Оценка результатов внутреннего дренирования и панкреатодуоденальной резекции в лечении больных хроническим панкреатитом

Ведущими проявлениями хронического панкреатита (ХП) является псевдокиста и рефрактерный к медикаментозной терапии болевой синдром, в лечении которых используются внутреннее дренирование и панкреато-дуденальная резекция (ПДР) [1, 2]. Последняя является радикальным способом лечения, поскольку сочетает в себе удаление «воспалительных масс» панкреатической ткани, ликвидацию протоковой гипертензии и редукцию элементов солнечного сплетения, как субстрата «панкреатогенного неврита» [4, 6, 7]. Внутреннее дренирование ликвидирует кистозную полость, однако оказывает паллиативное влияние на хронические изменения в паренхиме поджелудочной железы (ПЖ) [8].

Большинство современных авторов сообщают о хороших непосредственных результатах этих операций, однако сообщения о проспективных наблюдениях за пациентами с ХП немногочисленны [9, 10]. Более того имеются серьезные различия в оценке качества жизни (КЖ) оперированных больных, полученные исследователями за рубежом и в разных регионах России, что указывает на целесообразность дальнейшего изучения проблемы хирургического лечения ХП [3, 5].

Цель исследования

Изучить ближайшие и проследить отдаленные результаты внутреннего дренирования панкреатической псевдокисты и ПДР при лечении больных ХП. Оценить КЖ оперированных больных.

Материалы и методы

Проведено хирургическое лечение 199 больных (мужчин 151 или 75,8%) различными формами ХП, среди которых киста ПЖ наблюдалась в 176 (88,4%) случаях. Пациенты разделены на 2 группы в зависимости от вида операции. Первая группа (I) включала 158 (79,4%) человек, которым было выполнено внутреннее дренирование кисты ПЖ путем цистогастростомии у 91 (46,7%), цистодуо-деностомии у 17 (8,0%) и цистоеюностомии — у 50 (25,1%) пациентов. Во второй группе (II) из 41 (20,6%) пациента, с преимущественным поражением головки ПЖ и наличием в ней — у 17 (41,5%) псевдокисты была проведена ПДР в пилоросохраняющем варианте в 25 (60,9%), с иссечением пилорического жома — в 10 (24,4%) и с резекций желудка — в 4 (9,8%) случаях. Заболевание у 74 (46,8 %) больных I и у 40 (97,7%) II группы было обусловлено злоупотреблением алкоголем. Средний возраст оперированных больных в I группе (мужчин 114 или 72,2%) составил 43,8 ± 0,9 года, во II — (мужчин 37 или 92,7%) 41,7 ± 1,5 лет. Средний размер панкреатической кисты в I группе составил 100,7 ± 4,1 мм, во II — 40,5 ± 5,5 мм. Болевой синдром отмечен у 52 (58,9%) в I и у 41 (100%) во II группе.

Показанием к операции у пациентов I группы было наличие панкреатической псевдокисты, сочетающееся с

Силаев В.Н., Ситкин С.И., Бозова Е.Ю.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ВНУТРЕННЕГО ДРЕНИРОВАНИЯ И ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ болями, а во II группе вмешательство было обусловлено выраженным абдоминальным болевым синдромом.

Послеоперационные осложнения оценивали по Clavien-Dindo Classification. Отдаленные результаты хирургического вмешательства проанализированы у 105 (66,5%) больных I группы в сроки 33,3 ± 3,4 месяцев и у 32 (78%) II группы в сроки 20 ± 4,1 месяцев.

