Оценка результатов малоинвазивного лечения ятрогенных стриктур и функции детрузора после реконструкций дистальных отделов мочеточника

экспериментальная и клиническая урология № 4 2024

Травмы мочеточника встречаются в 1-2,5% случаев всех поражений мочеполовых органов. Выделяют несколько основных групп ятрогенных стриктур мочеточников: посттравматические, поствоспалительные и постлучевые [1].

Отмечается высокая частота повреждения мочеточника при хирургических, гинекологических и эндо-урологических операциях (табл. 1) [2]. Такие вмешательства сами по себе могут также негативно влиять на функцию мочевого пузыря за счет нарушения тазовой иннервации и кровоснабжения [3]. На долю ятрогенных повреждений приходится более 80% случаев [4]. Увеличение количества связано с активным внедрением в практику малоинвазивных методов лечения.

После уретероскопии стриктуры мочеточника возникают у 3-11% у пациентов,а после ретроградной интраренальной хирургии ятрогенное повреждение мочеточника возникает в 46,5% [5, 6].

На долю проксимальной локализации стриктур мочеточника приходится до 70% случаев, на другие отделы мочеточника – 30% [5].

Выбор реконструктивной операции у данных пациентов зависит от функционального состояния почек и мочеточников, протяженности и уровня стриктуры: при локализации в верхней трети целесообразна уре-теро-уретеростомия, трансуретеро-уретеростомия, уретерокаликостомия; в средней трети – уретеро-уре-теростомия, трансуретеро-уретеростомия или операция Боари; в нижней трети – прямая реимплантация, операция Боари или psoas-hitch [4]. Использование собственных неизмененных тканей мочевых путей является наиболее предпочтительным и физиологичным вариантом хирургического лечения сужений и облитераций мочеточника. При стриктурах в дистальных отделах мочеточника операцией выбора является уретероцистоанастомоз. Применение в качестве трансплантатов для реконструкции мочеточников различных кишечных сегментов является важным этапом развития урологии [7].

Особое значение имеет методика Боари, что связано с общим эмбриогенезом нижних мочевых путей.

При этом возможно использование антирефлюкс-ных методик: интравезикальных (операция Коэна), трансвезикальных (операция Политано–Лидбеттера) и экстравезикальные (операция Лич–Грегуара).

Уретероцистоанастомоз выполняется пациентам со стриктурами нижней трети мочеточника, протяженностью до 5 см. При стриктуре мочеточника от 4 до 15 см целесообразно использовать методику Боари [8].

В случае наличия натяжения в зоне анастомоза предпочтительно применять методику psoas-hitch.

При более протяженном повреждении мочеточника используется кишечная пластика.

О.В. Гаина и соавт. провели ретроспективный анализ реконструктивных лапароскопических и открытых операций у больных с различной этиологией стриктур мочеточников: урологические, гинекологические, хирургические вмешательства, опухоли мочеточников, лучевая терапия. Авторы сделали вывод о преимуществах лапароскопической техники в виде снижения риска осложнений, времени вмешательства, кровопотери, сроков госпитализации [9].

В.А. Воробьев с соавт. продемонстрировали успешные результаты реконструктивной операции по Боари без использования антирефлюксных методик [4]. Частота развития вторичного рефлюкс-пиелонеф-рита в послеоперационном периоде сопоставима с данными других авторов [10].

• K. Bausch и соавт. в ретроспективном исследовании сообщают об эффективности лапароскопической робот-ассистированной пластики нижней трети

мочеточника без использования антирефлюксных методик [11]. Отечественные авторы также отмечают эффективность и безопасность робот-ассистированных вмешательств как способа лечения посттравматических стриктур нижней трети мочеточника, позволяющего проводить симультанные реконструктивные операции [12, 13].

Высокая эффективность лапароскопической пластики мочеточника по Боари и psoas hitch показана в исследованиях G . Zhang и соавт. [14] и M . Singh и соавт. [15]. Все пациенты после операции не имели симптомов рефлюкса или инфекции мочевых путей.

Согласно данным литературы, малоинвазивные методы лечения стриктур мочеточников различной этиологии наиболее эффективны по сравнению с открытыми вмешательствами [16].

