Оценка состояния микроциркуляции при комплексном лечении пациентов с синдромом диабетической стопы с применением ВЛОК и дискретного плазмафереза в амбулаторно-поликлинических условиях

В современном представлении микроциркуляция трактуется как совокупность упорядоченных и взаимосвязанных микроциркуляторных кровеносных и лимфатических сосудов с их содержимым и окружающей соединительной тканью, обеспечивающие процессы транспорта в тканях. Система микроциркуляции является важным звеном сердечно-сосудистой системы, так как на ее уровне реализуется основная функция сосудистой системы - транскапиллярный обмен веществ. Изменения в системе микроциркуляции крови тесно коррелируют со сдвигами в центральной гемодинамике, что позволяет использовать параметры микроциркуляции в качестве прогностических и диагностических критериев для оценки общего физического состояния и здоровья обследуемых лиц.

Микроциркуляторное русло, являясь материальным субстратом системы микроциркуляции, объединяет все пути микроциркуляции (Чернух А.М. с соавт., 1975).

В настоящее время для обозначения структурнофункциональной единицы, обеспечивающей поддержание тканевого гомеостаза в отведенной ему части органа используется термин «сосудистый модуль» (Афанасьев Ю.И., Горячкина В.Л., 2001; Козлов В.И., 2002).

В современном понимании микроциркуляция включает: а) движение крови в капиллярах и примыкающих к ним микро- сосудах (микроциркуляция); б) движение лимфы во внеклеточном интерстициальном пространстве (Козлов В.И., 2005). С кровеносным компартментом связаны процессы трофического обеспечения организма: газообмен и доставка к тканям кислорода и питательных веществ, а функциональное значение лимфатического компартмента прежде всего обусловлено тем, что продукты жизнедеятельности клеток, такие как белки, многие ферменты и гормоны, сначала резорбируются в лимфу и только после этого поступают в кровь. С лимфатическим компартмен-том также связано формирование, миграция и трансформация клеток лимфоидного ряда, ответственных за иммунитет в организме. Взаимообусловленность этих процессов является необходимой основой для поддержания жизнедеятельности органов и тканей.

В гемодинамическом отношении микроциркуляционное русло является сложной многоканальной системой, состоящей из сосудов различного диаметра, связанных между собой посредством последовательных и параллельных связей. Место и роль каждого микрососуда в пределах модуля детермениро-ваны в соответствии с требованиями специализации путей органного кровотока и интеграции регулирующих их механизмов. В микроциркуляторном русле все его компоненты тесно связаны между собой множеством структурных связей в целостную конструкцию, которая базируется на функциональной и генетической общности сосудов. Микроциркуляторное русло не является застывшей, фиксированной формой путей трансорганного кровотока. Его функциональная архитектура постоянно изменяется, приспосабливаясь к меняющимся гемодинамическим отношениям, обеспечивая высокую реактивность микроциркуляторной системы (Чернух А.М., 1975, Козлов В.И., 1984; Куприянов В.В., 1984).

Микроциркуляция крови в любых частях тела имеет много общего, но одновременно в каждом органе имеются свои отличия. Тем не менее схематично и достаточно условно выделяют 4 типа строения терминального сосудистого русла: классический, мостовой, сетевой и сочетание сетевого типа с концевой артериолой.

Классический тип представляет собой сеть капилляров, отходящих от приносящего ствола (артериолы) и образующих густую сеть анастомозов, а затем сливающихся в отводящий ствол (венулы). Анастомозы находятся на уровне венозных отделов капилляров, поэтому пережатие сосуда выключает тем большую его площадь, чем выше оно осуществляется.

Характерной особенностью мостового типа является наличие центрального канала (обычно метартериола), соединяющегося с венулой. От метартериолы отходят прекапилляры, распадающиеся на капилляры. В местах ответвления прекапилляров обычно имеются несколько гладкомышечных клеток, окружающих устье прекапилляра, и образующих особую структуру - так называемый «прекапиллярный сфинктер». В результате периодического сокращения и расслабления прекапиллярного сфинктера достигается избирательное регулирование небольшого участка капиллярного ложа, а именно бассейна двух или нескольких капилляров, на которые разветвляется соответствующий прекапилляр.

Типичной чертой строения сетевого типа является наличие замкнутых кольцевидных образований из артериол, которые сообщаются с подобными венулярными кольцевидными структурами путем классического типа ветвления капилляров, а также через центральные каналы и короткие артериовенуляр-ные анастомозы. От артериолы отходят капилляры, которые, анастомозируя между собой, образуют единую сеть. Поэтому пережатие одной артериолы не отражается на капиллярном кровотоке.

Сочетание сетевого типа с концевой артериолой представляет собой, как правило, подкожное артериолярное кольцо, от которого отходят мелкие канделябровидные артериолы, распадающиеся на капилляры (Покровский А.В., 2004).

Ритмические колебания перфузии позволяют судить о соотношении различных механизмов в жизнедеятельности капиллярного русла. С помощью аппарата математического преобразования Фурье при анализе графика колебаний перфузионного показателя — флоуграммы — можно выделить различные по частоте колебания, наиболее значимыми из которых являются низкочастотные — от 4 до 12 колеб/мин, высокочастотные — от 15 до 30 колеб/мин и пульсовые. Низкочастотные коле- бания (Low Frequency) обусловлены активностью миоцитов в стенке микрососудов (Zweifach B.W., 1961) и прекапиллярных сфинктеров. Спонтанные ритмические сокращения связаны с повышением трансмурального давления. Расположение миоцитов в артериолах позволяет создать «бегущую» мышечную волну вдоль всего артериолярного отдела микроциркуляторно-го русла.

