Оценка результатов использования нитевых джойстиков для репозиции отломков и костнопластических аллогенных материалов при возмещении дефектов костной ткани у пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости

Переломы проксимального отдела плечевой кости представляют собой актуальную проблему современной травматологии, составляя 5–7 % в общей структуре переломов у взрослого населения. Среди пациентов пожилого возраста данная патология занимает третью позицию по частоте встречаемости, следуя за переломами шейки бедра и переломами дистального отдела лучевой кости. Особого внимания заслуживает тот факт, что у лиц старше 60 лет на долю подобных повреждений приходится до трех четвертей всех случаев переломов плечевой кости, при этом гендерное распределение показывает явное преобладание женщин с частотой 2:1 – 3:1 по сравнению с мужчинами соответствующей возрастной группы [1, 2]. Эпидемиологические исследования последних лет фиксируют устойчивую тенденцию к увеличению частоты данных повреждений, причем наиболее выраженный рост отмечается именно среди пациентов старших возрастных категорий [3, 4]. Согласно статистическим данным, в течение последних десятилетий произошло практически двукратное увеличение количества таких переломов в популяции лиц старше 65 лет.

Современная травматология располагает значительным арсеналом лечебных методик, — от консервативного ведения до многообразных вариантов оперативного лечения [5–8]. Однако серьезной проблемой остается отсутствие единых стандартизированных подходов к выбору оптимальной тактики лечения, обусловленное широким спектром возможных вариантов лечения и существенными различиями в техническом оснащении медицинских учреждений.

Особого внимания заслуживает вопрос определения сроков оперативного лечения. Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют, что задержка с оперативным вмешательством более чем на пять суток достоверно увеличивает риск развития таких серьезных осложнений, как аваскуляр-ный некроз головки плечевой кости и вторичное смещение костных отломков. В особую категорию следует выделить переломы с раскалыванием головки плечевой кости и переломовывихи, в этих случаях анатомическая репозиция должна быть выполнена в экстренном порядке, желательно в первые 48 часов после травмы, что позволяет минимизировать риск развития ишемических осложнений [9].

Дискуссионным остается вопрос выбора оптимального метода фиксации. Сравнительные исследования различных методик остеосинтеза, включая накостный остеосинтез блокируемыми пластинами и интрамедуллярный остеосинтез блокируемыми штифтами, не выявляют существенных различий в отдаленных результатах лечения даже при многооскольчатых переломах [10–12]. Вместе с тем, следует учитывать, что у пациентов с выраженными явлениями остеопороза даже современные фиксирующие конструкции могут не обеспечивать достаточной стабильности.

Анализ осложнений при использовании пластин свидетельствует, что до 40 % неблагоприятных исходов, включая импиджмент-синдром, миграцию фиксирующих элементов и так называемое «прорезывание» винтов, связаны с техническими погрешностями при выполнении оперативного вмешательства [13]. При этом важно отметить, что увеличение количества фиксирующих винтов в проксимальном фрагменте свыше четырех не приводит к улучшению результатов, но может увеличивать риск ятрогенных повреждений [14].

Особую значимость при оценке прогноза имеет состояние кровоснабжения головки плечевой кости. Согласно данным различных авторов, частота развития аваскулярного некроза головки плечевой кости, как осложнения перелома ее проксимального отдела, варьирует в чрезвычайно широких пределах от 21 % до 75 % случаев [15]. Нарушение васкуляризации может также приводить к осложнениям, таким как замедленная консолидация или несращение перелома, резорбция костной ткани бугорков плечевой кости.

В последние годы в литературе активно обсуждают различные методики аугментации костных дефектов, направленные на сохранение анатомической целостности сустава [16–21]. Однако даже при использовании современных технологий остеосинтез некоторых сложных многооскольчатых переломов проксимального отдела плечевой кости остается технически невыполнимым.

