Оценка состояния здоровья пациентов с фибрилляцией предсердий в отдаленном периоде после процедуры радиочастотной эндокардиальной катетерной аблации по схеме "лабиринт"

Аритмии сердца в той или иной степени сопутствуют практически всем кардиологическим заболеваниям. По данным популяционных исследований, до 35–45% в их структуре занимают фибрилляция и трепетание предсердий. Общая распространенность ФП в популяции составляет 2% [7, 12]. При этом распространенность ФП увеличивается с возрастом от 0,5% в возрасте 40–50 лет до 5– 15% в 80 лет [8–10]. Учитывая стремительное старение населения, распространенность ФП в популяции в ближайшие 50 лет удвоится. Несмотря на бурное развитие интервенционного и фармакологического лечения аритмий, их количество неуклонно растет, что в свою очередь увеличивает кардиологическую смертность, заболеваемость, длительность госпитализации и общие затраты на систему здравоохранения [5]. ФП не является жиз- неугрожающей аритмией, однако, по данным E.J. Benjamin (1998), ее наличие увеличивает смертность у кардиологических пациентов в 2 раза, риск внезапной сердечной смерти – в 1,3 раза, появление сердечной недостаточности – в 3,4 раза, развитие ишемического инсульта – в 5 раз, повышение риска смерти в случае изолированной ФП – в 4,2 раза, повышение смертности, связанной с острым коронарным синдромом, – в 4,5 раза [11]. Также, что немаловажно, ФП снижает качество жизни пациентов. В связи с этим значительный интерес представляет распространенность отдельных форм ФП: бессимптомная форма ФП достоверно чаще является впервые возникшей (в 83% случаев). В то же время симптомная форма ФП является в 57% случаев пароксизмальной. И только у 30% пациентов с симптомной ФП аритмия имеет иное течение [4]. Различные методики интервенционного лечения ФП разрабатываются с 1995 г., и к настоящему времени существует несколько вариантов катетерного лечения ФП. Предполагается, что процедура радиочастотной аблации (РЧА) направлена на устранение ФП и, соответственно, причины возникновения ишемических церебральных и сосудистых событий, появления сердечной недостаточности, а также она должна препятствовать снижению качества жизни пациента, связанного с аритмией [2, 3]. В связи с этим определение отдаленной эффективности и исходов различных вариантов катетерного лечения ФП остается актуальной проблемой. Цель исследования: оценить состояние здоровья пациента с использованием опросника EQ-5D до процедуры эндокардиальной РЧА по схеме “Лабиринт” и в отдаленном периоде после операции в зависимости от эффективности интервенционного лечения.

Материал и методы

Webster, США), линейные аблации по крыше, задней стенке ЛП и митральному истмусу с использованием нефлю-роскопической системы Carto (Biosence Webster, США).

Контрольными точками были приняты 3, 6, 12, 24 и 36 мес., в момент которых определялась эффективность проведенного катетерного лечения по данным жалоб, анамнеза за прошедший период, ЭКГ и ХМ ЭКГ, а также оценивалась динамика здоровья пациента согласно опроснику EQ-5D, который пациенты заполняли на каждой контрольной точке.

Результаты

В группе пациентов с пароксизмальной формой ФП эффективность катетерного лечения через 3 мес. и 36 мес. составила 92% (у 253 пациентов не было документировано пароксизмов ФП за данный период) и 83,3% (n=229) соответственно. У пациентов с персистирующей формой

В исследование включен 391 пациент (из них 247 мужчин) в возрасте от 18 до 77 лет (средний возраст – 54,9±10,1 лет) с ФП, пролеченных в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции НИИ кардиологии (Томск). Все пациенты были разделены на две группы: первая включала в себя пациентов с пароксизмальной формой ФП (275 человек, из них 168 мужчин, средний возраст – 56,0±10,1 лет), вторая – пациентов с персистирующей формой ФП (116 человек, из них 79 мужчин, средний возраст – 53,7±10,1 лет). Каждая группа состояла из двух подгрупп: пациентов с эффективной и неэффективной катетерной аблацией ФП.

