Оценка состояния желчных протоков при отборе больных для выполнения минилапароскопической холецистэктомии

Последние десятилетия ознаменованы существенными успехами в лечении хронического холецистита, что стало возможным в результате разработки и внедрения новых технологий. Совершенствование техники и инструментария позволило выполнять операции на новом качественном уровне и с меньшей травматичностью [1, 3].

Однако до настоящего времени не разработаны принципы обоснованного применения мини-лапароскопии в хирургическом лечении острого холецистита, также не определены показания и противопоказания к использованию данного способа удаления желчного пузыря [2, 3].

Цель исследования

Определить наиболее эффективные диагностические критерии отбора пациентов для минилапароскопической холецистэктомии.

Материалы и методы

Клиническим материалом исследования явились данные 70 больных хроническим холециститом, находившихся на лечении в хирургических отделениях СПб ГБУЗ «Городская клиническая больница № 31» в период с 2007 по 2012 гг.

У 45 больных была выполнена рентгеновская компьютерная томография, которая проводилась на мультиспи-ральном компьютерном томографе (Volume Zoom, Siemens Medical Systems). Магнитно-резонансная томография (36 пациентов) выполнялась на 1,5 T томографе (Vision, Siemens Medical Systems) с получением поперечных T1-взвешенных изображений (ВИ) с использованием последовательности градиентного эха.

Основными методами диагностики при отборе больных для выполнения минилапароскопической холецистэктомии в нашем исследовании явились рентгеновская и магнитнорезонансная томография (МРТ). Возможность получения срезов практически в любой проекции в значительной степени выделяет эти методы среди других методов исследований, применяемых в современной хирургической гастроэнтерологии [4].

Необходимо отметить, что хотя возможность трехмерной визуализации желчных протоков после внутривенного контрастирования и дополняет диагностические возможности РКТ, разрешающая способность таких изображений в настоящее время невелика [5]. Поэтому надежды на качественное улучшение диагностики холедохолитиаза стали оправдываться только с появлением бесконтраст- ной магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ), метода, который позволяет получать целостное изображение как желчевыводящей системы, так и протоков поджелудочной железы без введения контрастных веществ и интервенции в билиарную систему [6].

В отличие от ЭРХПГ с помощью МРХПГ можно получать изображения желчных протоков выше и ниже уровня их обструкции, что достигается как на рутинных МРТ-изображениях, так и при МРХПГ, дающей реальную картину состояния протоков печени и поджелудочной железы без искусственно вызванной дилатации, обязательной при ЭРХПГ [4].

В нашем исследовании МРХПГ использовалась для исключения выполнения минилапароскопической холецистэктомии при осложнении хронического холецистита холедохолитиазом, дилатацией общего желчного протока, гнойным холангитом, а также при сдавлении терминального отдела общего желчного протока, его стриктурах и механической желтухе любой этиологии.

При исследовании печени компьютерная томография с контрастированием позволяет одновременно визуализировать не только все сегменты как левой, так и правой долей, но и основные сосудистые структуры, а также желчные протоки даже при отсутствии их дилатации

Благодаря получению исчерпывающей информации о состоянии желчных протоков, в настоящее время МРТ может рассматриваться как альтернативный и единственно достаточный метод непрямой визуализации при клинических признаках нарушения оттока желчи. При билиарной гипертензии магнитно-резонансная томография не требует обязательного внутривенного введения контрастных средств и позволяет получить холангиограммы, диагностическое качество которых не уступает данным, полученным при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, включая изображения зон стеноза, окклюзии, участков неравномерного расширения протоковой системы.

Кроме этого, при МРТ можно точно установить уровень блокады желчеоттока, степень стеноза, а также выявить наиболее дилатированные внутрипеченочные сегментарные бассейны.

Данные рентгеновской и магнитно-резонансной томографии были использованы нами для исключения осложнений хронического холецистита у 36 больных (43 исследования). При клинических проявлениях холелитиаза МРТ была выполнена нами у 24 пациентов, среди которых желчекаменная болезнь была подтверждена этим методом исследования в 18 случаях.

Основными показаниями для проведения МРТ у пациентов этой группы были болевой синдром и диспепсия, эпизоды преходящей желтухи, расширение общего желчного протока по данным ультразвукового исследования, необходимость уточнения количества и размеров камней в желчном пузыре, а также изучение особенностей строения желчевыводящих путей при подготовке к лапароскопической холецистэктомии. При этом в 17 случаях диагноз желчнокаменной болезни был подтвержден, в 5 случаях – установлен впервые.