Исследователи продолжают уточнять показания к первичному эндопротезированию плечевого сустава при переломах его проксимального отдела. В настоящее время общепризнано, что замена сустава искусственным имплантатом может быть методом выбора при сложных трех- и четырех-фрагмент-ных переломах с выраженным повреждением суставной поверхности, а также в случаях неудачного предыдущего остеосинтеза, когда сохранение собственной головки плечевой кости не представляется возможным. Следует отметить, что хотя современные модели эндопротезов позволяют добиться удовлетворительного купирования болевого синдрома, восстановление полноценной функции конечности часто остается проблематичным [20, 21, 22, 23].

Несмотря на значительный прогресс в разработке новых фиксирующих систем и совершенствовании хирургических технологий, до настоящего времени отсутствуют четкие алгоритмы, позволяющие гарантированно достичь анатомической репозиции при всех типах переломов проксимального отдела плечевой кости. В этой связи представляется актуальным анализ результатов применения новых методик хирургического лечения пациентов с данной категорией повреждений [24, 25, 26].

Цель работы — оценить клиническую эффективность использования нитевых джойстиков для репозиции отломков и костнопластических аллогенных материалов при возмещении дефектов костной ткани у пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проведено в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского при поддержке Гранта от 21.04.2023 № 1603-22/23. В работе использована оригинальная методика остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости, защищенная патентом РФ [27], эффективность которой оценивали в ходе проспективного клинического исследования.

Всего в исследование включено 219 пациентов, завершивших полный курс лечения и последующего наблюдения. Период наблюдения составил от одного до четырех лет. Для сравнения результатов лечения сформированы две группы пациентов, сопоставимые по клиническим характеристикам, полу и возрасту.

В основную группу вошли 123 пациента, которым выполняли остеосинтез по предложенной методике. Гендерный состав группы: 27 мужчин (22,0 %) и 96 женщин (78,0 %). Возрастные показатели варьировали от 31 до 89 лет (медиана — 62 года). Особенностью хирургической техники являлось использование нитевых джойстиков для репозиции отломков, в случаях выраженного дефицита костной массы применяли костные аллотрансплантаты.

Группу сравнения составили 96 пациентов, в том числе 26 мужчин (27,1 %) и 70 женщин (72,9 %) в возрасте от 18 до 84 лет (медиана — 62,5 года). В данной группе репозицию выполняли традиционными методами с применением спицевых джойстиков, костодержателей и однозубых крючков, без использования аллогенных трансплантатов из головки малоберцовой кости. Фиксацию винтами осуществляли согласно стандартным рекомендациям до субхондральной зоны головки плечевой кости.

Хирургическое вмешательство у пациентов обеих групп выполняли в сроки четыре–пять дней после травмы, используя стандартный дельтопекторальный доступ. Для остеосинтеза применяли блокируемые пластины, специально разработанные для проксимального отдела плечевой кости. В ходе операции оценивали достигнутый шеечно-диафизарный угол, состояние медиального калькарного края и общую продолжительность вмешательства. В послеоперационном периоде проводили иммобилизацию конечности косыночной повязкой в течение трех–четырех недель с одновременным назначением активной лечебной гимнастики, интенсивность которой постепенно увеличивали по мере уменьшения болевого синдрома.

Для объективной оценки отдаленных результатов лечения использовали комплексную систему мониторинга, включавшую шкалу Constant и два специализированных опросника, — SST ( англ .: Simple Shoulder Test) и OSS ( англ .: Oxford Shoulder Score). При анализе результатов SST положительный ответ оценивали в 1 балл, отрицательный — в 0 баллов, максимально возможный суммарный показатель — 12 баллов. Оценку по шкале OSS проводили по 12 параметрам с градацией от 0 (наихудший результат) до 4 баллов (оптимальный результат), что позволяло получить максимальную сумму в 48 баллов. Дополнительно учитывали субъективную удовлетворенность пациентов функциональным состоянием оперированной конечности.

С целью выявления возможных воспалительных реакций на нитевой материал всем пациентам выполняли ультразвуковое исследование плечевого сустава через 1,5, три и шесть месяцев после операции. Критериями воспалительного процесса при ультразвуковом исследовании считали наличие отека (утолщения сухожилий), появление патологического кровотока, наличие жидкостных включений и снижение эхогенности тканей.

