Оценка состояния жирового и углеводного обмена у работников предприятий атомной промышленности

Ожирение часто сочетается с такими заболеваниями, как сахарный диабет 2 типа (СД 2), артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1]. Известно, что ожирению нередко сопутствуют инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. Частота и тяжесть сопряженных с ожирением нарушений и заболеваний зависят не только от степени ожирения (по индексу массы тела – ИМТ), но и особенностей отложения жировой ткани в организме. Именно избыточное накопление абдоминальной жировой ткани сопровождается метаболическими нарушениями и увеличивает риск развития СД 2 типа, АГ, атеросклеротических заболеваний [2].

В 1988 г. G. Reaven описал симптомокомп-лекс, включавший гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), гипертриглицеридемию, низкий уровень холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и АГ, под названием «синдром Х». Он впервые выдвинул гипотезу о том, что нарушения связаны единым происхождением – инсу-линорезистентностью и компенсаторной гипе-ринсулинемией, а также отметил важность описанных изменений для развития ИБС [3].

Метаболический синдром в настоящее время является достаточно распространенным патологическим состоянием. Популяционные исследования, проведенные в различных регионах мира, обнаружили, что не менее 5-10 % взрослого населения имеют проявления этого заболевания. МС чаще встречается у мужчин, у женщин его частота возрастает в менопаузальном периоде [4].

Объединяющая основа всех проявлений

" Я видел несколько человек, умерших от голода, И сотни тысяч – от переедания" Б. Франклин (1706 - 1790гг), американский просветитель

МС – первичная инсулинорезистентность и сопутствующая гиперинсулинемия. Гиперин-сулинемия, с одной стороны, является компенсаторной, необходимой для преодоления инсу-линорезистентности и подержания нормального транспорта глюкозы крови в клетки; с дру-гойстороны – патологической, способствующей возникновению метаболических, гемодинамических и органных нарушений, приводящих в конечном итоге к развитию СД 2 типа, ИБС и других проявлений атеросклероза [5]. Применение компьютерной томографии позволили изучить топографию жировой ткани в абдоминальной области, и разделить ее на висцеральную (интраабдоминальную) и подкожную. Подтверждена взаимосвязь между висцеральной жировой тканью, инсулинорезистент-ностью и нарушениями метаболизма. При висцеральном ожирении интраперитонеальный жир непосредственно влияет на печень, изменяя портальное кровообращение, а сама жировая ткань является более метаболически активной, чем подкожная жировая клетчатка [6].

Пусковым фактором в развитии метаболических нарушений, возникающих при избыточной массе тела, является повышение уровня свободных жирных кислот. У больных МС клетки тканей-мишеней (мышечной, печеночной) снижают скорость инсулинового транспорта глюкозы, вследствие чего развивается инсулинорезистентность, которая компенсируется увеличением продукции инсулина [7]. В условиях инсулинорезистентности происходит снижение утилизации глюкозы периферическими тканями, повышается продукция глюкозы печенью, что способствует развитию ги- пергликемии. При адекватной способности b-клеток реагировать на повышение глюкозы в крови сохраняется состояние нормогликемии. Однако постоянная стимуляция b-клеток и воздействие повышенной концентрации свободных жирных кислот на b-клетки (феномен липотоксичности), способствуют развитию секреторной дисфункции b-клеток, прогрессирующему нарушению секреции инсулина. С течением времени диагностируется НТГ и СД 2 типа [8].

Материалы и методы

На базе Клинической больницы № 84 ФМБА нами обследовано 466 сотрудников предприятий атомной промышленности в возрасте от 22 до 68 лет (средний возраст 51,8 ± 6,2 лет). У 152 (32,6%) пациентов диагностирован МС (средний возраст 48,5 ± 5,8 лет) разной степени выраженности (по индексу массы тела – ИМТ, в норме – не более 24,9 кг/м2), с наличием или отсутствием осложнений ожирения.

Для диагностики МС использовали следующие критерии: сочетание АГ с абдоминальным типом ожирения (ИМТ 25 кг/м2 и более, отношение объема талии к объему бедер > 0,8 у женщин и более 0,9 у мужчин); наличие гиперлипидемии; нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), которое, согласно критериям ВОЗ по сахарному диабету (1991 г.), регистрировали на уровне глюкозы в капиллярной крови натощак < 6,1 ммоль/л и через 2 часа после нагрузки 75 граммами глюкозы > 7,8 и < 11 ммоль/л; а также СД типа 2 по данным анамнеза и при выявлении гипергликемии (> 6,1 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки глюкозой > 11,1 ммоль/л). Для косвенной оценки МС рассчитывали индекс Caro, равный отношению глюкозы к инсулину; индекс HOMA = глюкоза натощак (ммоль/л) * инсулин (мкЕД/мл) / 22,5. В качестве критерия гиперин-сулинемии (ГИ) рассматривали уровни инсулина натощак более 15 мкЕД/мл, либо после нагрузки более 25,0 мкЕД/мл. Наличие МС определяли по индексу HOMA более 3,0 или индексу Caro менее 0,33.