Оценка интенсивности болевого синдрома до операции и в отдаленном периоде проводилась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). КЖ изучено с помощью опросника The MOS 36 — Item Short-Form Health Survey (SF-36) до операции у 79 (50,6%) I группы у 24 (58,5%) II группы, а в отдаленном периоде — у 74 (84,1%) I и 25 (96,2%) больных II группы. Питательный статус оценен по индексу Кетле до операции у 48 (30,4%) пациентов I группы и у 23 (56,1%) II группы, в отдаленном периоде — у 19 (73,1%) I группы и у 38 (43,2%) II группы. Социологические аспекты жизни изучены путем анкетирования у 61 (58,1%) после внутреннего дренирования и 26 (81,3%) после ПДР.

Результаты. В раннем послеоперационном периоде у 19 (12%) больных I группы зарегистрировано 28 осложнений, потребовавших у 6 (3,8%) проведения релапаротомии (табл. 1). Во II группе у 12 (29,3%) больных наблюдалось 14 различных осложнений, релапаротомия из них была выполнена у 4 (9,7%). В I группе осложнения I степени отмечены у 7,6%, II — у 4,4%, III — у 2,6%, IV — у 2,6% оперированных. Во II группе осложнения I степени зарегистрированы в 14,4%, II — в 7,2%, III — в 7,2%, IV — в 2,4% наблюдениях. Госпитальная летальность (осложнение V степени) в I группе составила 0,6% и во II — 2,4%.

Длительность послеоперационного койко-дня у пациентов с внутренним дренированием составила 17,1 ± 0,8 суток, после ПДР — 23,4 ± 1,9 суток.

В отдаленном периоде среди пациентов I группы умерло 17 (16,2%) человек (средний возраст на момент внутреннего дренирования — 46,8 ± 3,5 лет), из них по причине поражения ПЖ — 8 (46,0%). Во II группе умерло 6 (18,2%) человек (средний возраст на момент ПДР составил 42,1 ± 3,1 года), в 50% наблюдений летальный исход был обусловлен осложнениями ХП.

До операции абдоминальная боль в I группе оценена пациентами по ВАШ в 5,7 ± 0,3 баллов (у мужчин — 5,5, у женщин — 5,7 баллов), а во II группе — 7,2 ± 0,6 баллов (у мужчин — 7,4 у женщин — 6,8 баллов). В отдаленном периоде указали на периодические боли в животе 30,7% пациентов I группы, с уровнем интенсивности по ВАШ 0,8 ± 0,2 баллов (у мужчин — 1,7, у женщин — 0,5 баллов). Во II группе боли в животе отметили 36,0% пациентов, с оценкой по ВАШ в 2,8 ± 0,7 балла (у мужчин — 2,6, у женщин — 4,0 баллов).

Перенесли повторные хирургические вмешательства, связанные с ХП, 26 человек (13,1%). После внутреннего дренирования в сроки 20,5 ± 6,0 месяцев оперировано 18 (17,1%) больных, в связи с рецидивом кисты в 10 (9,5%)

Табл. 1. Встречаемость послеоперационных осложнений по Clavien-Dindo Classification

		Вид осложнения	I группа n = 158	II группа n=41	Критерий Фишера
I		Нагноение послеоперационной раны	4 (2.5%)	1 (2,4%)	0,04*
		Панкреатический свищ	8 (5.1%)	2 (4,8%)	0,057*
		Желчный свищ	–	2 (4,8%)	–
		Желудочный свищ	–	1 (2,4%)	–
II		Пневмония	5 (3.2%)	1 (2,4%)	0,28*
		Гастростаз	2 (1,3%)	2 (4,8%)	1,238*
IIIа		Нагноение полости кисты	2 (1,3%)	–	–
IIIб		Абсцесс брюшной полости	2 (1.3%)	1 (2,4%)	0,468*
		Механическая желтуха	–	1 (2,4%)	–
		Нарушение эвакуации из желудка	–	1 (2,4%)	–
IV		Кровотечение в зоне анастомоза	4 (2,5%)	1 (2,4%)	0,04*
V		Смерть пациента	1 (0,6%)	1 (2,4%)	0,89*

Примечание: * – различие является статистически не значимым.