Рис. 1. Эффективность катетерного лечения ФП

При поступлении в стационар все пациенты заполняли опросник по здоровью EQ-5D, включающий в себя такие критерии, как подвижность, уход за собой, привычная повседневная деятельность, боль/дис-комфорт, тревога/депрессия, а также шкалу здоровья, выраженную в процентном отношении, где 0% – наихудшее состояние здоровья, которое можно себе представить, а 100% – наилучшее. Далее проводились стандартные лабораторные и инструментальные исследования, включающие в себя общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови и коагулограмму, УЗИ и спиральную компьютерную томографию (СКТ) сердца, холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ), коронарографию по показаниям. На момент первичной госпитализации в группе пациентов с пароксизмальной ФП стаж аритмии в среднем составлял 6,4±5,9 лет, передне-задний размер левого предсердия (ЛП) – 40,9±4,6 мм, фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) – 65±6%; в группе пациентов с персистирующей ФП аритмия наблюдалась в течение 6,3±4,6 лет, передне-задний размер ЛП был 42,5±3,5 мм, фракция выброса ЛЖ – 1,5±8,0%. При отсутствии противопоказаний всем пациентам проводилось катетерное лечение ФП в объеме процедуры эндокардиального лабиринта, включающего в себя изоляцию устьев легочных вен с электродом Lasso (Biosence

Рис. 2. Оценка состояния здоровья пациентами с пароксизмальной формой ФП

Рис. 3. Оценка состояния здоровья пациентами с персистирующей формой ФП

Пацнемты с ^ффсьчншюП лйиимеА Ф11

Рис. 4. Оценка степени подвижности у пациентов с пароксизмальной ФП

Рис. 5. Оценка степени подвижности у пациентов с персистирующей ФП

ФП эффективность процедуры эндокардиального лабиринта была несколько ниже и составляла через 3 мес. и 36 мес. 89,7% (n=104) и 72,4% (n=84) соответственно, рисунок 1.

При первичном поступлении в стационар пациенты с пароксизмальной формой ФП оценивали свое здоровье в диапазоне от 75,3 до 87,1%, в среднем 81,2% по шкале опросника EQ-5D, однако на протяжении всего периода наблюдения этот показатель постепенно снижался (р<0,001), преимущественно за счет подгруппы пациентов с неэффективной катетерной аблацией (с 80,8% при первичной госпитализации до 70,1% через 36 мес.), в то время как пациенты, у которых РЧА оказалась успешной, статистически значимо не отмечали ухудшения в состоянии своего здоровья (81,4% при первичной госпитализации и 79,7% через 36 мес., р<0,001), рисунок 2.

В группе пациентов с персистирующей формой ФП наблюдалась абсолютно такая же тенденция. В случае эффективного катетерного лечения оценка состояния здоровья по шкале опросника EQ-5D статистически значимо не снижалась (81,1% при первичной госпитализации и 79,9% через 36 мес.), однако при неуспешной аблации отмечалось изменение данного показателя с 77,8 до 69,5% (р ≤ 0,001), рисунок 3. Стоит отметить, что как при пароксизмальной, так и при персистирующей формах ФП у пациентов с неэффективной РЧА исходно оценка со-

Рис. 6. Оценка привычной повседневной деятельности у пациентов с пароксизмальной ФП

Рис. 7. Оценка привычной повседневной деятельности у пациентов с персистирующей ФП

стояния здоровья была хуже, чем у пациентов с успешной аблацией.

Помимо шкалы здоровья нами были оценены и другие разделы опросника EQ-5D. Так, отвечая на вопрос о подвижности, пациенты с пароксизмальной формой ФП при первичном поступлении в стационар в 64,4% (n=177) случаев отмечали, что не испытывают никаких трудностей при ходьбе, а в 35,6% (n=98) испытывали некоторые трудности. Прикованных к постели пациентов не было. За 36 мес. наблюдения в подгруппе с эффективной

РЧА статистически значимых изменений не произошло, в то время как в подгруппе с неэффективной аблацией отмечалось увеличение числа пациентов, которые стали испытывать некоторые трудности при ходьбе, с 38,5 до 61,1% (р<0,05), рисунок 4.

Такая же тенденция наблюдалась и у пациентов с персистирующей формой ФП. Так, в подгруппе эффективного катетерного лечения не испытывали трудностей при ходьбе 57% респондентов при включении в исследование и 57,1% – через 36 мес., испытывали некоторые труд- ности 43,0 и 42,9% соответственно. В подгруппе с неэффективной РЧА исходно лишь 28,1% пациентов не испытывали трудностей при ходьбе, а через 36 мес. – 7,1% (2 из 28 пациентов); испытывали некоторые трудности 71,9 и 92,9% соответственно (р<0,05), рисунок 5.