Высокочастотные колебания кровотока (High Frequency) впервые были обнаружены Bollinger и соавт. в 1989 г. у больных с окклюзией периферического артериального сосудистого русла, хотя они могут наблюдаться и у здоровых людей. Дыхательные экскурсии вызывают ритмические изменения кровенаполнения венозного русла, что отражают высокочастотные колебания. По мнению Hoffman и соавт. (1990), этот компенсаторный механизм обычно наблюдается при ишемических расстройствах кожного кровотока. Пульсовые колебания (CF) отличаются малыми амплитудами и синхронизированы с кардиоритмом. Они отражают основной, хоть и пассивный, гемодинамический механизм микроциркуляции, ритм которого задается вне его пределов. Малая толщина стенок прекапиллярных артериол и их высокая подвижность должны обеспечивать интенсивное затухание пульсовых волн в системе микроциркуляции. Тем не менее при лазерной флоуметрии обнаруживаются значительные колебания кровотока в микрососудах, что позволяет заключить, что сама система совершает одновременные синхронизированные колебания. Вместе с тем утолщение стенок мелких сосудов уменьшает их подвижность, что на допплерограмме отражается снижением амплитуды вазомоций и повышением пульсовых колебаний. Для оценки соотношения участия различных механизмов в регуляции кровотока в микроциркуляторном русле можно использовать понятия активного (собственно сокращения миоцитов) и пассивного (процессов, происходящих вне микрососудов) механизмов регуляции кровотока.

Козлов В.И. и соавт. (2012) предлагают использовать индекс эффективности микроциркуляции, равный ИЭМ =ALF / ACF +AHF, где ALF, ACF и AHF — амплитуды низкочастотных, пульсовых и высокочастотных колебаний.

Изучение микроциркуляции сопряжено с определенными трудностями, обусловленными прежде всего чрезвычайно малыми размерами микрососудов и сильной разветвленностью внутриорганных сосудистых сетей. Диаметр микрососудов соизмерим с размерами клеток крови, в силу этого кровь в них не может рассматриваться как сплошная среда, что обуславливает ряд специфических реологических внутрисосудистых эффектов, таких как внутрисосудистая агрегация эритроцитов, временная закупорка устьевых отделов микрососудов относительно ригидными лейкоцитами или появление плазматических капилляров, заполненных только плазмой крови (Козлов В.И., 2003).

Эффективное перераспределение потока крови в микрорегионе органа является одним из условий сбалансированности энергетического обмена и доставки кислорода в тканях, обеспечивающее усиленное кровоснабжение структур, наиболее активно нагруженных. Перераспределение потоков крови в тканях осуществляется посредством активных ритмичных сокращений стенки микрососудов, называемых вазомоциями (Zweifach B.W., 1961).

Предложено функциональное разделение сосудов микро-циркуляторного русла на обменные (нутритивные) и шунтирующие, в которых в силу высокой интенсивности кровотока не происходит полный диффузный обмен. В нормальных условиях это обстоятельство является одним из важных условий надежности тканевого кровотока при изменении функциональной активности клеток в разных регионах и плавности перераспределения кровотока между функционально нагруженными и отдыхающими структурами (Козлов В.И. c соавт., 2005).

Для расстройств микроциркуляции типичен системный характер поражения при различных заболеваниях. Микроцир-куляторные нарушения могут быть первичными, а на первых этапах - единственными свидетелями расстройств, возникающих при многих заболеваниях (Струков А.И., Воробьева А.А., 1976; Чернух А.М., 1984; Bloch Е.Н., 1956; Fargell B. et al., 1985). Расстройства микроциркуляции крайне разнообразны. При этом можно выделить как структурные и функциональные изменения самих микрососудов, нарушение их проницаемости, уменьшение числа функционирующих капилляров, так и изменения агрегатного состояния крови, ведущие к снижению перфузии микроциркуляторного русла крови (Чернух А. М., 1984; Козлов В.И. с соавт., 2005). Расстройства микроциркуляции оценивают по интравазальному статусу, изменениям структуры микрососудистой сети и нарушениям в периваскулярных тканях (Maggio E., 1965).

Основные патофизиологические моменты нарушения микроциркуляции сводятся к следующему:

• 1.    Появление локального объемного дефицита гемомикроциркуляции.

• 2.    Расстройство вазомоторного механизма и, как следствие, нарушение распределения потока крови в тканях.

• 3.    Уменьшение функционирующей поверхности обменных микрососудов.

• 4.    Нарушение механизма поддержания гидростатического давления в капиллярах и развитие в результате отека интер-стиция.

• 5.    Нарастающая гипоксия клеток, приводящая к глубоким изменениям энергогенеза и метаболизма в клеточном компар-тменте.

• 6.    Нарастающий отек интерстиция и прогрессирующий ацидоз как интерстициального, так и клеточного компартментов.

• 7.    Расстройство лимфатического дренажа и нарушение проницаемости барьерных образований в системе микроциркуляции (Козлов В.И. с соавт., 1994).

Исследования микроциркуляции при различных патологических состояниях осуществляются с помощью морфологических и функциональных методов исследования. Эта задача значительно усложняется в связи с тем, что отслеживать динамику и функциональные особенности микроциркуляции приходится в живом организме (Казначеев В.П. с соавт., 1975; Селезнев С.А. с соавт., 1986). При исследовании микроциркуляции у больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей это условие приобретает необходимое значение, так как важно проследить динамику микроциркуляции в процессе лечения (Дроздов С.А. с соавт., 1991; Гавриленко А.В., с соавт., 2003).

В последние годы с целью исследования микроциркуляции стали использоваться лазерная и высокочастотная ультразвуковая допплерография.