Табл. 2. Виды повторных хирургических вмешательств в отдаленном периоде

Показания к операции Вид оперативного вмешательства I группа (n = 18) II группа (n = 12) Рецидив кисты Цистогастроанастомоз 4 (3,8%) 1 (3,1%) Панкреатодуоденальная резекция 2 (1,9%) – Резекция головки ПЖ 1 (0,9%) – Наружное дренирование кисты 3 (4,7%) – Рецидив боли Продольный панкреатоеюноанастомоз 1 (0,9%) – Резекция хвоста поджелудочной железы 1 (0,9%) 1 (3,1%) Торакоскопическая симпатэктомия 6 (5,7%) 9 (28,1%) случаях или абдоминальной боли — в 8 (7,6%) (табл. 2). После ПДР повторно оперировано 8 (24,2%) больных в средние сроки 12,5±3,8 месяцев, по причине образования псевдокисты — 1 (3,1%) или рецидива боли — 7 (21,8%). Во II группе дважды оперировано 4 (12,5%) человека: 3 (9,3%) выполнена последовательная билатеральная торакоскопическая спланхниксимпатэктомия и 1 (3,1%) пациентке проведена резекция хвоста ПЖ с последующей левосторонней симпатической денервацией.

Из приведенных в табл. 3 данных видно, что при оценке КЖ у больных обеих групп до выполнения хирургического вмешательства регистрировались достаточно низкие показатели по всем шкалам, за исключением критерия интенсивности боли (BP) и социального функционирования (SF), которые были достоверно хуже у пациентов с ПДР (табл. 4). Оценка КЖ в отдаленном периоде показала статистически значимое среди больных обеих групп улучшение по всем критериям опросника SF-36. Однако в сравнительном аспекте достоверно худшие результаты по критериям ролевого физического функционирования (RP), BP, жизненной активности (VT), ролевого эмоцио-

Табл. 3. Изменение качества жизни больных хроническим панкреатитом до и после хирургического лечения

Показатели качества жизни	I группа			II группа
	до операции	после операции	*	до операции	до операции	*
Физическое функционирование (PF)	50,5 ± 3,1	67,3 ± 3,1	p < 0,05	52,6 ± 6,2	68,0 ± 5,2	p < 0,05
Ролевое физическое функционирование (RP)	17,0 ± 3,8	50,6 ± 5,2	p < 0,05	23,8 ± 6,8	32,6 ± 7,4	p < 0,05
Интенсивность боли (BP)	37,7 ± 2,3	65,3 ± 2,9	p < 0,05	27,3 ± 5,4	57,4 ± 5,5	p < 0,05
Общее состояние здоровья (GH)	34,6 ± 1,8	38,3 ± 1,7	p < 0,05	33,0 ± 2,5	38,0 ± 4,3	p < 0,05
Жизненная активность (VT)	40,1 ± 2,0	59,1 ± 2,7	p < 0,05	38,3 ± 5,1	53,0 ± 4,2	p < 0,05
Социальное функционирование (SF)	50,6 ± 2,5	69,3 ± 2,8	p < 0,05	35,7 ± 5,3	65,8 ± 4,6	p < 0,05
Ролевое эмоциональное функционирование (RE)	21,2 ± 3,2	60,2 ± 4,5	p < 0,05	46,4 ± 9,3	46,4 ± 9,3	p < 0,05
Психическое здоровье (MH)	46,9 ± 1,8	64,1 ± 2,5	p < 0,05	42,9 ± 4,8	56,3 ± 4,7	p < 0,05
Ph sum	43,7 ± 0,8	49,1 ± 0,8	p < 0,05	43,8 ± 1,5	48,2 ± 1,3	p < 0,05
Mh sum	39,2 ± 0,9	45,9 ± 1,4	p < 0,05	36,8 ± 2,6	68,0 ± 5,2	p < 0,05

Примечание: * – различие является статистически значимым при p < 0,05.

