Оценка результатов каротидного стентирования по данным магнитно-резонансной и мультиспиральной компьютерной ангиографии

Ишемический мозговой инсульт является серьезной медицинской проблемой, смертность от которого в экономически развитых странах колеблется в пределах 12-20% от общей летальности [4, 8]. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу являются доминирующей формой мозгового инсульта, составляя до 85% всех ОНМК [2]. В США ишемические поражения головного мозга составляют 70%. Средняя заболеваемость составляет 12-35 на 10000 жителей [3].

Широкое внедрение хирургических вмешательств в клиническую практику лечения ишемических расстройств мозгового кровообращения полностью не решило данную проблему, поскольку хирургическое лечение связано с техническими трудностями и представляют собой хирургический риск, связанный в большой степени с трудностями точной диагностики [1, 6, 7]. Для исследования брахиоцефальных артерий широко применяются две методики селективная артериография. Несмотря на то, что рентгеновская контрастная ангиография в настоящее время считается «золотым стандартом» изображения брахиоцефальных артерий, но она все же осложняется инсультом у 0,5-1,2% пациентов. В последние годы многие хирурги начали отказываться от обязательной ангиографии, проводя ее только по специальным показаниям [1,6, 7].

Более перспективными, информативными, мини- и неизвазивными, представляются магнитно-резонансная ангиография (МРА) и мультиспиральная компьютерная ангиография (МСКТА). На сегодняшний день МРА и МСКТА используются для исследования практически всех сосудистых бассейнов человеческого организма. Основное достоинство МРА и МСКТА состоит в том, что сосудистые структуры могут визуализироваться с точностью до малейших деталей в трехмерном (3D) формате [5]. Однако томографические критерии диагностики и контроля качества лечения пациентов со стннозирующим поражением сонных артерий в пред- и послеоперационном периодах ка ротидного стентирования в настоящее время недостаточно обозначены, поэтому целью настоящего исследования стала разработка диагностических алгоритмов и анализ результатов эффективности каротидного стентирования по данным многосре-зовой спиральная компьютерной томографии (МСКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследования проводились на базе ФГУ «ННИ-ИПК Росмедтехнологии», в 2005-2008 гг. В рамках исследования были детально обследованы 70 пациентов со стенотическим поражением сонных артерий, из них мужчины составили 67% (47 человек), женщины 33% (23 человек). Возраст больных составил от 47 до 78 лет (средний возраст 56 лет); всем пациентам была проведена операция ангиопластика внутренней сонной артерии со стентированием, эффективность которой была оценена в дальнейшем с помощью МРТ и МРКТ-ангиог-рафии. Обследование в обязательном порядке включало МРТ и МСКТ-ангиографии внутренних сонных артерий, всего было проанализировно 293 МРТ- и МСКТ-ангиографий.

При проведении МСКТА использовались рентгеновские контрастные вещества: «Омнипак-350» у 70% человек, «Визипак-320» у 30% пациентов. Количество контрастного вещества при проведении одного исследования составило от 60 до 100 мл, среднее количество составило 73,75 мл. Удельная доза составила от 0,73 до 1,2 мл/кг, в среднем удельная доза составила 0,9 мл/кг.

При проведение МРА сонных артерий использовался парамагнитный контрастный препарат «Омнискан» в количестве от 10 до 20 мл, средний показатель 14,5 мл. Удельная доза составила от 0,1 до 0,2 мл/кг, в среднем удельная доза составила 0,17 мл/кг.

Всем больным были имплантированы различные стенты: 57% пациентов - стент «Acculinc», из них 27% при стентировании левой внутренней сонной артерии, 30% - правой внутренней сонной ар- терии; стент «Precise» - 36% пациентов, из них 19% при стентировании левой внутренней сонной артерии, 17% - правой внутренней сонной артерии. У двух пациентов при стентировании левой внутренней сонной артерии использовались стенты «Genesis», у трех пациентов при стентировании правой внутренней сонной артерии использовались стенты «Smart control».

