Оценка риска заболеваемости внебольничной пневмонией в организованных коллективах взрослых при адаптации к условиям обучения и акклиматизации

Внебольничная пневмония (ВП) является одним из наиболее социально значимых заболеваний среди гражданского населения и военнослужащих [1–3]. По данным Роспотребнадзора в 2017 г. заболеваемость населения составила 412,32 случая на 100 тысяч населе-ния1. Если на фоне снижения заболеваемости гриппом регистрировалось снижение заболеваемости вирусной пневмонией в два раза по сравнению с предыдущим годом, то число случаев ВП бактериальной этиологии практически не претерпело изменений, показатель заболеваемости был на 4,3 % выше показателя 2016 г.

Группами риска по ВП являются дети: максимальный показатель заболеваемости ВП наблюдался для возрастной группы 1–2 года (1470,06 на 100 тысяч населения данной возрастной группы) [4], у взрослых с хронической патологией верхних дыхательных путей, избыточной массой тела, сахарным диабетом, хроническим болезнями легких и печени, а также у пополнения, прибывающего в войска [2, 5]. В коллективах студентов и курсантов, обучающихся в вузах, отмечена значимость фактора адаптации к условиям обучения и акклиматизации [6–12], к усло-

Рахманов Рофаиль Салыхович – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры гигиены (e-mail: ; тел.: 8 (910) 792-89-82; ORCID: .

Потехина Наталья Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры гигиены (e-mail: ; ORCID: .

Тарасов Андрей Вячеславович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры фундаментальной медицины (e-mail: ; тел.: 8 (911) 468-15-31; ORCID: .

Колдунов Иван Николаевич – кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры терапии (e-mail: ; тел.: 8 (952) 054-76-43; ORCID: .

виям профессионального обучения [11]. Для иностранных студентов, обучающихся в военном вузе, определено время риска подъема заболеваемости ВП [6]; показана роль сезонной акклиматизации респираторной системы организма (особенно с сентября к октябрю) в увеличении нагрузки на респираторную систему, сопровождающаяся повышенной заболеваемостью органов дыхания [12]. Вместе с тем дифференцированный анализ заболеваемости ВП у курсантов в особом погодноклиматическом регионе только при адаптации к условиям обучения, а также адаптации и акклиматизации к ним не проводился.

Для профилактики ВП проводится иммунизация против пневмококковой инфекции как детей в рамках национального календаря профилактических прививок (13-валентная конъюгированная вакцина «Превенар-13»), так и взрослого населения из групп риска (23-валентная полисахаридная пневмококковая вакцина), которые показывают свою эффективность [13, 14]. Проведение комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий способствовало и снижению заболеваемости ВП среди военнослужащих, проходящих службу по призыву (ВПСП), с 69,6 ‰ в 2010 г. до 27,2 ‰ в 2017 г., то есть в 2,6 раза. Однако этот уровень заболеваемости все еще очень высок в сравнении с заболеваемостью военнослужащих по контракту (5,3 ‰) и населения в целом (8,8 ‰) в настоящее время [15].

Таким образом, совершенствование подходов к определению факторов риска и снижения заболеваемости ВП остается актуальной проблемой профилактической медицины. На необходимость разработки и реализации программ по предупреждению возникновения заболеваний органов дыхания, моделирования критериев формирования групп риска по развитию бронхолегочной патологии указывают и другие авторы [6, 12]. Среди таких механизмов – методология анализа рисков здоровью населения, связанных с негативным воздействием неблагоприятных факторов среды обитания [16].

Цель исследования – оценить заболеваемость ВП в исходно здоровых организованных коллективах курсантов при влиянии комплекса факторов, связанных с адаптацией организма к условиям обучения в высших военных учебных заведениях (ввуз) и акклиматизацией к морскому климату Калининградского анклава.

Задачи:

• 1.    С использованием технологии эпидемиологического анализа провести оценку заболеваемости внебольничной пневмонией в двух военно-образовательных учреждениях высшего образования с различными условиями обучения.

• 2.    Оценить влияние процессов акклиматизации на заболеваемость ВП среди обучающихся в ввузах как из числа местного населения, так и приезжих в Калининградский анклав.

• 3.    Провести сравнительный анализ годовой заболеваемости ВП среди первокурсников двух учебных заведений.