С учетом полученных результатов обследования была сформирована следующая группа больных (табл. 1):

У пациентов имело место ожирение 1-3 степени (ИМТ от 25 до 40 кг/м2). Длительность ожирения по данным анамнеза составила 16,4±3,1 лет. Лишь 15% пациентов с МС отмечали повышенную массу тела с детства. У 142 (93,4%) больных выявлено абдоминальное ожирение. У пациентов с ожирением отмечалось повышение уровня инсулина в сыворотке крови до 28,5±3,6 мкЕД/мл. У 121 (79,6%) больных МС диагностировано стабильное или транзиторное повышение систолического АД выше 150 мм рт. ст., диастолического АД выше 90 мм рт. ст., при том у всех пациентов с абдоминальным ожирением повышено как систолическое, так и диастолическое АД. Длительность артериальной гипертонии по данным анамнеза составила 16,1±0,9 лет. У 50 (32,8%) пациентов с МС артериальная гипертония длительная, не-леченная или плохо леченная, что вызывало ухудшение периферического кровообращения, инициируя снижение чувствительности тканей к инсулину. В данной группе у всех больных диагностирована гиперинсулинемия (инсулин 31,54±3,8 мкЕД/мл). Средний возраст, в котором впервые выявлена артериальная гипертония, составил 37,6±5,9 лет.

Нами были обследованы параметры липидного обмена. В группе больных МС уровень общего холестерина составил 5,73±0,15 ммоль/л. При этом наиболее характерно повышение ХС ЛПНП до 4,2±0,13 ммоль/л и депрессия уровня ХС ЛПВП (0,94±0,1 ммоль/л). Также диагностирована гипертриглицеридемия у 83 (54,6%) пациентов с МС (2,78±0,18 ммоль/л).

Средний возраст больных с нарушенными

Таблица 1

Характеристика обследованных больных МС

Показатели Больные МС Количество пациентов 152 Длительность ожирения (лет) 16,4±3,1 Степень ожирения (ИМТ, кг/м2) 36,7±5,01 ОТ/ОБ 0,93±0,02 Инсулин базальный, мкЕД/мл 28,54±3,6 Глюкоза базальная, ммоль/л 6,7±0,16 АД, мм рт. ст. 163,4±3,03 94,6±2,6 Общий холестерин, ммоль/л 5,73±0,15 параметрами липидного обмена составил 44,3±8,2 года.

У всех больных данной группы отсутствовали гормональные изменения, которые могли бы привести к повышению массы тела и артериальной гипертонии, а также к изменениям липидного спектра.

Все 152 пациента МС распределены на 3 группы в соответствии с наличием у них различного сочетания трех или четырех наиболее изученных компонентов МС. 1 группа состояла из 39 (25,6%) пациентов с полным метаболическим синдромом (сочетание АГ, абдоминального ожирения, дислипидемии, гиперин-сулинемией, НТГ или СД типа 2). 2 группа – 41 (27%) больных с сочетанием АГ, абдоми- нального ожирения, дислипидемии и без нарушения углеводного обмена; в 3 группу включили 72 (47,4%) больных с сочетанием АГ, абдоминального ожирения, гиперинсулинемией, НТГ или СД типа 2 и без дислипидемии, (табл. 2). 2 и 3 группы составили неполный метаболический синдром.

Индекс массы тела (ИМТ) во всей группе пациентов с МС составлял 36,7+5,01 кг/м2, что соответствует второй степени ожирения с очень высоким риском развития сопутствующих заболеваний. 1-я степень ожирения диагностирована у 25,6% (39 больных), 2-я степень – у 49,4% (75 человек) и 3-я степень выявлена у 19% (29 больных) пациентов.