Лазерная флуометрия и ультразвуковая высокочастотная допплерография основаны на эффекте Допплера и используют близкие длины волн: в лазере - 550 нм, в ультразвуке 20 МГц - 600 нм. Данные длины волн позволяют работать в зоне микроциркуляторного кровотока (включая капиллярный). В то же время физические основы световой волны в лазере и механической в ультразвуке, подразумевают ряд существенных отличий. Лазерные флуометры, как правило, измеряют объемный кровоток в 1 мм3 исследуемой ткани. В результате на экране прибора отсутствуют прямые показатели параметров крови. Ультразвуковые флуометры определяют такие характеристики кровотока, как направление движения крови, линейную (прямое измерение) и объемную скорости по срезу прозвучиваемой ткани. Кроме того, в ультразвуке за счет использования при математической обработке сигнала быстрого преобразования Фурье (БПФ) получают цветовой спектр распределения кровотока и его огибающие.

В свою очередь лазерный допплерограф (флуометр) имеет ряд преимуществ:

• 1.    При установке датчиков не требуется тщательной ориентировки.

• 2.    Метод не требует углубленного обучения оператора.

Сравнительные измерения характеристик кровотока ми-кроциркуляционного русла лазерным и ультразвуковым доп-плерографами показали 98% совпадение динамики результатов (Гирина М.Б. с соавт., 2004).

Недостаток данных методов заключается в том, что они не позволяют проводить различия между нутритивным и ненутритивным кровотоком. Этому требованию удовлетворяет пока только телевизионная капилляроскопия.

Благодаря усовершенствованию методов прижизненной регистрации рО2 в тканях, появилась возможность измерения напряжения кислорода без повреждения кожных покровов, определение так называемого транскутанного напряжения кислорода - ТсрО2 (Мооsа Н.Н. et al., 1988; Rаft J. et al., 1987). С помощью этой методики были выявлены критические цифры ТсрО2 в тканях в 30 мм рт. ст., при которых начинают развиваться их трофические изменения (Покровский А.В., Чупин А.В., 1999; Микульская Е.Г. с соавт., 2004; Franzeck Н.К. et al., 1982, Наuser С. J. et al., 1983, 1984). Недостатком метода является то, что чрезкожное определение ТсрО2 требует нагревания кожи до 400С, что само по себе оказывает большое влияние на величину перфузии.

Для изучения состояния микроциркуляции используется также метод вымывания изотопов, или метод Кеtу S. (1949), основанный на измерении скорости клиренса радиоактивных инертных газов для исследуемых тканей (Тациевский В.А., 1976). В качестве радиопрепарата получил применение Хе133 (Бардычев М.С., Цыб А.Ф., 1974; Bellman S., Kovamees A., 1967; Bjorn P., 1972). Чем тяжелее поражение конечности, тем меньше кровоток, установленный по клиренсу изотопа, причем разница более выражена по сравнению с данными плетизмографии (Wilson S.E. et al., 1974; Hlavova A. et al., 1986). В качестве радиофармпрепарата при радиоизотопном методе используется также технеций 99 пертехнетат ( Кошкин В.М. и соавт., 2006).

Для визуального контроля кровообращения в органах и тканях применяется также метод селективного ангиосканирования, с помощью которого можно получить картину кровоснабжения тканей на уровне микроциркуляции (Петровский Б.В. с со-авт., 1980). При облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей первые исследования были проведены Jones R.D., Berne R.M. (1964). Целесообразность сканирования, по мнению Колосова С.С., Малкова Ю.В. (1972), обусловлена тем, что этот метод позволяет отдельно изучать состояние капиллярного кровотока и наблюдать его одновременно на всем протяжении конечности (Курбангалеев С.М. с соавт., 1971; Горбунов В.Н., 1977; Wagner Н.N. et al.,1965; Miclutif М. et al., 1977; Mahler F. et al., 1979).

Для оценки терминального артериального кровообращения в конечностях используется также метод фотоплетизмографии, который позволяет оценить состояние мелких артерий, артериол, прекапилляров (Мошкевич В.С., 1970; Макаров И. В., Сидоров А. Ю., 2004). Сущность метода заключается в регистрации с помощью фотодатчика пульсовых колебаний кровенаполнения микроциркуляционного русла исследуемых тканей в различные фазы сердечного цикла ( Goets R.Н., 1940).

Для косвенного суждения о состоянии микроциркуляции с успехом используют кожную электротермометрию (Вишневский А.А. с соавт., 1972; Любищев С.А., Гиткина Л.С., 1975), термографию (Галкин Р.А. с соавт., 2004).

Таким образом, приведенный краткий обзор методов, применяемых для изучения микроциркуляции у больных с различными поражениями сосудов, свидетельствует о том, что, пожалуй, ни один из методов не лишен недостатков, поэтому для получения более детальной информации о состоянии ми-кроциркуляторного русла у больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей, необходимо применение комплекса методов. Это может позволить провести корреляционный анализ взаимозависимости различных методов исследования микроциркуляции, а также более полно изучить динамику микро-циркуляционных расстройств. Наиболее отвечают этим требованиям методики биомикроскопии, лазерной допплеровской флуометрии (ЛДФ) и определения ТсрО2.

В патогенезе синдрома диабетической стопы — тяжелого осложнения сахарного диабета — большую роль играют нарушения микроциркуляции (Standl E. et al., 1993; Tentolouris N. et al., 2004; Greenman R.L. et al., 2005) .

Комплексное лечение больных с СДС с применением оценки микроциркуляторных нарушений позволяет снизить количество высоких ампутаций, увеличить количество ампутаций на уровне голени по отношению к ампутациям на уровне бедра, увеличить количество выполняемых кожно-пластических операций, а также уменьшить сроки стационарного лечения (Аникин А.И., 2009).