• 4.    Определить относительный риск заболеваемости ВП в коллективах с различными по степени выраженности синергичными факторами обитания.

Материалы и методы. Проведены когортные исследования в двух образовательных учреждениях высшего образования Калининградской области.

Осуществлен ретроспективный сравнительный анализ заболеваемости ВП в двух военных образовательных учреждениях высшего образования за пять лет (сентябрь 2012 г. – июль 2017 г.) в одинаковых условиях влияния климата Балтийского моря. До прибытия и в начальный период пребывания в коллективах профилактическая вакцинация против ВП не проводилась. Коллективы отличались по ряду параметров: подготовка специалистов по предназначению, гигиенические условия размещения, организация питания и количество обучающихся из числа местного населения и приезжих в данный регион. В первом доли лиц из числа местного населения и приезжих составляли 57,7 и 42,3 %, во втором – 13,2 и 86,8 % соответственно.

Лица первого коллектива размещались в типовых зданиях современной постройки, в спальном помещении воздушный куб на одного человека на I курсе составлял 16,3 м³, на втором – 9,9 м³. Лица второго коллектива размещались в зданиях, построенных в 20–30 гг. ХХ в. (нетиповые, с подвальными помещениями). В спальных помещениях располагалось по 20 человек, воздушный куб на одного человека на I и II курсах составлял 9,6 м³; возможным было снижение температуры до 16-18 ° С в конце сентября – начале октября, регистрировалась повышенная влажность.

Организация питания осуществлялась с применением аутсорсинга (выбор блюд из 3–4 наименований на каждый прием пищи) и котлового питания согласно раскладке продуктов (одно блюдо).

Оценили уровни заболеваемости (на одну тысячу человек, ‰) по курсам (I–V) с определением особенностей регистрации болезней с I по V курс. В таком же разрезе оценили показатели заболеваемости лиц из числа местного населения и прибывших в данный регион из других административных территорий России. Эти данные являлись показателями зависимости заболеваемости от состояния механизмов естественной резистентности организма и акклиматизации. Изучили годовую и многолетнюю динамику заболеваемости.

С использованием компьютерной программы провели определение относительных рисков ( OR ) заболеваемости ВП в коллективах с различной по степени влияния синергичных факторов среды обитания.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы AtteStat. Дос- товерность различий в уровнях заболеваемости определялась по t-критерию Стьюдента.

Результаты и их обсуждение. Климат анклава имеет ряд особенностей, отличающий его от других регионов Российской Федерации:

• 1.    На протяжении четырех месяцев в году (с ноября по февраль) радиационный баланс отрицателен: значительная облачность снижает приход прямой солнечной радиации на 50–60 %.

• 2.    Территория в течение 173 дней находится под воздействием циклонической циркуляции, которая обусловливает пасмурное состояние неба, умеренные и сильные ветры.

• 3.    Относительная влажность воздуха составляет 81–82 %, увеличиваясь зимой и осенью до 85–89 %. Высокая влажность воздуха и большая облачность заметно сказываются на изменении светового режима (ясных дней всего 30–33 в году).

• 4.    За год в области отмечается 178–183 дня с осадками. Часты туманы (в ноябре–декабре и весной, в марте, составляют 30–40 часов) [8, 9].

В структуре заболеваемости первое ранговое место в каждом коллективе занимали болезни, входящие в класс «Болезни органов дыхания», – 52,1 и 70,9 % соответственно.

В анализируемый период уровень заболеваемости ВП в первом коллективе был в 2,5 раза ниже, чем во втором: 20,7 ± 3,1 против 51,2 ± 3,8 ‰, р = 0,000. При анализе регистрации ВП по курсам оказалось, что достоверные различия определялись только на I курсе: они были выше в 2,52 раза во втором коллективе (табл. 1).

Тенденции в регистрации заболеваемости от I к V курсам в этих коллективах выглядели одинаково: в первом абсолютное снижение составило 10,1 %, во втором – 28,5 %, темп снижения – 18,6 и 44,2 % соответственно. Уже на II курсе регистрация ВП в первом коллективе достоверно снижалась в 2,1 раза ( р = 0,019), во втором – в 3,4 раза ( р = 0,000). Однако она все же была выше, чем на III курсах – в 3,6 и в 4,6 раза соответственно. И лишь на III–V курсах уровни заболеваемости в каждом коллективе не различались.