Статистический анализ выполняли с использованием программы Statistica 13.3. Поскольку большинство данных имели ненормальное распределение, применяли методы непараметрической статистики. Непрерывные переменные представлены в виде медианы (Ме), межквартильного размаха (Q1;Q3), минимальных и максимальных значений, дискретные данные — в виде абсолютных (n) и относительных (%) величин. Для сравнения несвязанных групп использовали критерий Манна – Уитни, для анализа дискретных данных — вероятностный калькулятор. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05, значения в диапазоне 0,05–0,1 расценивали как тенденцию.

Описание хирургического вмешательства

Оперативное вмешательство выполняли под проводниковой анестезией при положении пациента на спине. Для оптимального доступа повреждённое плечо смещали эксцентрично к центральной части операционного стола. Голову фиксировали дополнительными упорами, а электронно-оптический преобразователь располагали со стороны здорового надплечья. Стандартный дельтопекторальный доступ позволял последовательно идентифицировать ключевые анатомические структуры: большую грудную мышцу, сухожилия длинной и короткой головок двуглавой мышцы, межбугорковую борозду, а также большой и малый бугорки плечевой кости.

Первым этапом методики было выделение и прошивание сухожилия подлопаточной мышцы нерас-сасывающимися нитями (Терилен 5, FiberWire 2), которые затем фиксировали на держателе (рис. 1). Далее идентифицировали акромиально-клювовидную связку, отводили её кверху и прошивали сухожилие надостной мышцы. Особое внимание уделяли подбору шовного материала, более тонкие и прочные нити позволяли минимизировать размер узлов после фиксации. На заключительном этапе выделяли и прошивали сухожилие подостной мышцы, используя тракцию за ранее прошитое сухожилие надостной мышцы для облегчения доступа.

В результате формировали три нитевых джойстика (подлопаточный, надостный и подостный), которые обеспечивали полноценный контроль положения костных отломков и головки плечевой кости.

Важным преимуществом данной методики являлось отсутствие риска прорезывания, характерного для традиционных спицевых джойстиков, особенно у пациентов пожилого костной массой. Все этапы прошивания выполняли по единому алгоритму с использованием одинакового типа шовного материала для всех элементов вращательной манжеты плеча (ВМП).

На следующем этапе оперативного вмешательства последовательно проводили нити от сухожилий ВМП через специальные отверстия в пластине, предназначенной для остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости (рис. 2). Особое значение при этом имеет то обстоятельство, что большинство переломов данной локализации развивается на фоне выраженного остеопороза и дефицита костной возраста со сниженной

Рис. 1. Схема прошивания сухожилия подлопаточной мышцы (аналогичным стежком прошивают и другие мышцы ВМП)

ткани. В таких клинических ситуациях мы активно применяли аллогенные костные трансплантаты различных типов: губчатые кост-

Рис. 2. Схема продевания нитей от сухожилий мышц ВМП через пластину

ные трансплантаты и комбиниро ванные трансплантаты, изготовленные из головки малоберцовой кости, технология использования которых защищена патентом РФ [27]. Необходимость в костнопластическом замещении дефектов возникла у 70 пациентов, что составило 49,3 % от общего числа прооперированных больных.

Затем осуществляли точное позиционирование пластины в соответствии с анатомическими ориентирами, — позади межбугорковой борозды, соблюдая расстояние 5 мм от верхнего края большого бугорка. Первичную фиксацию выполняли с помощью центральной спицы Киршнера, после чего проводили контроль положения пластины с использованием электронно-оптического преобразователя (ЭОП), ориентируясь на расположение установленной спицы.

Следующей важной манипуляцией было натяжение нитей, фиксирующих элементы ВМП, при одновременном пальцевом прижатии пластины к костным структурам проксимального отдела плечевой кости. Данный технический прием обеспечивал точную и стабильную репозицию костных отломков, плотное прилегание имплантата к костной поверхности (рис. 3).