У всех пациентов при внешнем осмотре обра-

Таблица 2

Показатель	Полный МС (1 группа)	Неполный МС
		(2 группа)	(3 группа)
Количество	39 (25,6%)	41 (27%)	72 (47,4%)
Возраст (лет)	52+3,8	43+2,9	47+3,6
АД по Короткову (мм рт.ст.)	163,1+2,9 93,4+2,7	159,1+2,9 94,4+2,7	167,2+3,2 95,2+2,9
Степень ожирения (ИМТ, кг/м2)	38,2+0,8	25,3+0,6	37,3+0,8
Инсулин базальный (мкЕД/мл)	29,2+3,6	12+1,7	29,3+3,8
Длительность ожирения (лет)	15,8+1,2	10,1+0,9	12,5+1,9
Длительность НТГ или СД типа 2 (лет)	2,4+0,3	0	1,4+0,1
Общий холестерин, ммоль/л	7,44+0,19	7,24+0,18	6,12+0,12

Характеристика обследованных больных в зависимости от формы МС

щало внимание характерное перераспределение жировой ткани по абдоминальному типу ожирения, с преимущественным отложения жира в области живота и верхнего плечевого пояса. Антропометрическое измерение объема талии подтвердило абдоминальный тип ожирения – средний объем талии составлял 108±11,4 см.

Только 29 (19%) пациентов с МС имели нормативные показатели гликемии: 4,8±0,82 ммоль/л. У 10 (6,6%) больных МС диагности- ровано нарушение толерантности к углеводам (гликемия в капиллярной крови натощак – 7,3±0,95 ммоль/л и через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозой – 9,4±1,02 ммоль/л) и у 7 – выставлен диагноз сахарного диабета 2 типа (глюкоза крови 11,36±1,5 ммоль/л).

Примером длительного течения МС может служить выписка из амбулаторной карты больного П., сотрудника предприятия атомной промышленности, 41 года. Обратился в поликли- нику КБ № 84 ФМБА с жалобами на сухость во рту, жажду, головные боли в затылочной области, усиливающие к вечеру, на одышку при ходьбе, спазмы мышц голеней к концу рабочего дня. Из анамнеза известно, что с 2000 года постепенная прибавка в весе на 4-5 кг ежегодно. С этого же года отмечались повышенные цифры артериального давления до 140/100 мм рт.ст. Пациент работает водителем, работа малоподвижная. Физическими упражнениями не занимается. В течение рабочего дня отмечает нерациональный прием пищи: основное ее потребление приходится на поздний вечер. Из анамнеза известно, что масса при рождении была 3700 гр. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, редко ОРЗ. Состояние при обращении удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое. Кожные покровы умеренной влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 18/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 82 в 1 минуту, АД 150/95 мм рт. ст. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень не увеличена. При обследовании выявлено: рост 175 см, вес 113 кг, ИМТ 36 кг/м2, объем талии 130см, гликемия – 11,4 ммоль/л, инсулин базальный – 43 мкЕД/мл, холестерин – 5,78 ммоль/л, триглицериды – 5,75 ммоль/л. Данный пример характеризует, что длительно текущий МС даже в молодом возрасте сопровождается выраженными изменениями со стороны внутренних органов и развитием СД 2 типа и артериальной гипертензии.

Лечение больных МС проводили по схеме: сбалансированное рациональное питание (ги-покаллорийное в период снижения массы тела и эукаллорийное на этапе поддержания массы тела); физические нагрузки умеренной интенсивности, терапия препаратами группы метформина и сибутрамина. Метформин – этиопа-тогенический метод лечения МС, уменьшающий степень абдоминального ожирения и нормализующий углеводный обмен. Пациентам назначали метформин от 1000 до 3000 мг в сутки в течение 3-х месяцев. Через три месяца терапии метформином отмечено снижение ИМТ в среднем на 4,4+0,8 кг/м2. Потеря массы тела происходило за счет снижения количества абдоминального жира, о чем свидетельствовали значительное уменьшение объема талии (на 7,8±0,9 см) и отношения объема талии к объему бедер (с 0,92 до 0,81; р<0,05). Изменение углеводного обмена на фоне приема метформина заключались в выраженном снижении уровня инсулина и инсулинорезистентности (на 25,3% и 31,9% соответственно). В то же время метформин имеет нейтральный эффект в отношении артериальной гипертонии и гиперлипидемии.

В большинстве случаев (до 80%) гиперлипидемия при МС проявляется сочетанием гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии [2]. Поэтому, мы проводили терапию статинами. Через 3 месяца лечения отмечались снижения уровней общего ХС на 16,2% и ТГ – на 15,7% и повышение уровня ХС ЛПВП на 8,3%. При выраженной гипертриглицеридемии препаратами выбора являлись фибраты. Через три месяца терапии уровень ТГ снизился на 18,6%, ХС ЛПНП – на 8,7% и отмечалось повышение ХС ЛПВП на 7,9%.