В настоящее время считается, что основным токсическим субстратом, ответственным за возникновение стадии аутоагрессии эндотоксикоза, могут быть продукты неполного распада белков крови и тканей, представленные в основном среднемолекулярными пептидами с молекулярной массой от 500 до 5000 Дальтон (Бондарь Т.П., 2008; Карпищенко А.И., 2001). При сахарном диабете 2-го типа в плазме крови больных наблюдается значительное увеличение концентрации среднемолекулярных пептидов (Василенко Д.В., 2004). Основным источником образования среднемолекулярных пептидов считается усиление протеолиза белков крови и тканей. В результате образуются пептиды с мощной функциональной активностью вследствие их высокой агрегационной способности (Николайчик В.В. с со-авт., 1991; Leypoldt J.K., 2002).

При СДС наблюдается повышение амплитуд активных и пассивных факторов контроля. Активные факторы (нейрогенный, миогенный, эндотелиальный) непосредственно воздействуют на систему микроциркуляции, модулируя поток крови со стороны сосудистой стенки и реализуются через мышечный компонент. Пассивные факторы (пульсовой и дыхательный) влияют опосредовано и вызывают колебания кровотока вне системы микроциркуляции. Компенсаторной реакцией является попытка улучшения микроциркуляции за счет усиления дыхательных амплитуд (пассивный фактор) (Шаповал С.Д. и соавт., 2011).

Основной причиной возникновения избыточной массы тела являются нарушения пищевого поведения, ведущие к хроническому перееданию, что может быть следствием как изменения центральных механизмов регуляции (кора головного мозга, гипоталамус, центр аппетита, зрительный, обонятельный, вкусовой анализаторы), так и возникать в результате первичных особенностей функционирования висцеральной жировой ткани (в ряде случаев имеющих генетически обусловленную природу). При этом большое значение имеет физический термогенез. (Благосклонная Я.В. и соавт., 2003; Бутрова С.А., 2000; Нагорнев В.А. и соавт.,1997; Стаут Р. 1985).

Изучению патогенетических закономерностей микроциркуляции у пациентов с СДС посвящено много исследований в нашей стране и за рубежом (Баранцевич Е.Р., Алексеева Е.С., 2004; Бондарь И.В., 1997; Бородин Ю.И., 1995; Бреговский В.Б., 2004; LoGerfo F., 1984). Однако представления о вкладе диабетической микроангиопатии в формирование синдрома диабетической стопы нельзя считать полными (Бреговский В.Б., 2004). С целью комплексной оценки состояния микроциркуляции у пациентов СДС многими авторами используется сочетание методов компьютерной капилляроскопии, лазерной допплеровской флоуметрии и ТсрO2( Кудрицкий С.Ю., 2011, Михайлов В.Г., 2005, Стешин А.В., 2011).

Кроме того, у больных сахарным диабетом снижен потенциал антиоксидантной системы (Домусчиев И.П., 2001; Griffin J.Y., 2001; Беляевский А.Д., 2003). Общепризнан вклад окислительного стресса и нарушений в системе антиоксидантной защиты в развитии диабетической нейропатии (Ziegler D. et al., 2004).

Иммунокомплексные нарушения связаны с повышенным содержанием среднемолекулярных ЦИК и их отрицательным влиянием на микроциркуляцию и защитные механизмы (Muha J., 1999).

Увеличение агрегации клеток крови характерно для сахарного диабета обоих типов и особенно выражено при развитии синдрома диабетической стопы( Pellegatta F. et al., 1993; Elishkevitz K. et al., 2002). Это обуславливает значительные нарушения микроциркуляции и ишемию стопы, что наряду с нейропатией и инфекцией часто приводит к неэффективности лечения, развитию гангрены и неизбежной в таких случаях ампутации конечности.

Одним из важных патогенетических факторов формирования гемостазиологических нарушений при декомпенсированном СД 2 типа является активация свободнорадикальных процессов (Пайманов И.В., 2004).

Изменения сосудов микроциркуляторпого русла имеют особенно большое значение в формировании СДС и развиваются у больных любого возраста. В настоящее время доказано, что микроангиопатия сама по себе может привести к развитию язвенно-некротического процесса на стопе. В основе формирования некроза лежит недостаточность микроциркуляторного кровотока, обусловленная развитием макроангиопатии и нейропатии. Вместе с этим микроциркуляторпые изменения отягощают проявления нейро- и макроангиопатии, создавая условия, способствующие формированию гнойно-некротического поражения тканей стопы (Салтыков Б.Б. и соавт., 2002; Горюнов C.B. и соавт., 2004; Брискин Б.С. и соавт. 2006; Tooke J.E. et al., 1999).

J.W. Baynes и S.R. Thrope (1999), рассматривая патогенетические механизмы развития осложнений сахарного диабета, выделяют следующие их типы: 1 - гипотеза Maillard’а, или влияние конечных продуктов повышенной гликации; 2 - окси-дативный стресс; 3 - восстановительный стресс; 4 - гипоксия; 5 - карбонильный стресс; 6 - нарушения метаболизма липопротеинов; 7 - повышение активности протеинкиназы С; 8 -нарушение активности фактора роста или цитокинов.

Одной из наиболее распространенных классификаций СДС является классификация, предложенная Wagner: 0 ст. - интактная кожа, возможны гиперемия, предъязвен-ные изменения кожи, костные деформации; 1 ст. - поверхностный язвенный дефект; 2 ст. - глубокая язва (в дне язвы подкожно-жировая клетчатка, сухожилия, капсула сустава); 3 ст. - глубокая язва, проникающая до костных структур, полости суставов, с признаками инфицирования; 4 ст. - ограниченная гангрена (пальцы, пятка или гангрена до трансметатарзального уровня); 5 ст. - распространенная гангрена.