Рис. 3. Техника репозиции перелома:

а — вид раны после прошивания сухожилия мышц ВМП;

б — продевание нитей через пластину;

в — установка центральной спицы;

г — репозиция на пластине;

д — ЭОП контроль до репозиции, е — репозиция проксимального отдела кости на пластине, контроль ЭОП

После завершения репозиции отломков приступали к фиксации пластины блокируемыми винтами. Удерживая нити в натянутом состоянии и плотно прижимая пластину к кости, последовательно рассверливали отверстия в наиболее удобно расположенных точках пластины, начиная с верхнепереднего квадрата. Выбор именно этих отверстий для первичной фиксации определен их хорошей доступностью через операционный доступ и возможностью надежно закрепить проксимальный фрагмент. После установки проксимальных винтов переходили к фиксации дистальной части пластины, для чего через овальное отверстие вкручивали кортикальный винт диаметром 3,5 мм, тщательно следя за тем, чтобы передний край пластины располагался позади сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. На протяжении всего процесса фиксации осуществляли постоянный контроль положения отломков и имплантата с помощью ЭОП, при необходимости корректируя положение винтов. Особое внимание уделяли равномерному распределению усилий при затягивании винтов, чтобы избежать перекоса пластины и обеспечить ее плотное прилегание по всей поверхности кости. После завершения фиксации проводили оценку стабильности конструкции и качества репозиции (рис. 4).

На завершающем этапе операции выполняли последовательное затягивание и фиксацию нитей

Рис. 4. Рентгенологическая оценка репозиции перелома на пластине

к пластине с последующим удалением временной центральной спицы Киршнера и установкой дополнительных блокируемых винтов. Особое внимание уделяли подбору длины проксимальных винтов, — при переломах типа C по классификации

AO–ASIF предпочтение отдавали укороченным винтам, что связано с риском развития частичного ава-скулярного некроза головки плечевой кости и необходимостью минимизировать риск прорезывания костной ткани. Ключевыми аспектами успешной репозиции являлись: восстановление анатомического объема головки плечевой кости за счет применения костной пластики и обязательная фиксация сухожилий вращательной манжеты плеча к пластине. Отдельно следует отметить технический нюанс, связанный с первоначальной фиксацией диафиза, — из-за чрезмерной длины репозиционного кортикального винта осуществляли его последующую замену на более короткие винты (рис. 5). Данный подход позволял оптимизировать распределение нагрузки и снижать риск развития осложнений, связанных с избыточной длиной фиксирующих элементов.

Рис. 5. Фото и рентгенограммы при окончательной фиксации перелома

В случаях выраженного дефекта костной ткани мы систематически применяли аллогенные трансплантаты различных типов, что позволяло оптимизировать условия для консолидации перелома. Наш арсенал включал три основных вида трансплантационного материала: компактные кубики губчатой костной ткани, обеспечивающие хорошую опорную функцию; диафизарные трансплантаты из малоберцовой кости, отличающиеся высокой механической прочностью; комбинированные трансплантаты из головки малоберцовой кости, сочетающие преимущества губчатой и компактной кости (рис. 6). Выбор конкретного типа трансплантата осуществляли индивидуально в каждом случае, учитывая объем и локализацию костного дефекта, возраст пациента и степень остеопороза. Особое внимание уделяли тщательной подготовке ложа для трансплантата и его плотному контакту с окружающей костной тканью, которого достигали путем точной адаптации формы трансплантата к особенностям дефекта. Применение аллотрансплантатов в сочетании с предложенной методикой остеосинтеза позволяло не только восстановить целостность кости, но и создать оптимальные биомеханические условия для ранней функциональной реабилитации пациентов.