Мы считаем, что при неосложненном течении заболевания, а особенно при асимптомном холецистолитиазе с наличием крупных камней (более 1 см) в просвете желчного пузыря, МРТ не имеет значительного преимущества по сравнению с диагностическими возможностями ультразвукового исследования. Однако гибкий выбор параметров исследования в процессе проведения МРТ позволяет визуализировать мелкие камни размером от 2 мм не только в просвете желчного пузыря, но и в желчных протоках.

При этом количество пиков снижения интенсивности сигнала соответствовало количеству камней. Интенсивность сигнала от пигментных камней находилась в пределах 35–100 условных единиц на Т2-ВИ, а от холестериновых камней составила 160–250 единиц.

Существенным преимуществом МРТ явилась возможность изучения вариантов строения не только желчного пузыря, но и желчных протоков. С этой целью использованы последовательности Т2-ВИ и магнитно-резонансная хо-лецистопанкреатография, на которых и желчный пузырь, и протоки имеют высокую интенсивность сигнала.

Результаты

При планировании лапароскопической холецистэктомии в 3 случаях был выявлен дополнительный правый долевой проток, в 4 случаях определено низкое впадение пузырного протока.

В двух случаях при подозрении на холелитиаз нами был получен ложноотрицательный результат: при проведении МРТ в сочетании с МР-холангиопанкреатографией камни в нерасширенном долевом желчном протоке выявлены не были, а при проведении у этих больных фистулографии были визуализированы единичные камни диаметром 3– 5 мм. Анализ этих случаев показал, что избежать диагностической ошибки можно было путем уменьшения толщины срезов и изменения их ориентации при получении Т2-изображений и МР-холангиопанкреатограмм.

Стриктуры желчных протоков выявлены у 7 больных. В большинстве случаев они характеризовались сужением интрапанкреатической части общего желчного протока на фоне хронического панкреатита.

Важными МР-признаками стриктур желчных протоков являлись неравномерные изменения их диаметра (чаще расширение), патологическая извитость, отсутствие на хо-лангиограмме какого-либо отдела билиарного тракта (и/ или панкреатического протока). Сопутствующие стриктурам воспалительные изменения желчных протоков на МР-изображениях проявлялись их дилатацией и неравномерным утолщением стенок.

Чувствительность МРТ в сочетании с МР-холангиопан-креатографией при визуализации конкрементов желчного пузыря составила в нашем исследовании 100%, специфичность – 94,7%, точность – 96,2%. При выявлении холедохо-литиаза эти показатели составили 90,2, 87,4 и 93,5% соответственно. Эти данные указывают на то, что МРТ в сочетании с МР-холангиопанкреатографией является эффективным методом диагностики холелитиаза.

Выводы

• 1.    Таким образом, основными преимуществами МРТ в диагностике желчнокаменной болезни и ее осложнений являются: проведение бесконтрастной холангиопанкреатографии с получением изображений в любой проекции, возможность проведения мультипланарных реконструкций, а также интенсивное контрастирование мягких тканей с получением отчетливых изображений желчевыводящих путей и отсутствие лучевой нагрузки. Необходимо отметить, что наличие металлических клипс после лапароскопической холецистэктомии не является противопоказанием к исследованию.

• 2.    МРТ в сочетании с МРХПГ является эффективным методом диагностики заболеваний желчевыводящих и панкреатических протоков, позволяет получать их изображение в различных проекциях без внутривенного или перорального введения контрастных веществ.

• 3.    Использование трехмерной МРТ и МРХПГ позволяет не только с большой вероятностью выявлять протоковые камни, оценивать их количество и предположительный химический состав, но и воссоздавать объемное виртуальное изображение желчевыводящих путей, выявлять особенности их строения и взаимоотношения с соседними анатомическими структурами.

• 4.    Дальнейшее совершенствование методики МРТ с оптимизацией протоколов исследования и техники выполнения МРХПГ может повысить ее диагностическую значимость при желчнокаменной болезни и ее осложнениях.

Заключение

Отдавая должное традиционным рентгенологическим методам диагностики холедохолитиаза, следует признать, что из целого комплекса современных инструментальных методов исследования в своем выборе хирурги все чаще склоняются к использованию неинвазивных способов получения максимально возможного объема диагностической информации. Несомненно, возможности МР-исследований должны широко использоваться и при планировании лапароскопической холецистэктомии, в том числе и перед минилапароскопическим вмешательством, так как этот диагностический метод позволяет с высокой точностью выявить не только холедохолитиаз и дилатацию общего желчного протока, но и сдавление терминального отдела общего желчного протока, его стриктуры и механическую желтуху любой этиологии.