У больных СДС изменены показатели тканевой перфузии (объемная и линейная скорости кровотока). Даже при показа- телях тканевой перфузии, соответствующих норме, у больных СДС инструментально выявляется дисфункция эндотелия, проявляющаяся при отсутствии клинических проявлений (Супрун К.С., 2009).

Было доказано отсутствие окклюзионного поражения на уровне микроциркуляторного русла (LoGerfo F., Coffman J., 1984). В то же время при СД имеются определенные нарушения микроциркуляции, которые могут быть охарактеризованы как изменения ауторегуляции сосудистого тонуса и кровотока, а также повышение проницаемости сосудистой стенки. Важнейшей причиной ухудшения микроциркуляции при синдроме диабетической стопы являются нарушения реологических свойств крови и системы гемостаза. Вопросам их патогенеза при сахарном диабете посвящено множество отечественных и зарубежных публикаций (Токмакова А.Ю., 1997; Муравьев А.В. с соавт., 2007; Kikuchi Y., et al., 1994; Cicco G., Pirelli A., 1999).

Кроме ангиопатии, важнейшей причиной ухудшения микроциркуляции при синдроме диабетической стопы являются нарушения реологических свойств крови и системы гемостаза (Kikuchi Y., et al., 1994).

Регуляция кровообращения в микроциркуляторном русле контролируется нейрогенными и гуморальными механизмами. Эндотелий является важнейшим органом, секретирующим множество субстанций, регулирующих процессы коагуляции, пролиферации, апоптоза, вазоконстрикции и вазодилатации. Эндотелиальная дисфункция при СД характеризуется ослаблением вазодилатации и относительным преобладанием вазоконстрикции, усилением пролиферативного потенциала, гиперкоагуляцией и увеличением проницаемости сосудистой стенки. Большое значение в снижении вазодилатации имеют нарушения в синтезе брадикинина, гиперполяризующего фактора, простагландинов (Dinh T., 2006). Исследования показали прямую зависимость степени инсулинорезистентности с нарастанием периферического сосудистого сопротивления, артериального давления и снижения кровотока по периферическим сосудам (Fossum E., 1998). Расстройства микроциркуляции при диабете усугубляются более высокой вязкостью крови, обусловленной увеличением содержания фибриногена, фибронектина, фактора Виллебранда, С-реактивного белка (Solerte S.B. et al., 1985).

Выявлена достаточно четкая связь диабета и атеросклероза. Более высокий риск сердечно-сосудистых болезней при сахарном диабете 2-го типа связывают с накоплением липопротеидов низкой плотности и триглицеридов на фоне снижения липопротеидов высокой плотности, являющихся антиатеро-генным фактором (Riemens S. et al., 1998). При этом происходит формирование антитканевых аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов, накопление комплемента и его С3-фракции, что способствуют атеросклеротическим поражениям как периферических, так и коронарных сосудов. При этом эти иммунологические сдвиги предшествуют клиническим сосудистым проявлениям (Mantov S. et al., 1996). Эндотелий сосудов при диабете имеет меньшие способности для синтеза вазодилататоров и производит больше вазоконстрикторов и прокоагулянтов. Эти особенности усугубляют сосудистые расстройства при диабете - ретинопатии, нейропатии и ишемии. В частности, эндотелий сосудов при СД обладает меньшей способностью синтеза NO, что способствует развитию локальной вазоконстрикции (Poston L., 1997).

Известно, что структурные изменения в микрососудах представлены утолщением базальной мембраны, ассоциированные не только с повышенной проницаемостью, но и с нарушением процессов адгезии, пролиферации, дифференциации, экспрессии генов и т.д. Возможно также, структурные аномалии являются препятствием нормальному пассажу нутриентов из кровотока в ткани, а также могут нарушать вазомоторику, делая сосуд более ригидным и не способным к вазодилатации (Parving H. et al., 1983). Считается, что объем шунтирущего кровотока у больных с диабетической полинейропатией может достигать более 95%, что приводит к своеобразному «феномену обкрадывания» нутритивных капилляров, поэтому тканевая перфузия снижается. Предполагается, что тканевая гипоперфузия способствует развитию гипоксии, препятствует регенерации, замедляя процесс заживления диабетических язв, и имеет значение в процессе их образования( Boulton A. et al., 1994, Токмакова А.Ю., 1997). Среди больных СД рапространена склонность к формированию отеков нижних конечностей, что является следствием повышения проницаемости сосудов, вну-трикапиллярной гипертензии, гемодинамических расстройств и недостаточности постуральной вазоконстрикции (Rayman G., et al., 1986).

Увеличение объема венозного оттока, если учитывать подобный характер динамики объема притока и изменения других показателей венозного оттока, вероятно, является следствием наличия патологического артериовенозного шунтирования, что, является закономерными изменениями, развивающимися при формировании СДС (Giugliano D., 1995; Boulton A., 2000).

В патогенезе СДС важную роль играют полинейропатия, поражение артерий нижних конечностей, инфекция, иммунокомплексные и гемореологическис нарушения. (Edmonds М.Е., 1997, Балаболкин М.И. 1994, 1998, 2000). При сахарном диабете резко усиливается образование модифицированных гликированных липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Продукция антител к ним ведет к образованию иммунных комплексов, обладающих цитотоксичностью. Образование иммунных комплексов с участием гликированных ЛПНП усиливает их ате-рогенность и способствует прогрессированию атеросклероза (Нагорнев В.А. и соавт., 1997, 2008). Дислипопротеинемия с накоплением липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, неэстерифицированных жирных кислот способствует развитию инсулинорезистентности, что и замыкает этот порочный круг (Sniderman A.D. et al., 1997). В патогенезе формирования синдрома диабетической стопы важную роль имеют ангио- и нейропатии, приводящие к развитию процессов гипоксии, ишемии тканей и превращении компенсаторной сосудистой реакции в патологическую за счет раскрытия и последующего паралича артериовенозных шунтов (Балаболкин М.И., 1998). Продукты деградации триглицеридов являются атерогенными, поэтому возрастание интенсивности такой деградации у больных диабетом увеличивает риск атеросклероза (Steiner G., 1997). Возрастание уровня кетоновых тел способствует большей интенсивности перекисного окисления липидов и гидроксильных радикалов как в эндотелии сосудов, так и в эритроцитах при СД, что способствует развитию сосудистых осложнений (Jain S.K., McVie R., 1999). При диабете возрастают адгезивность и агрегация тромбоцитов, а также уровни различных факторов коагуляции и ингибиторов антикоагулянтного тканевого плазминогена, что и способствует потенциально прокоагулянтному состоянию (Shantaram V., 1999). Гипергликемия, увеличивая прооксидантный статус, активирует таким образом атерогенез с возрастанием риска сосудистых поражений (Witztum J.L., 1997).