Рис. 6. Виды костных аллотрансплантатов: а — кортикальный трансплантат из малоберцовой кости; б — губчатый костный трансплантат; в — комбинированный костный трансплантат из головки малоберцовой кости

Губчатые трансплантаты применяли преимущественно для заполнения ограниченных дефектов в зоне большого бугорка, где их пористая структура оптимально способствовала реваскуляризации и остеогенезу. В более сложных случаях (при выраженном дефиците костной массы, сочетающемся с повреждением губчатой и кортикальной составляющих, а также при нарушении целостности ме- диального калькарного края) использовали аллотрансплантаты из малоберцовой кости. Эти трансплантаты обеспечивали необходимую механическую поддержку за счет своей анатомической формы и плотной кортикальной структуры. Точное моделирование трансплантата для плотного контакта с зоной перелома достигали путем индивидуальной подгонки под конкретный дефект. Технические особенности репозиции с использованием трансплантатов, включая последовательность манипуляций и способы их фиксации, подробно отображены на рис. 7. Данный подход позволял восстановить не только анатомическую целостность, но и биомеханическую функцию проксимального отдела плечевой кости даже в наиболее сложных клинических случаях.

Рис. 7. Схема репозиции перелома на аллогенном трансплантате из малоберцовой кости

РЕЗУЛЬТАТЫ

При анализе результатов по опроснику SST хорошими считали показатели 9–12 баллов, плохими — 1–8 баллов (табл. 1). Группы пациентов были сопоставимы по полу (основная группа — p < 0,0001, группа сравнения — p < 0,0001) и возрасту, статистически значимых различий не выявлено. Распределение пациентов по типам переломов представлено на рис. 8. В основной группе доля пациентов с хорошими результатами составила 92,7 %, что достоверно превышало показатель группы сравнения (66,7 %, p < 0,0001, вероятностный калькулятор).

Анализ данных по шкале Constant – Murley (табл. 2, рис. 9) показал, что в основной группе максимальное значение достигло 98 баллов, минимальное — 6 баллов, при среднем значении 69,8 балла и медиане 73 балла. В группе сравнения максимальный результат составил 93 балла, минимальный — 8 баллов, при более низких среднем значении и медиане (по 54 балла). Эти различия подтверждают преимущество предложенной методики лечения.

Таблица 1

Результаты лечения в процентном соотношении по критериям опросника SST ( n = 219)

Количество баллов по SST	Основная группа ( n = 123)		Группа сравнения ( n = 96)
	абс.	%	абс.	%
1–8	9	7,3	32	33,3
9–12	114	92,7	64	66,7

Таблица 2

Описательная статистика опросника Constant – Murley (данные от 1 до 100)

Переменные	Значения
	Основная группа ( n = 123)	Группа сравнения ( n = 96)
Среднее значение	69,8	54,0
Медиана	73,0	54,0
Минимум	6,0	8,0
Максимум	98,0	93,0
25-ый перцентиль	58,0	42,0
75-ый перцентиль	84,0	74,0
Геометрическое распределение	65,7	48,0
Среднеквадратическое отклонение	19,2	22,0
Дисперсия	371,0	493,0
Среднее отклонение	15,3	22,0
Диапазон	92,0	85,0
Межквартильный размах	26,0	32,0

Рис. 8. Распределение больных двух групп в зависимости от типа перелома по АО от 2008 г.

11A1 11A2 ПАЗ 11B1 11B2 11B3 11C1 11C2 11C3

Рис. 9. Сопоставление удовлетворенности функцией плечевого сустава согласно шкале Constant – Murley в основной группе и группе сравнения в зависимости от типа перелома по АО

В основной группе зафиксировано девять (7,3 %) случаев неудовлетворительных результатов лечения. Структура осложнений распределена следующим образом:

• —    инфекционные осложнения (нагноение) — 3,3 % ( n = 4);

• —    миграция фиксаторов — 2,4 % ( n = 3);

• —    нарушения реабилитационного режима с развитием контрактур — 1,6 % ( n = 2).

В группе сравнения неудовлетворительные результаты зарегистрированы у 32 (33,3 %) пациентов:

• —    стойкие ограничения движений (отведение и заведение за спину) — 15,6 % ( n = 15),

• —    миграция фиксаторов — 10,4 % ( n = 10);

• —    инфекционные осложнения — 5,2 % ( n = 5);

— выраженный артроз с коллапсом головки плеча — 2,1 % ( n = 2).