При этом использование антирефлюксных методик не оказывает статистически значимого влияния на результаты хирургического лечения [17].

Б.К. Комяков с соавт. при изучении уродинамиче-ских характеристик нижних мочевыводящих путей показали, что восстановление мочеточника за счет тканей мочевого пузыря достоверно уменьшает его функциональную емкость, снижает эластичность стенки, проявляясь склонностью к нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и пузырно-лоханочным рефлюксам [18].

Демченко В.Н. и соавт. оценили эффективность использования лоскутов из мочевого пузыря различной длины. В своей работе в большинстве случаев авторы применили технику операции Боари с использованием антирефлюксного механизма при натяжении в зоне анастомоза. Авторы также отметили,что дан-

Таблица 1. Этиология стриктур верхних мочевых путей Table 1. Etiology of strictures of the upper urinary tract

Этиология Etiology % Ятрогенные причины Iatrogenic causes 35 Гинекологические операции Gynecological operations 74 Общехирургические пособия (резекция толстой кишки, операции по поводу аневризмы аорты) General surgical aids (colon resection, aortic aneurysm surgery) 9-15 Урологические операции (уретероскопия, лимфаденэктомия, операции по деривации мочи) Urological operations (ureteroscopy, lymphadenectomy, urine derivation operations) 8-13 Трансплантация почки Kidney transplantation 3-8 Идиопатические причины Idiopathic causes 20 Доброкачественные заболевания Benign diseases 35 Длительно стоящий камень мочеточника Long-standing ureter stone 65 Ретроперитонеальный фиброз Retroperitoneal fibrosis 15 Инфекционные заболевания (туберкулез) Infectious diseases (tuberculosis) 9 Аневризма абдоминального отдела аорты/синдром Лериша Abdominal aortic aneurysm/Lerish syndrome 6 Эндометриоз Endometriosis 1-2 Травматические повреждение (тупая/проникающая травма) Traumatic injury (blunt/penetrating injury) 1-4 Злокачественные заболевания (первичные/метастатического характера) Malignant diseases (primary/metastatic) 10 Опухоль простаты/мочевого пузыря Prostate/bladder tumor 25 Опухоль мочеточника Ureteral tumor 15 Колоректальные злокачественные образования Colorectal malignancies 15 Гинекологические злокачественные образования Gynecological malignancies 15 Радиационное повреждение Radiation damage 15 Иные причины Other reasons 15 ные операции могут приводить к негативным функциональным изменениям мочевого пузыря, но эти нарушения носят временный характер и разрешаются к 6-му месяцу наблюдения. Главным условием успешного осуществления такого хирургического подхода авторы считают объем мочевого пузыря не менее 400 мл, а также отсутствие тяжелых морфологических изменений детрузора [19-21].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В основу работы легли результаты лечения 42 пациентов, находящихся на стационарном лечении в клинике МЦ «Медассист» с 2019 по 2024 год, которым выполнены лапароскопические реконструктивные операции по поводу стриктуры нижней трети мочеточника.

Средний возраст больных составил 53,8±4,35 года. Из них у 9 пациентов (21,4%) диагностирована стриктура выше подвздошных сосудов, у 33 (78,6 %) пациентов – ниже подвздошных сосудов. У 27 (64,3%) больных в анамнезе были урологические вмешательства (урете-роскопия, контактная уретеролитотрипсия, стентирование мочеточника, уретероцистонеоанастомоз, уре-теролитотомия, ТУР мочевого пузыря), у 8 (19,0%) – экстирпация матки или кесарево сечение. Пяти (11,9%) пациентам проводилось лечение по поводу злокачественных заболеваний органов малого таза (экстирпация матки с резекцией мочеточника) и мочекаменной болезни (дистанционная уретеролитотрипсия). У 2 (4,8 %) пациентов имели место идиопатические стриктуры мочеточников (табл. 2).

Всем больным выполнялось оперативное лечение в объеме лапароскопической пластики мочеточника по методике Боари и psoas-hitch.