Большинство методов коррекции гемомикроциркуляции применяется у пациентов с осложненными формами синдрома диабетической стопы (Каменская О.В. и соавт., 2006).

Выявлены признаки снижения резистентности кожи при СД, оказывающее отрицательное влияние на процессы репарации, элиминация инфекционного агента (Гришина и др., 2001).

Диабетическую нейропатию трактуют как нарушение функции соматической и/или автономной периферической нервной системы, обусловленное собственно диабетическими патофизиологическими и дисметаболическими процессами (Vinik A.I. et al., 2004).

У больных СД в хронизации раневого процесса задействованы замедляющие заживление процессы, которые можно разделить на локальные и системные. К локальным факторам можно отнести нарушение цитокинового фона и избыточную активность протеаз в ране, к системным - снижение функции лейкоцитов и нарушение периферического кровообращения (Толстых П.И. и соавт., 1998, 2001; Галстян Г.Р., 2006).

У больных с СДС вазодилатационные резервы сосудов НК при изменении АД, а также при окклюзии сочетано снижены (Терентьев В.П., 2005).

Наличие при распространенном гнойно-некротическом процессе воспалительного отека дистальных отделов конечности, высоких концентраций вазоактивных веществ, гиперкоагуляции и микротромбозов дает основание предположить, что регионарная гемоциркуляция будет зависеть не только от выраженности атеросклеротического процесса артериального русла, но и от глубины воспалительных изменений тканей дистальных отделов конечности (Великов В.К., 1989).

По результатам ЛДФ доказано, что специфическими чертами нарушений микроциркуляции у больных с синдромом диабетической стопы являются стазический тип микроциркуляции со сниженной активностью компонентов микроциркуляторно-го русла, застоем крови в венулярном звене и ослаблением кровотока с резким снижением индекса микроциркуляции. Применение внутривенного лазерного облучения крови (405 нм) в комплексном лечении больных с СДС активизирует транскапиллярный обмен, способствует восстановлению структуры и функции микроциркуляторного русла за счет повышения мио-генной активности гладкомышечных клеток артериол и прекапилляров, и нормализации артериоло-венозных взаимоотношений, что обеспечивает повышение парциального давления кислорода в тканях стопы (Стешин А.В., 2011). Улучшение микроциркуляции и обеспечения кислородом различных тканей при использовании ВЛОК также тесно связано с положительным влиянием НИЛИ на обмен веществ: возрастает окисление энергетических материалов - глюкозы, пирувата, лактата (Скупченко В.В., 1991). На клеточном уровне это специфическое фотохимическое действие света на мембранные комплексы (Кару Т.Й., 1989, 2000) и, возможно, межклеточные контакты (Байбеков И.М., Козлов В.И., 1991), а также неспецифическое фотофизическое воздействие света, приводящее к изменению структурных свойств воды в дисперсных системах организма (Чудновский В.М., 1993).

Было докаказано, что после ВЛОК происходит ответная реакция на трех основных уровнях (Байбеков И.М. и др., 2008; Гейниц А.В. и др., 2008): активация форменных элементов крови (эритроциты и иммунекомпетентные клетки); изменения свойств крови в целом (состав плазмы, реологические свой-стваи др.); системный отклик на уровне различных органов и тканей. Ранее была предложена и обоснована модель термодинамического взаимодействия НИЛИ с внутриклеточными компонентами с последующим высвобождением ионов кальция внутри клетки и развитием кальций-зависимых процессов (Москвин С.В., 2003). Реакция системы микроциркуляции на воздействие НИЛИ обеспечивает приспособление местной гемодинамики к локальным потребностям клеток, осуществляющих специфические функции органов, а также долговременную адаптацию трофических отношений в тканевых микрорегионах. Последнее сопряжено с активизацией неоваскулогенеза, имеющего в своей основе усиление пролиферативной активности эндотелиоцитов (Байбеков И.М. и др., 1991). В качестве одного из перспективных фотоакцепторов в последнее время рассматривается оксид азота - природный свободный радикал, выполняющий в организме наряду с другими функциями роль предшественника выделяемого эндотелиоцитами кровеносных сосудов EDRF-фактора, вызывающего дилатацию сосудов (Владимиров Ю.А., 1994, 1999).

Эффективность BЛOK была показана при профилактике и лечении ряда хирургических заболеваний (Гамалея Н.Ф., 1989; Корочкин И.М., 1989).

Показатели углеводного обмена значительно улучшаются в результате комплексного лазерного воздействия: снижается среднесуточная гликемия, среднесуточная глюкозурия, причем полученные положительные изменения достигаются на фоне снижения суточной дозы вводимого инсулина. Данный факт, указывает на первичную роль лазера в восстановлении остаточной секреции инсулина. Также ВЛОК способствует быстрой нормализации показателей липидного спектра плазмы, снижению ЛПНП и повышению концентрации антиатероген-ных липопротеидов, уменьшению уровня общего холестерина в 2 раза по сравнению с исходным (Калюжина О.О., 2005).