Анализ удовлетворенности пациентов по шкале SST выявил четкую зависимость от двух ключевых факторов: возраста больных и достигнутого интраоперационно шеечно-диафизарного угла (рис. 10). Графическая зависимость демонстрирует прямую корреляцию между величиной шеечно-диафизарного угла и функциональным исходом, особенно выраженную у пациентов молодого возраста (синяя кривая). С увеличением возраста отмечено снижение удовлетворенности результатом даже при анатомически правильном восстановлении угла, что объясняется совокупностью факторов: повышенной частотой возраст-ассоциированных осложнений, сниженной физической активностью и недостаточной приверженностью к реабилитации. Применение разработанной методики позволило во всех случаях основной группы достичь размера шеечно-диафизарного угла > 125°, создавая оптимальные условия для восстановления функции. Отдельного внимания заслуживает группа пациентов (отмечена черным овалом), демонстрирующая низкую удовлетворенность, несмотря на адекватные анатомические параметры. Данный феномен преимущественно связан с перенесенными гнойно-воспалительными осложнениями, существенно ухудшающими функциональные результаты.

Сравнительный анализ показал, что средняя продолжительность операции в основной группе (96 мин.) была существенно меньше, чем в группе сравнения (141 мин.) (рис. 11). Наблюдали четкую взаимосвязь между длительностью вмешательства и функциональными результатами, — при времени операции менее 110 мин. пациенты демонстрировали лучшие показатели по шкале SST (10– 12 баллов). Особенно выраженная зависимость отмечена у пациентов молодого и среднего возраста, где сокращение времени операции при использовании предложенной методики приводило к значительному повышению удовлетворенности функциональными результатами. В старшей возрастной группе, несмотря на сравнительно короткую среднюю продолжительность операции (80–90 мин.), такой выраженной связи не наблюдали, что может быть связано с комплексом возрастных факторов, включая сопутствующие заболевания и особенности ре-

Рис. 10. Зависимость удовлетворенности функции в зависимости от возраста и шеечно-диафизарного угла. 3D–инфографика

Среднее время оперативного вмешательства

■ Основная группа ■ Группа сравнения

Рис. 11. Распределение больных по времени оперативного вмешательства в зависимости от типа перелома по классификации АО

абилитационного потенциала. Полученные данные убедительно свидетельствуют, что разработанная методика не только технически эффективна, но и позволяет существенно сократить время оперативного вмешательства, что положительно сказывается на функциональных исходах, особенно у пациентов молодого и среднего возраста (рис. 12).

Рис. 12. Сравнение длительности операции (Ось Z) относительно удовлетворенности функции и возраста пациентов. 3D–ин-фографика

УЗИ в послеоперационном периоде выявило, что ограничение движений и болевой синдром в первые 1,5–3 мес. после операции связаны с сохраняющимся отеком сухожилий вращательной манжеты плеча, наиболее выраженным в области надостной мышцы. При этом сравнительный анализ данных УЗИ не показал статистически значимых различий в интенсивности и продолжительности воспалительных изменений между основной группой и группой сравнения. Эти результаты подтверждают, что наблюдаемый отек является естественной реакцией на хирургическое вмешательство, а не следствием использования нитей. Отсутствие различий между группами свидетельствует о хорошей биосовместимости применяемых материалов и безопасности методики. Особенно важно, что чаще всего эхографические признаки воспалительных изменений отмечали в сухожилии надостной мышцы, что подчеркивает необходимость особого внимания к этой зоне при проведении реабилитационных мероприятий. Полученные данные обосновывают важность ультразвукового мониторинга для своевременной коррекции восстановительного лечения и подтверждают, что разработанная методика не увеличивает риск воспалительных осложнений по сравнению с традиционными подходами.

