Оценка состояния фагоцитарной активности макрофагов у больных острыми респираторными вирусными инфекциями на фоне хронической обструктивной болезни легких

Введение. Актуальность проблемы острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) остается значимой в связи с убикви-тарностью распространения, полиэтиоло-гичностью и полиморфизмом клинических проявлений; с ОРВИ связано 30–50 % потерь рабочего времени у взрослых и 60–80 % пропусков школьных занятий у детей. Кроме того, быстрая изменчивость возбудителей, естественная восприимчивость, высокая кон-тагиозность и развитие нестойкого иммунного ответа способствуют тому, что каждый ежегодно может заболеть ОРВИ 3–4 и более раз [1–4]. Так, в 2015 г. по статистике на территории ЛНР было зарегистрировано 48 780 случаев ОРВИ и гриппа; в 2016 г. – 183 267 случаев, показатель заболеваемости составил 12 272,9 на 100 тыс. населения; переболело всего 12,3 % населения. В возрастной структуре заболевших дети и подростки составили 73,2 %, взрослые – 26,8 %. Заболеваемость гриппом и ОРВИ характеризовалась двумя эпидемическими волнами: в январе-феврале 2016 г. и декабре 2016 г. – январе 2017 г. Самый высокий уровень заболеваемости наблюдался в городах Луганск и Ровень-ки, где показатели заболеваемости превысили средний по республике в 1,7–1,8 раза. В эпи- демию было вовлечено 21–22 % населения указанных городов. ОРВИ различаются по виду возбудителя, началу заболевания, по ведущим клиническим симптомам, выраженности интоксикационного синдрома, тяжести температурной реакции, характеру развития осложнений [5].

По данным клинико-эпидемиологических исследований выяснено, что ОРВИ в условиях крупных промышленных регионов с нестабильной экологической ситуацией, в частности в Донбассе, зачастую сочетаются с хронической патологией бронхолегочной системы, так как известно, что респираторные вирусы также способны вызывать обструкцию дыхательных путей и усугублять уже имеющиеся нарушения бронхиальной проходимости, что в 70–80 % случаев приводит к обострению хронических заболеваний, затяжному и рецидивирующему течению инфекций [6–9]. В этом плане весьма актуально вести речь о хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Хроническая обструктивная болезнь легких – это группа часто встречающихся хронических заболеваний, характеризующихся синдромом частично обратимой обструкции и ремодуляции бронхов, вызывающих персистирующее гиперэргиче-ское воспаление, ранним признаком которого является рецидивирующий бронхит, и в дальнейшем приводящих к потере эластичности легочной ткани [10–13].

Установлено, что поражение респираторного тракта приводит к постепенному накоплению гуморальных антител, уровень которых склонен к быстрому снижению, что приводит к повторному инфицированию и в дальнейшем к образованию вторичной иммунной недостаточности [14–17]. При ОРВИ в сочетании с ХОБЛ наблюдаются как качественные, так и функциональные нарушения иммунобиологического гомеостаза, способствующие прогрессированию сочетанной патологии. Следует подчеркнуть, что у больных с хроническими заболеваниями легких наблюдается значительное нарушение местного иммунитета, ослабление функции альвеолярных макрофагов, увеличение количества нейтрофилов в бронхоальвеолярном секрете, а также имеют место системные иммунные ре- акции, отражающие иммунологический дисбаланс в целом. Поэтому мы посчитали актуальным изучить состояние макрофагального звена иммунитета при острых респираторных вирусных инфекциях на фоне хронической обструктивной болезни легких с целью перспективы коррекции иммунологических нарушений [18].

Цель исследования. Провести анализ показателей макрофагально-моноцитарной фагоцитирующей системы (МФС) исходя из фагоцитарной активности моноцитов (ФАМ) у больных острыми респираторными вирусными инфекциями на фоне хронической обструктивной болезни легких в динамике общепринятого лечения.