Среди патогенетических механизмов воздействия ВЛОК рассматриваются: 1) активация метаболизма клеток и повышение их функциональной активности; 2) стимуляция репаративных процессов; 3) противовоспалительное действие; 4) активация микроциркуляции крови и повышение уровня трофического обеспечения тканей; 5) аналгезирующее действие; 6) иммуностимулирующее и иммуномодулирующее действия; 7) рефлексогенное действие на функциональную активность органов и систем (Ohshiro Т., Calderhead R., 1988; Baxter G., 1994; Козлов В.И., 1991). Все эти процессы оптимизируют тканевой метаболизм, о чем свидетельствует положительная динамика основных ферментов крови и показателей кислотно-щелочного состояния (Кару Т., 1989; Авруцкий М.Я. и др., 1997).

Использование внутривенного лазерного облучения крови у пациентов СДС способствует нормализации гуморального и клеточного иммунитета, механизмов регуляции кровотока, стимуляции репаративных процессов, что подтверждается результатами клинических и инструментальных методов исследования (Михайлов В.Г., 2005).

Низкоинтенсивное лазерное облучение крови оказывает благоприятное воздействие и на липидный состав мембран эритроцитов, нормализуя их агрегационные свойства, деформируемость, что улучшает реологические свойства и кислородтранспортную функцию крови (Лосев Р.З., Царев О.А., 1998).

В связи с недостаточной результативностью фармакотерапии у больных с СДС привлекает внимание лечебный ПА — известный метод экстракорпоральной гемокоррекции, одним из основных эффектов которого, наряду с детоксикационным и иммуностимулирующим, является гемореологический (Плотников А.А. и др., 2001).

После сеанса плазмафереза можно наблюдать значительное снижение концентрации патологических продуктов, однако уже через несколько часов содержание их в крови приближается к исходному уровню. Это говорит о том, что в сосудистое русло поступили вещества, находившиеся до того в интерстиции, или даже в клетках. Последующие сеансы плазмафереза способствуют удалению и этих веществ, что приводит к более полноценной санации всей внутренней среды, учитывая, что основная часть вредных продуктов находится во внесосудистых пространствах. При этом надо учитывать, что в организме существует «подвижное равновесие» концентраций различных веществ во внутриклеточном, внеклеточном (интерстициальном) и внутрисосудистом пространствах. Изменение их содержания в одном из этих пространств (в данном случае - внутрисосудистом) влечет за собой их перераспределение в остальных.

Применение ПА в терапии больных СД типа 2 обосновывается патогенетически. С помощью ПА из плазмы удаляются фибриноген, атерогенные липопротеиды, токсины, крупномолекулярные ЦИК, фибронектин и другие биологические соединения, играющие ключевую роль в патогенезе эндотоксикоза у данной категории пациентов (Костюченко А.Л., 2003).

В настоящее время клиническими и экспериментальными исследованиями показано, что одной из причин проявления инсулинорезистентности в более выраженной степени является глюкозотоксичность; помимо этого глюкозотоксичность способствует десенситизации β-клеток, что проявляется ухудшением их секреторной активности (Nielsen F., 1999).

Таким образом могут быть удалены из организма и длительно находящиеся там ксенобиотики, поступившие из окружающей среды, и естественные патологические метаболиты. Это дает возможность проведения последующих сеансов уже через день, что сокращает курс лечения до периода, не превышающего двух недель. Поэтому методика ПА представляется более приемлемой и с функциональной, и с экономической, и организационной сторон. Для полноценной санации внутренней среды обычно требуется 5 сеансов плазмафереза, за которые удаляется в общей сложности 1 - 1,5 ОЦП. Интервалы между процедурами составляют 1 - 2 дня. При таком режиме, даже при замещении плазмы только изотоническим раствором натрия хлорида, не наступает каких-либо существенных сдвигов основных компонентов внутренней среды (белков, жиров, углеводов, электролитов, гормонов и т.п.). Вновь образованные клеточные и гуморальные элементы гомеостаза в среде, лишенной удаленных патологических продуктов, более длительно сохраняют присущие им естественные функции и свойства. Процесс же накопления патологических ингредиентов более постепенный, занимает недели и месяцы.

Лечебный плазмаферез, используемый в случаях недостаточной эффективности традиционного медикаментозного лечения, оказывает многогранное положительлное воздействие на разнообразные патологические процессы, в силу чего получил в последние десятилетия заметное распространение в лечении многих заболеваний (Воробьев П.А., 1998; Thompson G.R., 1981).

Лечебный плазмаферез вызывает у амбулаторнополиклинических больных комплекс положительных клиниколабораторных изменений, свидетельствующих об эффективности метода: уменьшает остроту и тяжесть течения заболевания, снижает потребность в специальной медикаментозной поддержке и ограничивает необходимость в госпитализации (Галкин И.В., 2002).

В комплексе консервативной терапии больных диабетической ангиопатией дискретный плазмаферез показан при преимущественном поражении дистального сосудистого русла, т.к. позволяет нормализовать липидные нарушения и снизить уровень холестерина на 21%, триглицеридов на 44,7%, липопротеидов низкой плотности на 37,7%, а также повысить уровень липопротеидов высокой плотности на 3%, и позволяет нормализовать ферментативный спектр крови, что приводит к снижению креатинкиназы на 57,4%, лактатдегидрогеназы на 36%, щелочной фосфатазы на 41,9% ( Абляев Э.В., 2002).

У пациентов с синдромом диабетической стопы при использовании ПА изменяются показатели клеточного и гуморального иммунитета, свидетельствующие об уменьшении выраженности воспалительного процесса, что сопровождается увеличением общих Т-лимфоцитов, главным образом за счет Т-хелперов и цитотоксических лимфоцитов (Хабаров Д.В., 2007).