ОБСУЖДЕНИЕ

При трёх- и четырёх-фрагментарных переломах ПОПК сложной хирургической проблемой является одновременное достижение точного сопоставления отломков, оптимального позиционирования пластины и её плотного контакта с костью [28, 29, 30].

Наиболее распространённый метод репозиции отломков головки плечевой кости — использование спиц в качестве джойстиков. Однако данный подход имеет существенный недостаток, заключающийся в трудностях точного позиционирования спиц из-за смещения фрагментов головки плечевой кости под акромион лопатки. Акромиальный отросток существенно ограничивает манипуляции спицами-джойстиками, что зачастую требует их многократного проведения, увеличивая травматиза-цию костной ткани и окружающих мягких структур. Активные манипуляции отломками с помощью спиц нередко приводят к их вырыванию, особенно у пациентов пожилого возраста с остеопорозом. Каждый случай вырывания спицы сопровождается потерей достигнутой репозиции и необходимостью повторного введения джойстика. Образование костных дефектов в местах неудачной установки спиц ухудшает условия для окончательной фиксации перелома пластиной, поскольку снижает опорную функцию винтов. Использование нитевых джойстиков по представленной в статье методике лишено этих недостатков.

Некоторые авторы дополнительно предлагают применять компрессирующие винты для обеспечения оптимального контакта пластины с костной поверхностью, что тяжело реализовать в условиях пониженной костной массы. Встречаются рекомендации по использованию отверстий в пластине для проведения проволочных петель для достижения более надежной фиксации мелких костных фрагментов. Сочетание нитевых джойстиков и центральной спицы позволяет плотно фиксировать пластину к кости в условиях остеопении.

Описанные в литературе методики часто связаны с необходимостью предварительной фиксации отломков спицами (в количестве двух–трех, а иногда и более) [6, 29]. Применение провизорных спиц создает существенные технические сложности при последующем размещении и точном позиционировании пластины. Это обусловлено тем, что временные фиксаторы часто располагаются в зонах с максимальной костной массой отломков, что вынуждает хирурга устанавливать пластину в обход спиц. Как следствие, блокирующие винты, проходящие через отверстия пластины и фиксирующие костные фрагменты, оказываются в участках с меньшей плотностью костной ткани. Повторное проведение спиц приводит к нарушению достигнутой репозиции и вторичному смещению отломков. Предлагаемая методика основана на другом алгоритме действия, который ускоряет и упрощает операцию.

В настоящее время в хирургической практике применяют методику прошивания сухожилий ВМП с их последующей фиксацией к пластине для повышения стабильности конструкции. Данная техника предполагает шов только тех сухожилий, которые прикрепляются к поврежденным костным фрагментам: при переломах большого бугорка прошивают сухожилия надостной и подостной мышц, тогда как при переломах малого бугорка фиксируют сухожилие подлопаточной мышцы [9, 29]. Однако при таком подходе прошивание сухожилий ВМП осуществляют только в области перелома, что приводит к асимметрии векторов натяжения нитей во время репозиции и значительно осложняет процесс точного позиционирования пластины. Аналогичные трудности возникают при отсутствии центральной спицы, выполняющей важную функцию центрирования пластины и обеспечения ее плотного прилегания к кости. Основная хирургическая проблема заключается в сложности достижения анатомически точной и минимально инвазивной репозиции отломков при одновременном отсутствии препятствий для оптимального размещения пластины.

Для выполнения репозиции отломков требуется использование значительного количества вспомогательных инструментов, включая множественные костные зажимы. Однако такой технический подход сопряжен с рядом существенных недостатков. Во-первых, манипуляции с зажимами приводят к дополнительной травматизации окружающих мягких тканей. Во-вторых, существует реальный риск повреждения сосудистых образований, в частности задней огибающей артерии плечевой кости, а также подмышечного нерва, что может иметь серьезные клинические последствия.