Таблица 1

В целом в первом коллективе обучающихся заболеваемость у приезжих была в 2,0 раза, во втором – в 1,52 раза выше, чем у местного населения (табл. 2). В свою очередь во втором коллективе была достоверно выше, чем в первом – в 2,6 и в 3,0 раза соответственно.

Анализ заболеваемости по курсам среди двух когорт обучающихся выявил одну и ту же зависимость (табл. 3–4). В обоих коллективах достоверные различия в уровнях заболеваемости среди местных и приезжих регистрировались только на I курсе. В первом коллективе она была выше среди приезжих в 3,0 раза, во втором – в 1,74 раза. Однако в первом коллективе уровень заболеваемости ВП у обучающихся из числа местного населения на I–II курсах не отличался, у приезжих – был ниже в 2,2 раза и достоверно не отличался от показателя заболеваемости на III курсе.

Таблица 2

Заболеваемость ВП в двух образовательных учреждениях лиц из числа местного населения и приезжих в регионе наблюдения, ‰

Коллектив	Категория обучающихся		р = м./пр.
	местные	приезжие
Первый	14,2 ± 3,9	28,8 ± 4,7	0,017
Второй	43,0 ± 10,2 р = 0,008	65,4 ± 4,5 р = 0,000	0,046

Таблица 3

Заболеваемость ВП в первом коллективе по курсам обучения, ‰

Заболеваемость по курсам	Категория обучающихся		р = м./пр.
	местные	приезжие
I	20,8 ± 8,4	62,7 ± 12,4	0,005
III	18,5 ± 7,5; р 1–2 = 0,844*	28,7 ± 10,7; р 1–2 = 0,038	0,433
III	22,5 ± 9,1; р = 0,733	33,7 ± 12,5; р = 0,762	0,470
IV	5,7 ± 5,7; р = 0,117	8,3 ± 8,2; р = 0,09	0,796
V	10,3 ± 10,3	17,9 ± 17,7	0,713

П р и м е ч а н и е : * – р _1–2; р _2–3 и т.д.

Таблица 4

Заболеваемость ВП в организованных коллективах по курсам обучения, ‰

Заболеваемость ВП во втором коллективе по курсам обучения, ‰

Курс обучения	Коллектив		р = колл. 1/ колл. 2
	первый	второй
I	46,9 ± 8,2	118,2 ± 9,6	0,000
II	22,8 ± 6,2, р = 0,019*	34,3 ± 6,1, р = 0,000*	0,188
II	6,3 ± 3,6, р = 0,022**	7,5 ± 3,3, р = 0,000**	0,808
IV	3,3 ± 3,3	9,9 ± 4,9	0,274
V	6,5 ± 6,5	4,0 ± 4,0	0,742

Заболеваемость по курсам	Категория обучающихся		р = м./пр.
	местные	приезжие
I	75,2 ± 22,9	131,0 ± 10,7	0,027
III	44,2 ± 19,3; р 1–2 = 0,302*	32,9 ± 0,6; р 1–2 = 0,000	0,578
III	11,8 ± 11,7; р 2–3 = 0,152	10,3 ± 4,2; р 2–3 = 0,003	0,909
IV	11,9 ± 14,1	9,9 ± 4,9	0,894
V	16,9 ± 16,8	7,4 ± 4,3	0,582

Во втором коллективе заболеваемость ВП как у лиц из числа местного населения, так и у приезжих на II курсе была ниже, чем на I, – в 1,7 и в 4,0 раза соответственно. Заболеваемость не имела достоверных различий на III курсе у лиц из местного населения, а у обучающихся из приезжих – была выше в 3,2 раза. На III–V курсах уровни заболеваемости ВП среди двух когорт обучающихся не различались.

Анализ заболеваемости ВП в многолетней динамике среди первокурсников первого учебного заведения показал тенденцию к снижению (абсолютное снижение 8,5 ‰ в год). Относительно линии тренда подъемы заболеваемости были отмечены в 2012–2013 и 2014–2015 учебных годах. Во втором учебном заведении установлена тенденция к росту заболеваемости с абсолютным приростом в 28 ‰ в год с подъемами заболеваемости в 2013–2014 и в 2015–2016 гг. В эти годы до 80 % случаев заболеваний отмечены у обучающихся на I и II курсах, в том числе до 60 % – у первокурсников.