У всех пациентов использовались устройства защиты мозга. Распределение пациентов по типу использованных устройств защиты мозга: «Angioguard» - 37% пациентов, «Filterwire» -57% пациентов, «RxAccunet» - 3%, «Мота» - 3%.

При выполнении диагностической каротидогра-фии и стентирования использовались рентгеновские контрастные вещества: «Визипак - 320» у 49% человек, «Ультравист - 370» у 20%, «Ксе-нетикс-350» у 9%, «Гексабрикс-320» у 3% пациентов. Количество контрастного вещества использованного во время проведения одной операции составил от 50 до 390 мл, в среднем составило 184,4 мл. Удельная доза контрастного вещества составила от 0,6 до 6,06 мл/кг, в среднем удельная доза составила 2,25 мл/кг.

Диагностический комплекс для испытуемых включал общеклиническое, полное клинико-неврологическое, сосудистое и томографическое обследование и был направлен на решение следующих задач: определение ведущего клинического синдрома (очаговые неврологические нарушения, диффузной артериальной недостаточности, преходящие нарушения мозгового кровотока, длительного обратимого ишемического неврологического дефицита, острое нарушение мозгового кровообращения и остаточные явления после него, диффузные проявления мозговой недостаточности); определение степени, локализации и морфологии стеноза сонных артерий, его протяженность и наличие кальцификации; определение морфологичеких изменений головного мозга; верификацию характера и топографии патоморфологического субстрата клинической симптоматики.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке и определении степени стеноза сонных артерий по результатам дооперационного исследования все пациенты (70 человек) были поделены две группы: с двусторонним стенозом сонных артерий 79% и с односторонним стенозом сонных артерий 21%.

Среди пациентов с двусторонним стенозом сонных артерий, пациентов со значимыми стенозами с двух сторон - 16%, со значимым стенозом левой внутренней сонной артерии - 29%, правой внутренней сонной артерии - 27% обследуемых.

Пациенты с односторонним стенозом сонных артерий распределились на пациентов со стено зом левой внутренней сонной артерии - 10%, среди которых со значимым стенозом - 5%; и правой внутренней сонной артерии - 10%, среди которых со значимым стенозом - 8% обследованных. Таким образом, со значимыми стенозами сонных артерий 84% от всей группы пациентов. За значимые стенозы были взяты показатели сужения сонных артерий по критериям NASCET более 60%, ECST более 70%, стеноз по площади по отношению к площади дистального просвета сосуда более 60%.

Степень стеноза левой внутренней сонной артерии: по критериям NASCET составил от 12 до 99%, средний показатель 52%, средний показатель среди значимых стенозов 72%; по критериям ECST составил от 15 до 99%, средний показатель 64%, средний показатель среди значимых стенозов 83%; степень стеноза по площади по отношению к дистальному просвету составил от 14 до 99%, средний показатель 58%, средний показатель среди значимых стенозов 83%.

Процент стеноза правой внутренней сонной артерии: по критериям NASCET составил от 13 до 99%, средний показатель 50%, средний показатель среди значимых стенозов 74%; по критериям ECST составил от 28 до 99%, средний показатель 60%, средний показатель среди значимых стенозов 85%; степень стеноза по площади по отношению к дистальному просвету сосуда составил от 17 до 99%, средний показатель 56%, средний показатель среди значимых стенозов 82%.

Так же определялись стенозы: левой общей сонной артерии от 20 до 70%, средний показатель 43%, средний показатель среди значимых стенозов 64%; правой общей сонной артерии от 30% до 95%, средний показатель 50%, средний показатель среди значимых стенозов 73%; левой подключичной артерии от 30 до 99%, средний показатель 58%, средний показатель среди значимых стенозов 83%; правой подключичной артерии от 35% до 75%, средний показатель 51%, средний показатель среди значимых стенозов 70%; левой позвоночной артерии от 25 до 95%, средний показатель 54%, средний показатель среди значимых стенозов 81%; левой позвоночной артерии от 22 до 99%, средний показатель 60%, средний показатель среди значимых стенозов 86%.