При использовании ПА происходит позитивная коррекция нарушений гемолимфоциркуляции нижних конечностсй у пациентов с синдромом диабетической стопы по всем трем коллекторам: артериальному, венозному и лимфатическому (Куликова А.Н., 2009).

Эффективность проводимого лечения, позволившего достичь увеличения скорости и объема венозного оттока, избежав при этом увеличения кинетического сопротивления венозному оттоку. Санирующий эффект ПА, вероятно, позволил снять избыточную нагрузку на микроциркуляторное венозное звено кровеносного русла, позволяя таким образом проявиться благоприятному воздействию препаратов традиционной консервативной терапии (Лопаткин Н.А., 1989).

В этом плане привлекает внимание лечебный плазмаферез — известный метод экстракорпоральной гемокоррекции, одним из основных эффектов которого, наряду с детоксикационным и иммуностимулирующим, является гемореологический (Плотников А.А. и др., 2001).

Данные литературы свидетельствуют об улучшении микроциркуляции после курсов ПА с увеличением дистанции безболевой ходьбы, заживлением трофических язв или отсрочкой ампутаций при гангренах пальцев стопы (Воинов В.А., 2010; Гаврилов А.О. и соавт., 2003, 2004; Agishi T. et al., 2000; Klingel R. et al., 2003). Применение ПА в составе комплексного лечения СД при сахарном диабете в литературе описано довольно мало. Отмечена его высокая эффективность для коррекции диабетической дислипидемии за счет удаления холестерина и триглицеридов (Трусов В.В., 2001; Королева Т.В., 1999), для улучшения кровообращения в сетчатке при диабетической ретинопатии (Чумаева Е.А., 2001). Снижение вязкости крови после ПА обу-словено понижением уровня гематокрита и фибриногена (Воинов В.А., 2010). ПА сказывается на реологических, коагулологи-ческих показателях и приводит к улучшению микроциркуляции (Кривозубов Е.Ф. и др., 1998). Отмечается положительный клинический эффект профилактики развития сосудистых осложнений, так как одной из причин ангиопатии при СД является повышение агрегационной способности тромбоцитов, зависящей не только от уровня гликемии, но и от каких-то иных патологических продуктов, содержащихся в плазме, влияющих на мембрану тромбоцитов (Mazzanti L. et al., 1997).

Поэтому эфферентная терапия становится показанной не только при далеко зашедших осложнениях диабета, но и в самом начальном его периоде, в том числе и при повышении уровня глюкозы, не достигающем «диабетического» ее уровня (Воинов В.А., 2000). Курсы плазмафереза позволяют существенно снизить уровни холестерина (с 353,8±60,1 до 154,3±32,6 мг/%), триглицеридов (с 428,0±142,6 до 178,3± ±141,6 мг/%), фибриногена (с 432,9±97,4 до 255,5±52,4 мг/%) со снижением риска возможных острых сосудистых осложнений с 41,17±7,17% до 11,7±4,6% (Хаютина Т.Л. и др., 2003, 2004).

К кратковременным эффектам дискретного ПА следует отнести незначительное снижение вязкости цельной крови и плазмы, повышение показателя гематокрита, а также увеличе- ние жесткости эритроцитарных мембран и их кислотной стойкости. К долгосрочным эффектам дискретного ПА относятся снижение вязкости цельной крови и плазмы, понижение жесткости эритроцитов, увеличение их кислотной стойкости и стимулированной агрегации, что является диагностическими ориентирами для оценки эффективности проводимого лечения и его контроля (Андриенко А.В. и соавт., 2006).

Доказано, что ПА значительно улучшает агрегационные свойства эритроцитов и тромбоцитов: снижается степень агрегации, замедляется ее скорость и усиливается процесс дезагрегации, что объясняется удалением из кровотока индукторов агрегации клеток крови (фибронектина, фактора Виллебранда, фибриногена, тромбоспондина и др.) (Кудрицкий С.Ю., 2009).

Большое внимание уделяется увеличению клиренса цитокинов путем ПА как метода коррекции системного воспалительного ответа, т.к. позволяет элиминировать медиаторы воспаления. Было доказано, что под воздействием плазмафереза при артериальной ишемии происходит улучшение показателей иммунореактивности и активности фагоцитарного звена (Дибиров М.Д. и соавт., 2005).

Плазмаферез является эффективным способом восстановления периферического кровотока за счет восстановления суспензионной стабильности крови. Доказана высокая степень зависимости периферического кровотока от всех показателей, характеризующих агрегационное состояние крови. (Фирсов Н.Н. и соавт., 2010).

Включение в комплексную терапию дискретного плазмафереза позволяет более эффективно влиять на патологический процесс и добиваться положительных результатов в лечении синдрома диабетической стопы (Faglia E. et al., 1998; Любарский М.С. и соавт., 2006).

Включение курсов плазмафереза в состав комплекного лечения вторичной дислипидемии при СД позволяло более существенно снижать уровень холестерина и коэффициента атерогенности (Казаков Ф.И. и др., 2008), а также улучшается чувствительность к лекарственным препаратам, в том числе и гипогликемическим (Хаютина Т.Л. и др., 2006, 2009). Подверж-дает и опыт использования плазмафереза при диабетических ангиопатиях (Воинов А.В. и др., 2003). Хорошей результативностью обладают ПА (Кудрицкий С. Ю., 2010).

Были получены обнадеживающие результаты при проведении сравнительного анализа эффективности лечения с помощью сочетания ПА с ВЛОК. Выявлено отчетливое улучшение процессов МЦ в ишемизированных тканях стоп больных (Ан-дожская Ю. С., 2011).