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 43 пациента с ОРВИ в сочетании с ХОБЛ в возрасте от 23 до 59 лет, из них 18 пациентов женского (42,5 %) и 25 пациентов (57,5 %) мужского пола. Все больные, находившиеся под наблюдением, постоянно проживали в большом промышленном регионе Донбасса при наличии экологически вредных факторов окружающей среды.

Диагноз устанавливался экспертным путем с учетом жалоб, данных анамнеза, клинической картины болезни, результатов комплексного лабораторного и инструментальных исследований, характеризующих состояние дыхательной системы (согласно приказам МЗ Украины № 499 (2014 г.) и № 128 (2007 г.)), и унифицированного биохимического обследования больных. Всем пациентам был проведен анализ смывов из носоглотки молекулярно-генетическим методом (ПЦР) для определения нозологии.

Больные, находившиеся под наблюдением, получали общепринятое лечение в соответствии со Стандартизованными протоколами диагностики и лечения болезней органов дыхания, включающее противовоспалительные нестероидные препараты, муколити-ки, бронхолитики, антигистаминные препараты, средства симптоматической терапии.

Для реализации цели исследования наряду с общепринятыми в практике пульмонолога и инфекциониста клинико-лабораторными обследованиями у всех больных было проведено дополнительное иммунологическое ис- следование, направленное на анализ показателей системы фагоцитирующих макрофагов в динамике: до начала лечения и после его завершения (т.е. через 4–5 нед. с момента предыдущего исследования).

Изучение ФАМ осуществляли оригинальным чашечным методом; при этом в качестве тест-объекта использовали живую суточную культуру Staph. аureus, штамм 505, который был получен из Института Пастера (Санкт-Петербург). Подсчитывали следующие показатели ФАМ: фагоцитарное число (ФЧ) – количество поглощенных бактериальных клеток на 1 моноцит; фагоцитарный индекс (ФИ) – процент моноцитов, которые принимают участие в фагоцитарной реакции; индекс аттракции (ИА) – число микробных клеток, фиксированных на 100 моноцитах; индекс переваривания (ИП) – процент переваренных микробных клеток от их общего числа, поглощенных 100 моноцитами [19]. Тест торможения миграции макрофагов (ТТММ) дермы ставили на модели «кожного окна» (КО) по Rebuck с дополнительным ин-традермальным введением в зону КО 0,01 % стерильного раствора фитогемагглютинина (ФГА). При этом на поверхности КО фиксировали предметное стекло, которое через 24 ч снимали, подсушивали, фиксировали мазок-отпечаток метанолом или смесью Никифорова, окрашивали по методу Май-Грюнвальда и затем подсчитывали количество А-клеток (макрофагов), которые мигрировали в зону КО, в сопоставлении с аналогичным показателем, но без введения ФГА [20]. Подсчитывали показатель торможения миграции макрофагов в процентах (отмечали наличие парадоксальной стимуляции миграции макрофагов, которая определялась у части больных с наличием нарушений цитокиновой регуляции макрофагального звена иммунитета).

Статистическую обработку результатов осуществляли с использованием программы STATISTICA 10. Достоверность различий в группах определяли по t-критерию Стьюдента, критерию Фишера; для анализа таблиц совместимости признаков использовали критерий Пирсона [21].

Результаты и обсуждение. Проведение клинических наблюдений позволило устано- вить, что у 97 % больных ОРВИ на фоне ХОБЛ имели место жалобы на слабость, недомогание, снижение работоспособности; у 70 % больных температура тела повышалась до субфебрильной, у 15 % обследуемых температура тела повышалась до фебрильных цифр, что сопровождалось ознобом. Головная боль беспокоила 68 % больных, больше 80 % пациентов отмечали ломоту во всем теле, снижение аппетита, у 44 % наблюдалась миалгия. Почти треть больных жаловалась на плохой сон, не обеспечивающий полноценный отдых. Больше чем у половины отмечалась заложенность носа, умеренные или обильные слизистые выделения, у 91 % пациентов – першение в горле, у 23 % – боль в горле. Практически у всех обследованных отмечался сухой приступообразный кашель. ХОБЛ у пациентов на момент обследования была в стадии нестойкой ремиссии, что проявлялось периодическим сухим кашлем (95 %), одышкой как при физической нагрузке (42 %), так и в покое (16 %), затруднением дыхания в ночное время (45 %).