Что касается гипотензивных препаратов при монотерапии, то благоприятное влияние на углеводный и липидный обмен оказывали альфа 1-адреноблокаторы. Побочным их действием является ортостатический гипотензивный эффект, особенно у пожилых больных. Антагонисты кальция пролонгированного действия, ингибиторы АПФ, ингибиторы рецепторов ангиотензина нейтральны в отношении метаболических нарушений [9].

Таким образом, ни одна группа препаратов самостоятельно не способна снизить выраженность или устранить комплекс компонентов МС. Комбинированная терапия – оптимальный вариант коррекции МС. При диагностированном МС целесообразно сочетать гипотензивную и гиполипидемическую терапию.

Заключение

Как показали проведенные нами исследования, каждый третий сотрудник предприятий атомной промышленности после 30 лет страдает ожирением. Наиболее важными факторами, способствующими развитию МС, является избыточное употребление жирной пищи и низкая физическая активность. Никто из сотрудников, у которых диагностирован МС, не занимался физкультурой. 130 (85,5%) человек отмечали постепенную прибавку в весе, начиная с 30-35 лет. Средняя прибавка в весе за последние 15 лет составила 17,3±2,6 кг. Увеличение массы тела пациенты связывают с большим количеством жиров в пищевом рационе, отсутствием или низкой физической активностью на работе и в быту и нерациональным питанием (отсутствие обеда, основной прием пищи переносился на позднее вечернее время). Из всех больных МС только 4 человека периодически занимаются плаванием. У 107 (70,4%) человек с помощью опросника выявлен синдром обструктивного апноэ во время сна, который не зависел от степени ожирения и возраста. У 80% сотрудников с МС диагностирована артериальная гипертензия, из них 90% курят и каждый третий периодически (до 2-х раз в неделю) принимает алкоголь.

Главной причиной всех видов и форм МС и, в частности, его сердечно-сосудистого компонента является тотальное снижение физической активности во всех возрастных группах, высокий уровень жиров в ежедневном рационе питания.

Именно ожирение и МС являются предбо-лезнью, которая, в конечном итоге, приводит к хроническому повышению уровня сахара в крови и целому ряду других метаболических нарушений с развитием серьезных осложнений. Первостепенное значение в лечении имеют немедикаментозная коррекция и изменение стереотипов питания, отказ от вредных привычек, повышение физической активности, т.е. формирование здорового образа жизни.

Немедикаментозное лечение является более физиологичным, доступным, не требует больших материальных затрат. В то же время необходимы значительные усилия самого больного, так как данное лечение требует затрат дополнительного времени. Ожирение относится к хроническим заболеваниям, поэтому данные мероприятия должны проводиться пожизненно.

Препаратом выбора для снижения гликемии натощак является метформин, который назначается перед сном в дозе 1000 - 3000 мг. В случае нарушения толерантности к углеводам, предпочтение отдавали комбинации метформина (для нормализации гликемии натощак) и акар-бозы (для нормализации гликемии после еды). Препаратами выбора для лечения АГ у больных МС являются ингибиторы АПФ с доказанными метаболическим нейтральным и органопротек-тивным действиями. Среди комбинаций двух антигипертензивных эффективными считаются: диуретик + иАПФ, антагонисты кальция + иАПФ, антагонисты кальция + диуретик [10].

Поскольку метаболические нарушения могут быть полностью обратимы при нормализации массы тела, то задача врача-терапевта состоит в соответствующем своевременном лечении, достижении целевых уровней основных компонентов МС.

Таким образом, нами выявлено, что у 98% больных МС имеют место нарушения углеводного и липидного обмена, проявляющиеся умеренной гиперлипидемией, гипертриглицеридемией и гипергликемией. Эти изменения МС существенно усугубляются при увеличении степени ожирения и полном МС. Увеличение секреции инсулина является одним из основных факторов патогенеза артериальной гипертензии. Достижение компенсации углеводного и жирового обмена приводит к нормализации метаболических процессов на фоне адекватной терапии. Ранняя диагностика и коррекция метаболических нарушений может служить реальной профилактикой развития или прогрессирования факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов МС в трудоспособном возрасте. Снижение на 5-10% избыточной массы тела как компонента МС приводит к достоверному улучшению профиля факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом.

Таким образом, результаты нашего исследования выявили наличие ожирения разной степени выраженности у каждого третьего работника предприятий атомной промышленности, сопровождающееся дислипидемией, гипергликемией, артериальной гипертензией. При проведении диспансеризации работающих граждан рекомендуется исследовать холестерин липопротеидов высокой плотности, триглицериды, глюкозу, инсулин в сыворотке крови в целях ранней профилактики сердечно-сосудистых осложнений и сахарного диабета у лиц с ожирением.