При уходе за собой не испытывали никаких трудностей 98,7% (n=271) пациентов с пароксизмальной формой ФП и 96,6% (n=112) пациентов с персистирующей формой, а испытывали некоторые трудности с мытьем или одеванием 1,3% (n=4) и 3,4% (n=4) соответственно. В течение всего периода наблюдения данные показатели статистически значимо не менялись и через 36 мес. составили 96,2% (n=254) и 3,8% (n=10) соответственно в группе с пароксизмальной ФП, а также 94,6% (n=106) и 5,4% (n=6) соответственно в группе с персистирующей формой. В подгруппах с успешной и неуспешной РЧА статистически значимых отличий не было.

В привычной повседневной деятельности (например: работа, учеба, работа на дому, участие в делах семьи, досуг) на момент первичной госпитализации не испытывали ограничений 45,1% (n=124) пациентов с пароксизмальной формой ФП, а затруднительной данная активность была у 54,9% (n=151). Пациентов, которые не могли заниматься своей привычной повседневной активностью, не было. За 36 мес. наблюдения в подгруппе с эффективной РЧА статистически значимых изменений не произошло, в то время как в подгруппе с неэффективной аблацией отмечалось увеличение пациентов, которые стали испытывать определенные затруднения в привычной повседневной деятельности, с 45,3 до 75%, а 2 пациента (5,0%) через 12 мес. были не в состоянии заниматься своей привычной повседневной деятельностью (р<0,05), рисунок 6.

Такая же тенденция наблюдалась и у пациентов с персистирующей формой ФП. Так, в подгруппе эффективного катетерного лечения не испытывали ограничений в привычной повседневной деятельности 50,3% респондентов при включении в исследование и 52,4% через 36 мес., испытывали некоторые ограничения 49,7 и 47,6% соответственно. В подгруппе с неэффективной РЧА исходно 45,1% пациентов не испытывали ограничений в привычной повседневной деятельности, а через 36 мес. – 28,6% (8 из 28 пациентов); испытывали некоторые ограничения 54,9 и 71,4% соответственно (р<0,05), рисунок 7.

Боль или дискомфорт на момент первичной госпитализации не испытывали 55,6% (n=153) пациентов с пароксизмальной формой ФП и 41,4% (n=48) пациентов с персистирующей формой ФП, а умеренная боль или дискомфорт беспокоила 44,4% (n=122) и 58,6% (n=68) соответственно. Пациентов, испытывающих сильную боль или дискомфорт, не было. За 36 мес. наблюдения в подгруппе с эффективной РЧА статистически значимых изменений не произошло, в то время как в подгруппе с неэффективной аблацией отмечалось увеличение пациентов, которых стала беспокоить умеренная боль или дискомфорт. Так, в подгруппе с пароксизмальной формой ФП и неэффективной РЧА исходно 54,4% пациентов не испытывали боли или дискомфорта, а через 36 мес. – 16,7% (6 из 36 пациентов); испытывали боль или дискомфорт 45,6 и

77,8% соответственно (р<0,05), а 2 пациентов (5,5%) через 12 мес. стала беспокоить сильная боль или дискомфорт. В подгруппе с персистирующей формой ФП и неэффективной РЧА исходно только 29% пациентов не испытывали боли или дискомфорта, а через 36 мес. – 14,3% (4 из 28 пациентов); испытывали боль или дискомфорт 71 и 85,7% соответственно (р<0,05).

Тревогу или депрессию на момент первичной госпитализации не испытывали 65,5% (n=180) пациентов с пароксизмальной формой ФП и 66,4% (n=77) пациентов с персистирующей формой ФП, а умеренная тревога или депрессия беспокоила 34,5% (n=95) и 33,6% (n=39) соответственно. Пациентов, испытывающих сильную тревогу или депрессию, не было. За 36 мес. наблюдения только в подгруппе пациентов с персистирующей формой ФП и эффективной РЧА статистически значимых изменений не произошло, в то время как в других подгруппах отмечалось увеличение пациентов, которых стала беспокоить умеренная тревога или депрессия. Так, в подгруппе с пароксизмальной формы ФП и эффективной РЧА исходно 66,9% пациентов не испытывали тревоги и депрессии, а через 36 мес. – 54,4%; испытывали тревогу или депрессию 34,5 и 44,3% соответственно (р<0,05), а 3 пациентов (1,3%) через 36 мес. стала беспокоить сильная тревога или депрессия. В подгруппе с пароксизмальной ФП и неэффективной РЧА исходно 60,3% пациентов не испытывали тревоги и депрессии, а через 36 мес. – 25%; испытывали тревогу или депрессию 39,8 и 75,0% соответственно (р<0,05). В подгруппе с персистирующей формой ФП и неэффективной РЧА исходно 71,4% пациентов не испытывали тревоги или депрессии, а через 36 мес. – 28,6%; испытывали тревогу или депрессию 28,6 и 71,4% соответственно (р<0,001).