При оценке хода сонных артерий выявлены патологические извитости левой общей сонной артерии у 3% пациентов, правой общей сонной артерии - 6% пациентов, левой внутренней сонной артерии - 13%, правой внутренней сонной артерии -14% пациентов.

У всех пациентов, сразу после установки стента, получен хороший ангиографический эффект. При этом у 4% пациентов в месте имплантации стента были выявлены постоперационные стенозы до 30%, которые интервенционными радиоло- гами были расценены как хороший ангиографический эффект. У 3% пациентов во время выполнения стентирования возникли осложнения в виде острого нарушения мозгового кровообращения.

Группа пациентов которым были проведены томографические исследования и диагностическая классическая каротидография составила 63 человека (90%). В этой группе проведено сравнение показателей стеноза между данными диагностической классической каротидографии которая считается «золотым стандартом диагностики» [1] и данными томографических исследований.

У 32 пациентов (51%) данные стенозов выявленных при диагностической ангиографии сонных артерий совпали с данными томографических исследований. В этой группе пациентов разница между данными классической ангиографии, МРА и МСКТА не превысила 0,5%.

У второй группы 31 (49%) пациентов несовпадение показателя стеноза более 1%. Разница между измерениями стеноза по данным классической каротидографии и данными томографических исследований составила от 1,3 до 32% по критериям NASCET; по критериям ECST от 1,4 до 30%.

Средний показатель разницы между измерениями стенозов по данным классической каротидографии и данными томографических исследований во всей группе пациентов составила 0,8% по критериям NASCET, и 0,62% по критериям ECST

Для оценки эффективности каротидного стентирования всем пациентам (70 человек) было проведено томографическое исследование через 1,5-2 мес. и 6 месяцев после операции. Томографическое исследование через 12 мес. после установки каротидного стента было проведено 47 пациентам (67%).

При оценке томографических данных при исследовании сонных артерий определялся диаметр общих сонных артерий, диаметр внутренних сонных артерий, уровень бифуркации общей сонной артерии. Диаметр левой общей сонной артерии составил от 6,0±0,4 до 9,0±0,4 мм, средний показатель 6,87±0,40 мм. Диаметр левой общей сонной артерии составил от 5,0±0,4 до 9,0±0,4 мм, средний показатель 6,78±0,4 мм. Диаметр левой внутренней сонно артерии составил от 3,5±0,4 до 6,5±0,4 мм, средний показатель 4,66±0,40 мм. Диаметр правой внутренней сонной артерии составил от 2,7±0,4 до 5,5±0,4 мм, средний показатель 4,56±0,4 мм. Бифуркация левой общей сонной артерии локализовалась на уровне С3 позвонка у 31% пациентов, на уровне С4 позвонка у 57% пациентов, на уровне С5 позвонка у 4% пациентов, на уровне С6 позвонка у 7% пациентов. Бифуркация правой общей сонной артерии локализовалась на уровне С3 позвонка у 26% пациентов, на уровне С4 позвонка у 63% пациентов, на уровне

С5 позвонка у 4% пациентов, на уровне С6 позвонка у 7% пациентов.

Для определения чувствительности и специфичности различных методов томографической диагностики сонных артерий в определения локализации и степени стенотического поражения, определения локализации и степени рестеноза имплантированного стента, нами были сопоставлены результаты бесконтрастной МРА, МРА с внутривенным болюсным контрастированием и МСКТА с селективной рентгеновской контрастной ангиографии которая была принята за стандарт (табл. 1).

На МРА брахиоцефальных артерий без контрастного усиления сосуды визуализировались четко, но в проекции имплантированных стентов определялся артефакт в виде отсутствия сигнала от кровотока, вследствие чего оценка сосуда в месте имплантации стента была невозможна.

У всех пациентов на МРА с болюсным контрастированием сосуды четко визуализировались, стенка сосуда не определялась, в месте имплантации определялась «тень» от стента, структура стента не визуализировалась. На фоне тени от стента хорошо определялся контраст находящийся в просвете стента, его ширина соответствует внутреннему просвету стента. У 7% обследуемых в проекции стента определялись артефакты от металлосодержащих компонентов стента, что затрудняло оценку данных. У всех пациентов в сонных артериях определялся нормальный каудо-кра-нильный ток крови.