При объективном осмотре у 92 % больных слизистая оболочка ротоглотки была ги-перемирована, инъецирована, отечна. У 78 % больных наблюдалась вирусная зернистость задней стенки глотки; увеличение периферических лимфатических узлов отмечено в 28 % случаев. У 85 % больных наблюдалось аускультативно-жесткое дыхание (85 %), сухие хрипы в нижнелатеральных отделах легких (47 %).

Анализ лабораторных данных позволил установить, что в острую фазу болезни в крови наблюдалось изменение уровня лейкоцитов: умеренный лейкоцитоз (57 %), лейкопения (43 %); увеличение скорости оседания эритроцитов более 20 мм/ч (57 %); моноци-тоз отмечался у 13 (30,2 %) больных, моноцитопения – у 9 (20,9 %) пациентов, лимфопения – у 19 (44,3 %) чел., нейтрофилез – у 14 (42 %) больных.

По данным результатов рентгенологического исследования органов грудной клетки у большинства обследованных пациентов было выявлено повышение прозрачности легочных полей, усиление и деформация легочного рисунка с линейным пневмофиброзом преиму- щественно в медиальных зонах, уплощение купола диафрагмы, тяжистость корней легких, рассеянные тени бронхов с утолщенными стенками, увеличение передне-заднего размера грудной клетки, в боковой проекции - значительное увеличение ретростер-нального пространства.

Проведение специального иммунологического исследования до начала лечения позволило установить четко выраженное снижение всех изученных показателей, свидетельствующее о депрессии функциональных возможностей МФС (табл. 1).

Таблица 1

Показатели ФАМ	Норма	Значения показателей у больных	р
ФИ, %	26,5±1,8	16,9±0,8	< 0,05
ФЧ	4,00±0,05	2,43±0,15	< 0,05
ИА, %	14,8±0,2	10,43±0,13	< 0,05
ИП, %	25,0±1,2	12,4±0,3	< 0,01
ТТММ дермы, %	30,0±1,7	10,6±1,5	<0,01

Примечание. Здесь и далее р - достоверность различий показателей больных относительно нормы.

Показатели ФАМ в крови больных ОРВИ на фоне ХОБЛ до начала общепринятой терапии (М m)

Данные, приведенные в таблице, свидетельствуют о существенном угнетении всех изученных показателей системы фагоцитирующих макрофагов. Так, ФИ был снижен в среднем в 1,56 раза относительно нормы и составил 16,9±0,8 %; ФЧ в этот период исследования был снижен до 2,43±0,15, что в среднем было в 1,64 раза ниже нормы; показатель ИА был в среднем в 1,41 раза ниже нормы, т.е. понижался до 12,4±0,3 %; показатель ИП понижался до 12,4±0,3 %, что было в среднем в 2 раза ниже соответствующего показателя нормы (р<0,01). ТТММ дермы составил 10,6±1,5 %, т.е. был ниже нормы в 2,8 раза.

Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что до начала проведения лечения имеют место существенные изменения показателей ФАМ, свидетельствующие как о значительном уменьшении возможностей моноцитов/макрофагов обследованных пациентов к фагоцитозу, так и о незавершенности фагоцитарной реакции, а в целом - о депрессии функциональной активности МФС.