Описание оперативного вмешательства

После стандартной обработки операционного поля под многокомпонентной анестезией в условиях тотальной миорелаксации в мочевой пузырь устанавливался катетер Фолея №18 Ch. Далее на 1 см выше пупка устанавливался оптический троакар 10 мм. Создавался карбоксиперитонеум с давлением 12 мм рт. ст. Пациента переводили в положение Тренделенбурга. В левой паховой области устанавливали два рабочих троакара 10 и 5 мм. В правой паховой области устанавливали два троакара 5 мм. Выделялись мочеточники до и проксимальнее предполагаемой стриктуры для избежания натяжения в области анастомоза (рис. 1).

Рис. 1. Пересечение мочеточника проксимальнее предполагаемой стриктуры

Fig. 1. The transection of the ureter is proximal to the intended structure

Выделялся лоскут из передней стенки мочевого пузыря (рис. 2), мочеточник пересекался над местом стриктуры. В мочеточник проводился стент-катетер №6 Ch, дистальный конец стент-катетера проводился в мочевой пузырь (рис. 3).

Рис. 2. Выделение лоскута мочевого пузыря

Fig. 2. Cutting out of the bladder flap

Таблица 2. Этиология стриктур мочеточников у пациентов

Table 2. Ureteral strictures’ etiology of patients

Этиология Etiology	n, %
Урологические вмешательства (уретероскопия, контактная уретеролитотрипсия, стентирование мочеточника, уретероцистонеоанастомоз, уретеролитотомия, ТУР мочевого пузыря) Urological interventions (ureteroscopy, contact ureterolithotripsy, ureteral stenting, ureterocystoneoanastomosis, ureterolithotomy, bladder resection)	27 (64,3)
Гинекологические операции (экстирпация матки, кесарево сечение) Gynecological operations (extirpation of the uterus, cesarean section)	8 (19,0)
Гинекологические злокачественные заболевания и связанные с ними операции (экстирпация матки, резекцией мочеточника, дистанционная лучевая терапия) Gynecological malignant diseases and related operations (extirpation of the uterus, ureteral resection, remote radiotherapy)	5 (11,9)
Идиопатические причины Idiopathic causes	2 (4,8)

Рис. 3. Установка стент-катетера в мочеточник

Fig. 3. Stent-catheter insertion into the ureter

Накладывался мочеточниково-пузырный анастомоз, тубуляризация лоскута мочевого пузыря на стент-катетере непрерывным швом при помощи синтетической рассасывающейся моноволоконной нити из полидиоксанона 4/0, игла ½ (рис. 4).

Рис. 4. Тубуляризация лоскута мочевого пузыря на стент-катетере

Fig. 4. Tubularization of the bladder flap on a stent-catheter

Стенка мочевого пузыря ушивалась непрерывным швом (синтетическая рассасывающаяся моноволокон-ная нить из полидиоксанона 4/0, игла ½) с последующим контролем его герметичности. При использовании методики psoas-hitch лоскут мочевого пузыря фиксировался к поясничной мышце (рис. 5). Устанавливали дренаж в пространство малого таза. Троакары поочередно удалялись с контролем гемостаза.

Рис. 5. Фиксация лоскута мочевого пузыря к поясничной мышце

Fig. 5. Fixation of the bladder flap to the lumbar muscle

Тридцати трем (78,6%) пациентам оперативное пособие выполнялось в объеме операции Боари, 9 (21,4%) пациентам была применена методика psoashitch. Средняя продолжительность операции составила 126±34,45 мин, средний объем кровопотери – 110,34±47,37 мл. Срок послеоперационной госпитализации – 4,09±0,54 дней. Сроки дренирования мочевого пузыря составили 8,5±2,04 дней, мочеточника – 29,5±2,86 дней. В послеоперационном периоде у всех пациентов выявлена I степень осложнений по Clavien-