На МСКТА сосуды четко визуализировались, определялась стенка сосуда, стент четко визуализировался, определялась его структура, просвет и локализация.

По данным томографических исследований через 1,5-2 месяца после операции у 73% человек рестеноз стентированных отделов сонных артерий не выявлен. У 17% человек определялся стеноз 10%, у 4% человек - стеноз 20%, у 3% человек - стеноз 30%, у одного человека (1%) определялся стеноз 45%, и стеноз 50% определялся еще в одном случае.

Таблица 1

Чувствительность и специфичность бесконтрастной МРА, МРА с внутривенным контрастированием и МСКТ- ангиографии (МСКТА) по факту выявления стенозов

	Чувствитель-	Специфич-
Метод	ность,	ность,
	%	%
МРА без контрастного усиления	98	85
МРА с болюсным контрастированием	97	83
МСКТА	96	90

По данным томографических исследований через 6 месяца после операции у 54% человек рестеноз стентированных отделов сонных артерий не выявлен. У 30% человек определялся стеноз 10%, у 7% человек - стеноз 20%, у 4% человек - стеноз 30%, у 3% пациентов определялся стеноз 45%, и стеноз 50% определялся в одном случае.

Через 12 месяцев после имплантации стентов томографические исследования были проведены 47 пациентам (67%). Из этой группы у 22 человек (47%) рестеноза стентированных отделов сонных артерий не выявлено. У 16 человек (34%) определялся стеноз 10%, у 4 человек (9%) - стеноз 20%, у 2 человек (4%) - стеноз 30%, у двоих пациентов (4%) определялся стеноз 45%, и стеноз 50% определялся в одном случае (2%). Результаты оценки данных томографических исследований сонных артерий после каротидного стентирования приведены в табл 2.

Как видно из табл. 2, в стентированных отделах сонных артерий значимых стенозов (более 60%) не выявлено, максимальная степень рестеноза равна 50% у одного человека, что составляет 1-2% от всей исследуемой группы. И хотя в отдаленных результатах мы видим увеличение доли рестенозов, в большинстве случаев, степень рестенозов оказалась в пределах от 10 до 30%, что не является гемодинамически значимыми стенозами.

Высокая иформативность томогарфических методов в оценке морфометрических и анатомических характеристик при стенозирующих поражениях сонных артерий позволяется оценить изменения сосудов в полном объеме, на всем протяжении, с высокой точностью, разница в определении стенозов в сравнении с«золотым стандартом диагностики» селективной ангиографией составила менее 0,62% ECST, 0,82% NASCET; и позволяет сделать оптимальный выбор инструментария для каротидного стентирования.

Выявлена высокая чувствительность (90%) специфичность (96%) МСКТА, и высокая чувствительность (98%) специфичность (85%) МРА при диагностике состояния сонных артерий, как до, так и после каротидного стентирования, что позволяет с высокой точностью оценить локализацию стента и состояние его просвета, определить наличие рестеноза.

МРА в послеопрационной оценке каротидного стентирования оказалась малоинформативной из-за невозможности оценки просвета стента.

При планировании эндоваскулярного стентирования сонных артерий рекомендовано назначать пациенту МРТ- или МСКТ-исследование.

Для оценки результатов каротидного стентирования рекомендовано назначать пациенту МСКТ-исследование.

ВЫВОДЫ

Каротидное стентирование является эффективной процедурой, обеспечивающей долговременный положительный результат, по томографическим данным в стентированных отделах сонных артерий значимых стенозов (более 60%) не выявлено. По данным МСКТА через 6 и 12 мес., всего у 26% больных определяются рестенозы, степень которых составила до 30%, что не является гемодинамически значимыми стенозами.

Таблица 2

Распределение степени рестеноза сонных артерий у пациентов после каротидного стентирования в динамике

Стеноз, % -	Месяцы
	2	6	12
10	17	30	34
20	4	7	9
30	3	4	4
45	1	3	4
50	1	1	2
Без стеноза	73	54	47