Табл. 4. Сравнение качества жизни больных при внутреннем дренировании и панкреатодуоденальной резекции

Показатели качества жизни	до операции			после операции
	I группа	II группа	*	I группа	II группа	*
Физическое функционирование (PF)	50,5 ± 3,1	52,6 ± 6,2	p > 0,05	67,3 ± 3,1	68,0 ± 5,2	p > 0,05
Ролевое физическое функционирование (RP)	17,0 ± 3,8	23,8 ± 6,8	p > 0,05	50,6 ± 5,2	32,6 ± 7,4	p < 0,001
Интенсивность боли (BP)	37,7 ± 2,3	27,3 ± 5,4	p < 0,001	65,3 ± 2,9	57,4 ± 5,5	p < 0,001
Общее состояние здоровья (GH)	34,6 ± 1,8	33,0 ± 2,5	p > 0,05	38,3 ± 1,7	38,0 ± 4,3	p > 0,05
Жизненная активность (VT)	40,1 ± 2,0	38,3 ± 5,1	p > 0,05	59,1 ± 2,7	53,0 ± 4,2	p < 0,001
Социальное функционирование (SF)	50,6 ± 2,5	35,7 ± 5,3	p < 0,001	69,3 ± 2,8	65,8 ± 4,6	p > 0,05
Ролевое эмоциональное функционирование (RE)	21,2 ± 3,2	46,4 ± 9,3	p > 0,05	60,2 ± 4,5	46,4 ± 9,3	p < 0,001
Психическое здоровье (MH)	46,9 ± 1,8	42,9 ± 4,8	p > 0,05	64,1 ± 2,5	56,3 ± 4,7	p < 0,001
Ph sum	43,7 ± 0,8	43,8 ± 1,5	p > 0,05	49,1 ± 0,8	48,2 ± 1,3	p > 0,05
Mh sum	39,2 ± 0,9	36,8 ± 2,6	p > 0,05	45,9 ± 1,4	43,2 ± 2,5	p < 0,001

Примечание:* – различие является статистически значимым при p < 0,05.

нального функционирования (RE), психического здоровья (MH) и общего психического компонента здоровья Mh sum получены у пациентов, которые подверглись ПДР.

Изучение питательного статуса выявило, что в целом большинство пациентов, как до операции (75,0%) так и в отдаленном периоде (85,7%), попали в число лиц с нормальными показателями, однако индекс Кетле, составивший до операции 22,2 ± 0,4 кг/м2 в отдаленном периоде повысился до 23,0 ± 0,7 кг/м2. Вместе с тем, в группе пациентов после внутреннего дренирования зарегистрированы показатели индекса массы тела выше, чем у лиц, перенесших ПДР (табл. 5).

Сахарный диабет встретился в дооперационном периоде у 9 (5,7%) пациентов I группы и у 4 (9,8%) во II, в отдаленном периоде — у 9 (9,7%) больных I и у 9 (28,1%) II группы.

При анкетировании в отдаленном периоде изменения со стороны здоровья после операции внутреннего дренирования оценили как «улучшение» 56 (91,8%) человек, «ухудшение» — 2 (3,3%), «без изменения» — 3 (4,9%), инвалидность получили 14 (13,3%) пациентов. После ПДР «улучшение» в здоровье отметил 21 (81%) больной, «ухудшение» — 1 (4%), «без изменения» — 4 (15%), инвалидность получили 8 пациентов (29,6%).

