы, илеостомы, цекостомы), при изучении историй болезни разделили так же на две группы: в основную группу вошли пациенты (n=64), которым в послеоперационном периоде в комплексе лечения добавлена эндомезентериальная лимфатическая терапия, а контрольную группу составили (n=55) пациенты, получавшие в послеоперационном периоде только традиционную терапию. Результаты этих методов лечения в послеоперационном периоде также изучали в процессе анализа.

Среди оперированных больных в 2 случаях наблюдался летальный исход, причиной тому было тяжелое состояние, обусловленное соматическими сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы тяжелой степени и на фоне тяжелой степени язвенного кровотечения с кахексией.

Результаты комплексного лечения в послеоперационном периоде с применением эндомезентериальной лимфотропной терапии у оперированных больных основной группы показали достоверное снижение кишечных осложнений 7,8 % по отношению больных контрольной группы 19,9 %.

Выводы

• 1.    Основываясь на результатах ретроспективного анализа консервативного и хирургического методов лечения неспецифического язвенного колита, можно констатировать, что это заболевание часто встречается в молодом трудоспособном возрасте, являющимся максимально активным в социальном отношении, особенно у женщин.

• 2.    Показаниями к плановым оперативным вмешательствам при НЯК являются: наблюдаемые частые рецидивы заболевания, несмотря на комплексное консервативное лечение, местное и общее осложнение заболевания, гормонорезистентность, высокая и средняя степень дисплазии кишечного эпителия при длительности заболевания.

• 3.    Мы предлагаем и поддерживаем индивидуальный подход к каждому пациенту по отношению к оперативному лечению НЯК. Своевременно выполненные оперативные вмешательства позволят снизить летальность, улучшить результаты лечения, прогноз и качество жизни больного.

• 4.    При применении лимфатической терапии в комплексном лечении в послеоперационном периоде отмечено достоверное улучшение общего состояния больных и уменьшение осложнений.