В литературе описана методика фиксации трех- и четырех-фрагментных переломов ПОПК кости, основанная на прошивании сухожилий ВМП с последующим использованием интрамедуллярного штифта [8, 10, 31]. Данный подход предполагает выполнение трансдельтовидного хирургического доступа и сопряжен с рядом анатомических ограничений и технических сложностей. Для обеспечения полноценного доступа ко всем необходимым сухожильным структурам требуется создание достаточно обширного операционного поля, что приводит к увеличению травматизации дельтовидной мышцы, риску нейропатии подмышечного нерва и атрофии передней порции дельтовидной мышцы.

В рассматриваемом методе репозиции костных фрагментов существует значительный риск их вторичного смещения во время установки имплантата: после прекращения тракции за фиксирующие нити отломки возвращаются в исходное положение под действием мышечной тяги, а введение интрамедуллярного штифта не обеспечивает централизованного приложения сил, необходимых для поддержания репозиции.

Дополнительные технические сложности связаны с особенностями фиксации проксимальных блокирующих винтов. Применяемые для этой цели объемные направители создают существенные помехи для поддержания тракции через джойстики, вынуждая хирурга работать поэтапно. Такой подход не только увеличивает продолжительность операции, но и повышает вероятность потери достигнутой репозиции, особенно при работе с остеопоротичной костной тканью. Также данный метод остеосинтеза обладает существенными временными ограничениями, демонстрируя максимальную эффективность исключительно при его выполнении в первые пять–семь суток после травмы. По истечении этого периода формирующиеся межфрагментарные соединительнотканные рубцы создают значительные технические трудности либо полностью исключают возможность точной репозиции без выполнения дополнительных хирургических доступов для их иссечения.

Особую проблему представляет применение данной методики у пациентов с остеопоротическими изменениями костной ткани, что характерно для большинства больных с переломами ПОПК. Проведение костной пластики значительно затруднено при использовании интрамедуллярного штифта. Крайне важное значение приобретает точность позиционирования штифта, особенно в зоне его введения. Минимальное отклонение от оптимального положения приводит к несостоятельности фиксации, а последующее удаление штифта создает непреодолимые препятствия для выполнения альтернативного остеосинтеза пластиной вследствие вторичного повреждения костных структур и утраты анатомических ориентиров.

Представленная новая методика остеосинтеза переломов ПОПК пластиной обеспечивает минимальную травматизацию мягких тканей благодаря использованию нитевых джойстиков, костно-пластических материалов и строгого алгоритма интраоперационных действий, повышает качество фиксации и снижает количество осложнений.

Методика включает несколько принципиально важных компонентов: использование аллотрансплантатов при дефиците костной массы для восстановления анатомии головки плеча, обязательное прошивание сухожилий вращательной манжеты для дополнительной стабилизации у возрастных пациентов и стандартизированную технику фиксации, адаптированную для остеопорозной кости. Эти элементы в совокупности обеспечивают надежную фиксацию даже в наиболее сложных случаях. Предложенная методика демонстрирует стабильно хорошие результаты независимо от возраста пациента, хотя наилучшие функциональные исходы наблюдают у более молодых людей.

Полученные данные убедительно свидетельствуют о том, что предложенный комплексный подход значительно улучшает результаты лечения пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости. Методика сочетает техническую простоту выполнения с высокой воспроизводимостью результатов, что делает ее применение перспективным направлением в современной травматологии. Преимущества методики проявляются не только в непосредственных послеоперационных результатах, но и в отдаленном периоде, обеспечивая пациентам быстрое восстановление функции конечности и высокий уровень удовлетворенности лечением.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Разработанная методика оперативного лечения пациентов со сложными переломами хирургической шейки плечевой кости представляет собой эффективное решение, демонстрируя значительные преимущества по сравнению с традиционными подходами. Четко структурированный алгоритм действий облегчает хирургу выполнение оперативного вмешательства, обеспечивая точную репозицию отломков у пациентов различных возрастных групп. Ключевым достижением методики является сокращение средней продолжительности операции на 45 минут (со 141 до 96 минут) при одновременном улучшении функциональных результатов, что подтверждается повышением показателей по шкале Constant – Murley с 54 до 73 баллов.