Таблица 3. Результаты оперативного лечения

Table 3. Тhe results of surgical treatment

Характеристика операций Characteristics of operations	Результаты Results
Методика Methodology	-    Psoas-hitch: 9 пациентов (21,4%) / Psoas-hitch: 9 patients (21,4%) -    Операция Боари: 33 пациента (78,6%) / Boari surgery: 33 patients (78,6%) -    Уретероцистанастомоз: (0) / Ureterocystastomosis: (0)
Продолжительность (мин) Duration (min)	126±34,45
Кровопотеря (мл) Blood loss (ml)	110,34±47,37
Осложнения по Clavien-Dindo Complications by Clavien-Dindo Количество пациентов, % Number of patients, %	I 42 (100%)	II 0	III 0	IIIa 0	IIIb 0	IV 0	IVa 0	IVb 0	V 0
	В послеоперационном периоде требовалось внутривенное введение анальгетиков In the postoperative period, intravenous administration of analgesics was required
Визуально аналоговая шкала (ВАШ), баллы Visually analog scale (VAS), points	1 сутки 1 day			2 сутки 2 days			3 сутки 3 days
	5,96±0,67						1,68±0,46
Сроки дренирования мочевого пузыря (дни) Timing of bladder drainage (days)	8,5±2,04
Сроки дренирования мочеточника (дни) Timing of ureter drainage (days)	29,5±2,86
Койко-день Lenth of stay	4,09±0,54

Dindo (требовалось внутривенное введение анальгетиков). Выраженность болевого синдрома оценивалась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Она уменьшалась к третьим суткам после операции: в 1-е сутки – 5,96±0,67 баллов, на 3-и сутки – 1,68±0,46 балов (табл. 3).

РЕЗУЛЬТАТЫ

По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов мочевыделительной системы, за период наблюдения рецидива не выявлено ни у одного из исследуемых. По данным динамической нефросцинтиграфии, после проведения оперативного лечения зафиксировано улучшение функциональных показателей работы почек у основной массы исследуемых пациентов (n = 39; 92,9%) (рис. 6, 7).

Рис. 6. Динамическая нефросцинтиграфия до оперативного лечения

Fig. 6. Dynamic nephroscintigraphy before surgical treatment

По данным ультразвукового исследования (УЗИ) c наполненным мочевым пузырем: у 27 (64,3%) пациентов расширения полостной системы со стороны оперированного мочеточника не выявлено, у 8 (19,0%) – выявлены признаки гидронефроза I и у 7 (16,7%) – II степени, что указывает на наличие пассивного рефлюкса у 15 (35,7%) пациентов. Атаки пиелонефрита зафиксированы у 3 (7,1%) пациентов, при этом данные

Simple renogram
1	| Left kidney	[Right kidney
Peak time (mln) i	17 00	5.00      "  ’"
Т1Г2 (mln)	464	12.00
Peak counts       |	16269 67	1321267
i Diff perfusion (%)	61.96	46 04
Renal retention (%)	63.ca     ' ~	35.16

Рис. 7. Динамическая нефросцинтиграфия после оперативного лечения Fig. 7. Dynamic nephroscintigraphy after surgical treatment пациенты имели в анамнезе:дистанционную лучевую терапию на органы малого таза (n=1; 2,4%); открытую пластику мочеточника по Боари (n=1; 2,4 %); инфраве-зикальную обструкцию (доброкачественная гиперплазия предстательной железы) – у 1 (2,4%) пациента, после хирургического устранения которой атак пиелонефрита зафиксировано не было (табл. 4).

Оценка симптомов гиперактивного мочевого пузыря проводилась при помощи опросника «Russian version of the OA B Awareness Tool». Сумма баллов не превышала порогового значения 8, что соответствует удовлетворительному качеству жизни (рис. 8).

Таблица 4. Отдаленные результаты хирургического лечения

Table 4. Long-term results of the surgical treatment

Параметр Parameter

Значение Meaning

Проходимость мочеточника (МСКТ) Patency of the ureter

Динамическая нефросцинтиграфия, степень обструкции, n (%) Dynamic nephroscintigraphy, degree of obstruction, n (%)

Т1/2 достигнуто T1/2 achieved

100%

Т1/2 не достигнуто T1/2 not achieved

Пассивный рефлюкс (УЗИ), n (%) Passive reflux (ultrasound), n (%)

39 (92,9)

3 (7,1)

Полный разрыв мочеточника с участком деваскуляризации менее 2 см

Complete ureteral rupture with devascularization area less than 2 cm

15 (35,7)

Эпизоды пиелонефрита, n (%)

Episodes of pyelonephritis, n (%)

3 (7,1)

Рис. 8. Оценка симптомов гиперактивного мочевого пузыря (Russian version of the OAB Awareness Tool)

Fig. 8. Assessment of symptoms of an overactive bladder (Russian version of the OAB Awareness Tool)

Все пациенты имели невыраженную симптоматику гиперактивности мочевого пузыря.