Табл. 5. Питательный статус больных хроническим панкреатитом в доопе-рационном и отдаленном периодах

	До операции		В отдаленном периоде
	I группа (n = 149)	II группа (n = 32)	I группа (n = 47)	II группа (n = 21)
индекс Кетле	22,6 ± 0,4	20,1 ± 0,4	23,9 ± 1,0	20,9 ± 0,5

Обсуждение

По данным литературы большинство авторов указывают на полиморфизм клинических и вариабельность структурных изменений при ХП, высокую частоту повторных операций и глубину анатомических повреждений, определяющих или меняющих ход хирургического вмешательства при интраоперационной ревизии. Проведено ретроспективное разделение больных, имеющих схожесть причин и проявлений ХП на группу с паллиативным внутренним дренированием ложной кисты ПЖ и группу подвергшихся радикальному вмешательству в виде ПДР. Мозаичность обстоятельств обуславливает крайнюю сложность рандомизации больных с данной патологией, поэтому авторы ставили задачу не сравнения пациентов двух неодинаковых групп, а определения общих тенденций при проспективном наблюдении за больными ХП после различных видов хирургических вмешательств.

Силаев В.Н., Ситкин С.И., Бозова Е.Ю.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ВНУТРЕННЕГО ДРЕНИРОВАНИЯ И ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

Проведенный анализ показал, что ведущие проявления ХП, такие как боль и ложная киста чаще всего определяют показания к хирургическому вмешательству. Вместе с тем, большие размеры кисты создают предпосылки к ее внутреннему дренированию, а высокой интенсивности болевой синдром, чаще встречаемый при поражении (включая кистозную трансформацию) проксимальных отделов ПЖ, диктует необходимость в проведении ПДР. Полученные непосредственные результаты различных методик внутреннего дренирования и панкреатодуоденальной резекции свидетельствуют о неимеющих статистической разницы низком уровне жизнеугорожающих осложнений и периоперационной летальности.

Проведенное проспективное наблюдение показало повышенный уровень смертности и инвалидизации среди оперированных больных, обусловленный вновь возникающими осложнениями ХП и аддиктивым поведением. Более того, оказался значимым общий процент больных, подвергшихся повторным операциям, причем связанных после внутреннего дренирования с рецидивом кисты или боли, а после резекции — с возвратом алгического синдрома. Оценка интенсивности болевого синдрома показала хороший аналгезирующий эффект обоих вмешательств, однако отмечаемый у части пациентов рецидив боли после внутреннего дренирования удалось купировать гемилатеральной симпатэктомией, а после ПДР эффект достигнут последовательной билатеральной денервацией.

Отмечены малозначительные положительные изменения в питательном статусе оперированных больных, с его сохранением на уровне нижних границ физиологической нормы, что свидетельствовало о грубых и не компенсировавшихся в отдаленном периоде нарушениях пищеварительной функции.

Изучение КЖ показало исходную однородность оперированных больных, за исключением показателей боли, худших у лиц с ПДР. Между тем мы наблюдали в отдаленном периоде в обеих группах достоверное улучшение по всем показателям опросника SF-36. Однако проведенная сравнительная оценка пациентов обеих групп показала статистически значимую разницу по ряду существенных показателей КЖ в пользу больных, которым требовалось внутреннее дренирование панкреатической псевдокисты. При этом суммарные показатели психического компонента здоровья оказались хуже у лиц, которым была показана ПДР.

Обратили на себя внимание расхождение в объективной оценке КЖ и самооценке результатов изменений, произошедших в состоянии здоровья оперированных больных, в подавляющем большинстве случаев оказавшихся удовлетворенными хирургическим лечением.

Таким образом, проведенное исследование показало, что различные по объему хирургические вмешательства сопровождаются хорошими ближайшими результатами. Прогрессирование ХП не исключает повторных хирургических вмешательства, а в терапии рецидивной боли может быть использована адьювантная торакоскопическая симпатэктомия. Качество жизни оперированных больных ассоциировано с вариантом течения ХП, определяющим вид хирургического вмешательства, а так же общим состоянием здоровья, социальной дезадаптацией и ролевыми нарушениями, связанными с изменениями в психической сфере.

Вывод

Проспективные результаты лечения больных ХП путем внутреннего дренирования и ПДР зависят не от характера операции, а от тяжести проявлений заболевания, определяющих вид хирургического вмешательства.