Случаи ВП в обоих учебных заведениях регистрировались в течение всего года, однако верхний предел круглогодичной заболеваемости (ВПКЗ) во втором коллективе был выше в 1,8 раза и составлял 4,4 ‰ против 2,4 ‰ – в первом (рисунок). Помесячная динамика заболеваемости была одинаковой и характеризовалась двумя сезонными подъемами с августа по декабрь и в феврале – марте, однако выраженность их была различной: максимальный уровень заболеваемости в период эпидемического подъема во втором коллективе был в 3,8 раза выше и достигал 22,2 ‰ против 5,9 ‰ – в первом, что свидетельствовало о наличии активных факторов риска во втором учебном заведении.

В условиях влияния различных по степени выраженности синергичных факторов среды обитания относительная заболеваемость ВП во втором коллективе была выше, чем в первом – 2,436 ед. Относительный риск заболеваемости ВП на I и II курсах также был выше, OR = 2,411 и OR = 1,855.

Комплекс этих условий оказывал более выраженное влияние на заболеваемость курсантов во втором коллективе, как из числа местного населения, так и приезжих: ОR = 3,036 и OR = 1,932.

Рис. Годовая заболеваемость ВП лиц первого года обучения, ‰

Происходящие в организме процессы акклиматизации вносили свой вклад в заболеваемость, о чем свидетельствовали данные относительного риска в каждом коллективе: в первом он был равен 2,462 ед., во втором – 1,569 ед.

Эти результаты получены при анализе заболеваемости ВП на конкретной территории, имеющей особенности в погодно-климатических характеристиках. В различные сезоны года физические факторы внешней среды оказывали негативное влияние на здоровье населения [17–20]. Вероятно, две волны подъема годовой заболеваемости лиц из числа первокурсников обусловливались как факторами формирования коллективов, так и сезонными факторами. В свою очередь заболеваемость лиц из числа приезжих доказывала значимость состояния механизмов адаптации как фактора риска при такой патологии.

Проведенное исследование было основано на следующих положениях:

• –    анализ в когортах исходно здоровых позволяет выявить факторы, которые играют важную роль в развитии эпидемического процесса и определяют те или иные «подходы» к профилактике данного заболевания;

• –    уровень общей заболеваемости и заболеваемости болезнями органов дыхания в известной степени отражает уровень иммунитета и характеризует уровень адаптации молодых мужчин к условиям обучения [10];

• –    здоровье является индикатором синергичных негативных факторов среды обучения, что необходимо учитывать при проведении медико-профилактических мероприятий [11].

Выводы. Анализ заболеваемости ВП у исходно здоровых лиц, обучающихся в двух учебных заведениях, позволил определить одни и те же особенности:

• 1.    Средние уровни ВП на I и II курсах были достоверно выше, чем на последующих. Основная доля ВП регистрировалась среди первокурсников, что доказывает значимость фактора адаптации к условиям обучения.

• 2.    В каждом коллективе уровень заболеваемости имел связь с долей обучающихся лиц, не акклиматизированных к местным погодно-климатическим условиям, что доказывает значение фактора акклиматизации: негативное влияние условий морского климата Балтийского моря на здоровье лиц, прибывших из других регионов страны, проявлялось в превышении заболеваемости. Это позволило заключить, что они (погодно-климатические условия) представлялись как клинически раздражающий тип погоды для данной категории людей.

• 3.    Условия обучения влияют на заболеваемость ВП, что доказывают более высокие показатели заболеваемости во втором коллективе на I и II курсах, подтверждающие их значение как факторов риска при ВП.

• 4.    Влияние синергичных условий обитания на заболеваемость ВП доказывают рассчитанные относительные риски среди курсантов двух учебных заведений, обучающихся на различных курсах, из когорт местного населения и приезжих в данный регион.

Полученные данные позволяют сделать заключение, что категориями риска по ВП являются лица, обучающиеся на I курсе. Условия обеспечения образовательного процесса в организованном коллективе обусловливают повышенную заболеваемость как на I, так и на II курсе. К группе повышенного риска по ВП относятся курсанты, при- бывшие в данный анклав из других регионов страны.

Регистрация заболеваний на каждом курсе определяет проведение ретроспективного анализа заболеваемости ВП для выявления «частных» факторов риска и необходимости проведения дифференцированных мероприятий по профилактике ВП среди обучающихся на каждом курсе.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.