Обсуждение

Согласно литературным данным, эффективность РЧА ФП может значительно отличаться в зависимости от методики интервенционного лечения и медицинского центра, в котором оно было проведено [2, 3]. По результатам мета-анализа, проведенного H. Calkins (2009), эффективность однократной процедуры РЧА ФП составляет 57%, двухкратной – до 71%, а с применением антиаритмичес-ких препаратов – до 77%, в то время как эффективность антиаритмических препаратов составляет только 52%. Однако при наблюдении за пациентами в течение 5 лет ФП отсутствовала только у 50–60% [6]. По другим данным, катетерная радиочастотная изоляция легочных вен избавляет от ФП до 80% пациентов [1]. Проведенное исследование FAST с использованием минихирургического доступа с эпикардиальной аблацией ЛП показало более обнадеживающие результаты по эффективности, но количество осложнений было больше. В исследовании MANTRA-PAF изучался вопрос применения РЧА в качестве первой линии лечения больных с пароксизмальной формой ФП. При анализе всех включенных в исследование пациентов авторы обнаружили, что через 2 года преимущества катетерной аблации по сравнению с антиарит-мической терапией стали очевидны. РЧА позволила сохранить синусовый ритм к данному сроку у 85% пациентов.

Согласно результатам нашего исследования, отдаленная эффективность процедуры радиочастотной эндокардиальной катетерной аблации по схеме “Лабиринт” составила 83,3% у пациентов с пароксизмальной формой ФП и 72,4% – у пациентов с персистирующей формой ФП. На наш взгляд, такая высокая степень эффективности обусловлена несколькими факторами, в первую очередь, методикой самой процедуры, в ходе которой устраняется не только тригерная активность из легочных вен за счет их изоляции, но и оказывается воздействие на роторные механизмы поддержания аритмии при нанесении линейных аблаций по задней стенке ЛП. Стоит отметить, что у всех пациентов, включенных в исследование, были нормальные размеры ЛП и фракция выброса ЛЖ по данным УЗИ сердца, что, согласно литературным данным, способствует большей эффективности РЧА. Немаловажным также остается и тот факт, что часть эпизодов ФП становятся асимптомными и, соответственно, могут быть не документированы. Тем не менее, по данным нашего исследования, у пациентов с эффективной РЧА даже при возможном наличии асимптомных пароксизмов ФП на всем протяжении наблюдения нет ухудшения в состоянии здоровья, согласно шкале опросника EQ-5D, в отличие от пациентов с неуспешной аблацией, у которых отмечена статистически значимая отрицательная динамика в состоянии здоровья (р<0,001). Анализируя более детально качество жизни пациентов, было показано, что эндокардиальная катетерная аблация по схеме “Лабиринт” у пациентов как с пароксизмальной, так и персистирующей формами ФП позволяет предотвратить ухудшение таких показателей здоровья, как подвижность, привычная повседневная деятельность, наличие боли или дискомфорта не только в раннем, но и в отдаленном периоде после интервенционного лечения, а у пациентов с персистирующей формой ФП еще и препятствует развитию тревоги или депрессии. Интересным, на наш взгляд, остается факт, что пациенты с персистирующей формой ФП, у которых в последующем РЧА оказалось неуспешной, исходно, статистически значимо хуже оценивали состояние своего здоровья, чем другие пациенты по таким показателям, как подвижность и боль/дискомфорт, при этом структура основного заболевания принципиально ничем не отличалась. В настоящее время трудно найти объяснение данному факту, также как и факту, что успешная РЧА только в группе пациентов с персистирующей ФП препятствует развитию тревоги или депрессии. Все это требует дальнейших исследований.

Выводы

Процедура радиочастотной эндокардиальной катетерной аблации по схеме “Лабиринт” у пациентов с ФП в отдаленном периоде показала эффективность в 83,3% случаев у пациентов с пароксизмальной формой ФП и в 72,4% случаев у пациентов с персистирующей формой ФП. Состояние здоровья пациентов после успешной аблации оставалось на исходном уровне, при неуспешной процедуре отмечалось статистически значимое ухудшение состояния здоровья пациентов, согласно опроснику EQ-5D.