Повторное исследование ФАМ позволило установить, что после завершения общепринятого лечения у больных ОРВИ на фоне

ХОБЛ в целом показатели функциональной активности МФС оставались достоверно ниже нормы, но отмечена их некоторая оптимизация. Так, ФИ повысился по сравнению с исходным в 1,27 раза и составил в основной группе 21,5±0,9 %, что было в 1,23 раза меньше соответствующего показателя нормы; ФЧ у этих больных повысилось относительно исходного его значения в 1,2 раза, что было в 0,75 раза меньше нормы (р<0,05). ИА повысился до 12,40±0,15 % - меньше нормы в среднем в 1,19 раза (р<0,05). ИП составлял 19,5±0,4 % и был ниже нормы в 1,3 раза (р<0,05). ТТММ составил 19,2±1,6 %, что ниже нормы в 1,8 раза (табл. 2).

В клиническом плане в ходе лечения у больных ОРВИ в сочетании с ХОБЛ отмечались более ранние сроки ликвидации клинической симптоматики основного заболевания, повышались показатели работоспособности; в большинстве случаев достигалась более стойкая ремиссия обострения хронического патологического процесса в легких. Следовательно, проведение общепринятой терапии у больных ОРВИ на фоне ХОБЛ имеет определенное положительное влияние на изученные клинические и иммунологические показате- ли, в частности на функциональную активность системы макрофагов, но не обеспечивает их полную нормализацию, о чем свидетельствует динамика тестов ФАМ. Поэтому в дальнейшем мы считаем перспективным изучение нарушений иммунобиологического гомеостаза у больных ОРВИ на фоне ХОБЛ с целью их коррекции.

Таблица 2

Показатели ФАМ	Норма	Значения показателей после лечения	р
ФИ, %	26,5±1,8	21,5±0,9	<0,05
ФЧ	4,00±0,05	3,00±0,15	<0,05
ИА, %	14,8±0,2	12,40±0,15	<0,05
ИП, %	25,0±1,2	19,5±0,4	<0,01
ТТММ %	30,0±1,7	19,2±1,5	<0,01

Показатели ФАМ в крови больных ОРВИ на фоне ХОБЛ после завершения общепринятой терапии (М+m)

В клиническом плане в ходе лечения у больных ОРВИ в сочетании с ХОБЛ отмечались более ранние сроки ликвидации клинической симптоматики основного заболевания, повышались показатели работоспособности; в большинстве случаев достигалась более стойкая ремиссия обострения хронического патологического процесса в легких. Следовательно, проведение общепринятой терапии у больных ОРВИ на фоне ХОБЛ имеет определенное положительное влияние на изученные клинические и иммунологические показатели, в частности на функциональную активность системы макрофагов, но не обеспечивает их полную нормализацию, о чем свидетельствует динамика тестов ФАМ. Поэтому в дальнейшем мы считаем перспективным изучение нарушений иммунобиологического гомеостаза у больных ОРВИ на фоне ХОБЛ с целью их коррекции.

Выводы:

• 1.    У больных ОРВИ на фоне ХОБЛ клиническая картина характеризовалась наличием симптомов интоксикации, катаральных проявлений, лихорадкой, симптомами обструкции дыхательных путей.

• 2.    При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки у большинства пациентов выявлялось усиление и деформация легочного рисунка с линейным пневмофиброзом преимущественно в медиальных участках на фоне диффузного пневматоза, усиление и тяжистость корней легких, уплощение купола диафрагмы.

• 3.    Проведение иммунологического исследования позволило выявить существенное ослабление функциональной активности макрофагов/моноцитов, отражающее незавершенность фагоцитоза у больных с данной коморбидной патологией, что характеризовалось существенным снижением всех изученных показателей.

• 4.    Курс общепринятой терапии приводит к нормализации показателей ФАМ у обследованных больных, однако лечение не обеспечивает восстановление сниженных показателей активности МФС, а в клиническом плане позволяет достигнуть стойкой ремиссии хронической обструктивной болезни легких.

• 5.    В дальнейшем планируется исследовать состояние показателей клеточного иммунитета у больных ОРВИ на фоне ХОБЛ.