Во всех случаях выполнена цистометрия (напол- нения и опорожнения). Исследование производилось непосредственно до операции и через 3 месяца после (рис. 9, 10).

Детрузорное давление (итоговое) PdetE - 15.8 cmHzO

Везикальное давление (макс.)     PvesX = 35.7 cmHzO

Объем мочевого пузыря            Vmax = 369.0 ml

Позыв	Первый		Норм.	Сильн.	Ургент.	Цист.Емк
Comp	ml/cmHzO]	10.5	13.4	16.6	26.4	24.6
Pdet	cmHzO]	7	8	10	15	16
Pves	cmHzO]	2	3	3	8	9
Pabd	cmHzO]	-5	-5	-7	-7	-7
Рига	cmHzO]	0	0	0	0	0
Vinf	ml]	63	94	149	369	369

Везикальное давление (итоговое) PvesE -   8.9 cmHzO

• <    г 70 - -- -- не>

• <    г 400 ----- 600>

Markl Mark2 МагкЗ Магк4 Marks < IS - # - - - 45>

0       0       0       00

0       0       0       00

0       0       0       00

0       0      0       00

0      0      0      00

Рис.9. Цистометрия наполнения до оперативного лечения

Fig.9. Filling cystometry before surgical treatment

Детрузорное Везикальное Объем мочеся

Рис.10. Цистометрия наполнения после оперативного лечения

Fig.10. Filling cystometry after surgical treatment

Позыв:	Первый	норм.	Сильн.
comp [ml/cmHzO]	-----	-----
Pdet [cmHzO]	-15	-16	-18
Pves [cmHzO]	-8	-8	-8
Pabd [cmHzO]	7	8	10
Рига [cmHzO]	0	0	0
Vinf [ml] '	47	63	133

В зависимости от длины лоскута мочевого пузыря пациенты были разделены на 2 группы: I группа – пациенты с длиной лоскута мочевого пузыря до 5 см; II группа – пациенты с длиной лоскута мочевого пузыря свыше 5 см. В первой группе показатель детрузорного давления составил 13,6±3,1 см.вод.ст. до и 24,6±4,7 см.вод.ст. после операции. Во второй – 12,3±2,1 см.вод.ст. до и 19,2±3,7 см.вод.ст. после операции. Максимальная цистометрическая емкость в первой группе исследуемых до операции была 397±34,2 мл; после – 405±37,9 мл. Во второй группе 374±24,4 мл до и 394±28,7 мл – после операции. Максимальная скорость мочеиспускания в первой группе составила 8,6±4,3 мл/сек до и 16,7±3,1 мл/сек – после операции. Во второй группе – 12,7±2,7 до и 17,1±3,4 мл/сек после операции. Объем остаточной мочи в первой группе – 155±27,9 мл до операции и 47,8±18,4 мл – после операции. Во второй группе – 87±14,7 мл – до и 29,5±12,4 – после операции (табл. 5).

По данным цистометрического исследования,не выявлено достоверной связи между объемом используемого лоскута и развитием дисфункционального мочеиспускания; детрузорная гиперактивность выявлена до операции в 7,1% случаев (n=3); после – в 9,5% случаев (n=4). Клинически значимого изменения максимальной цистометрической емкости после проведения подобного пособия не зафиксировано.

ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе результатов лечения 42 пациентов с ятрогенными повреждениями дистальных отделов мочеточника выявлено, что реконструктивные операции с использованием методик по Боари и psoas-hitch являются высокоэффективными. У части пациентов (n=3;

• 7,1 %), имеющих в анамнезе инфравезикальную обструкцию (n=1; 2,4%), операции на мочевом пузыре или повторные пластики с использованием лоскутных методик (n=1; 2,4%), дистанционную лучевую терапию в области органов малого таза (n=1; 2,4%), зафиксированы атаки пиелонефрита. Данных пациентов следует относить к группе высокого риска развития рецидивирующей мочевой инфекции. По данным цистометрии, вне зависимости от длины лоскута мочевого пузыря, не выявлено достоверной связи между реконструкцией дистальных отделов мочеточника и развитием дисфункционального мочеиспускания; несмотря на увеличение детрузорного давления выше порогового значения, клинической гиперактивности не было выявлено ни у одного из исследуемых, частота рефлюкс-пиелонефритов достоверно не увеличивается; клинически значимого изменения максимальной цистометрической емкости не зафиксировано.

ВЫВОДЫ

• 1.    Реконструктивные операции при ятрогенных повреждениях нижней трети мочеточника с использованием методик по Боари и psoas-hitch являются высокоэффективными (n=39, 92,9%).

• 2.    После реконструктивных операций с использованием техники Боари и psoas-hitch у ряда пациентов отмечен пассивный рефлюкс, не проявляющий себя клинически.

• 3.    Пациенты, имеющие в анамнезе инфравезикаль-ную обструкцию, операции на мочевом пузыре или повторные пластики с использованием лоскутных методик, дистанционную лучевую терапию на область органов малого таза, имеют высокие риски рецидивирующей мочевой инфекции за счет активного и пассивного рефлюксов.

  Таблица 5. Результаты оценки функционального состояния мочевого пузыря

  Table 5. The results of the assessment of the functional state of the bladder

  Параметр Parameter	I группа Group I		II группа Group II
  Критерии сравнения Comparison criteria	До операции Before the operation	После операции After the operation	До операции Before the operation	После операции After the operation
  Детрузорное давление, см.вод.ст. Detrusor pressure, сentimetre of water	13,6±3,1	24,6±4,7	12,3±2,1	19,2±3,7
  Цистометрическая емкость, мл Cystometric capacity, ml	397±34,2	405±37,9	374±24,4	394±28,7
  Максимальная скорость мочеиспускания, мл/сек Max. urination rate, ml/sec	8,6±4,3	16,7±3,1	12,7±2,7	17,1±3,4
  Объем остаточной мочи, мл Volume of residual urine, ml	155±27,9	47,8±18,4	87±14,7	29,5±12,4

  
  

• 4.    По данным цистометрии, не выявлено достоверной связи между длиной используемого лоскута мочевого пузыря и развитием дисфункционального мочеиспускания; несмотря на увеличение детрузорного давления выше порогового значения, клинической гипер-

• активности не было выявлено ни у одного из исследуемых, частота рефлюкс-пиелонефритов достоверно не увеличивается; клинически значимого изменения максимальной цистометрической емкости не зафиксировано.

ПШАТШ/ШИИШ

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES нижних мочевых путей после восстановительных операций на тазовых отделах мочеточников. Экспериментальная и клиническая урология 2014;(1):36-9. [Komyakov B.K., Ochelenko V.A., Al-Attar T.H. Functional state of the lower urinary tract after pelvic reconstructive surgery. Eksperimentalnaia i klinicheskaia urologiia = Experimental and Clinical Urology 2014;(1):36-9. (In Russian)].

Сведения об авторах:

Панферов А.С. – к.м.н., руководитель центра урологии медицинского центра «Медассист»; доцент кафедры медицинской биоинженерии Юго-Западного государственного университета; Курск, Россия;

Курск, Россия; РИНЦ Author ID 1066007,

Курск, Россия; РИНЦ Author ID 1011874,

Вклад авторов:

Панферов А.С. – концепция и дизайн исследования, 35%

Бекреев Е.А. – сбор и обработка материала, 25%

Ястребов В.С. – статистическая обработка и написание текста, 20%

Медведева Е.В. – сбор материала и написание текста, 15%

Елагин В.В. – написание текста, 5%

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование: Исследование проведено без финансовой поддержки.