Оценка тестостеронзаместительной терапии при реабилитации мужчин с нарушениями мочеиспускания после хирургического лечения ДГПЖ

Под симптомами нарушения функции нижних мочевых путей (СНМП) на сегодняшний день принято понимать расстройства мочеиспускания, включающие учащенное мочеиспускание, ургентность, ноктурию, уменьшение скорости потока мочи,а также постмик-ционное подтекание мочи. Наиболее часто СНМП встречаются у мужчин пожилого возраста, как следствие развития и прогрессирования доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) [1, 2]. Одним из основных факторов риска развития СНМП является возраст больного [3, 4]. ДГПЖ и развитие СНМП у мужчин пожилого возраста сопровождаются увеличением объема предстательной железы (ПЖ), а также снижением уровня сывороточного тестостерона (Т) у части пациентов. Данные изменения отражают патофизиологические процессы старения мужского организма [5, 6, 7]. Дефицит тестостерона (ДТ) и метаболический синдром (МС) в сочетании с воспалением и повышением активности симпатической нервной системы у мужчин могут способствовать прогрессирующей ишемии тазовых органов [8-10].

Низкий уровень Т вызывает широкий спектр патофизиологических изменений в различных системах организма, которые влияют на структуру стенки мочевого пузыря и паренхимы ПЖ и приводят к нарушениям метаболизма и структурной перестройке тканей.

Снижение уровня T вызывает нарушение высвобождения аденозинтрифосфата и ацетилхолина в ответ на растяжение стенки пузыря, что негативно влияет на его функциональную емкость [11, 12]. Усиление активности симпатической нервной системы при возрастном ДТ ведет к увеличению мышечного тонуса ПЖ, что способствует усу гублению тяжести СНМП даже при незначительном увеличении или при нормальных размерах ПЖ [13].

В различных руководствах не рекомендуется ис пользование тестостеронзаместительной терапии (ТЗТ) у пациентов с тяжелыми проявлениями СНМП (сумма баллов по опроснику международной шкалы симптомов ПЖ (IPSS) свыше 19). По результатам нескольких про спективных исследований не продемонстрирована значимая связь ТЗТ с выраженностью СНМП и увеличе нием объема ПЖ. Необходимы дополнительные иссле дования для изучения влияния ТЗТ на показатели мочеиспускания у различных категорий пациентов с СНМП/ДГПЖ [14-16].

Цель исследования: изучение влияния заместитель ной терапии тестостероном на СНМП при андрогенде фиците у больных, после проведенного оперативного лечения ДГПЖ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены данные обследования 101 пациента с ГПЖ, проходивших лечение на базе урологических отделений ГУЗ ККБ города Чита,ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Чита».

К критериям включения пациентов в группы исследования отнесены СНМП средней и тяжелой степени тяжести, ассоциированные с ДГПЖ, к критериям исключения – СНМП легкой степени тяжести, отсутствие патоморфологического исследования ткани ПЖ при повышенном уровне ПСА, воспалительные заболеваний мочевых путей в острой фазе,наличие эпицистостоми-ческого дренажа, сахарный диабет.

В начале исследования диагностический этап у больных, оперированных по поводу ДГПЖ, включал: опрос, физикальный осмотр, лабораторные исследования (определение уровня половых гормонов, концентрации простатспецифического антигена сыворотки крови (ПСА), биохимических показателей сыворотки крови, проведение общеклинических лабораторных исследований крови и мочи, микроскопии секрета ПЖ определение концентрации С-реактивного белка), выполнение уродинамического исследования качества мочеиспускания, заполнение опросника международной шкалы симптомов ПЖ (IPSS) и дневников мочеиспускания за период не менее трех суток. Помимо первичной диагностики,оценка эффективности лечения с помощью вышеперечисленных методик проводилась в периоды 1, 3, 6, 12 месяцев наблюдения больных.

Все пациенты были распределены в три группы. В группу А включены 48 пациентов (47,5%), средний возраст которых составил 62,0 [61,5; 63,8] года, получавших консервативную терапию по поводу СНМП средней степени тяжести (согласно шкале IPSS, данным КУДИ) – альфа-1-адреноблокаторы и ингибиторы 5-альфаредук-тазы. В две основные группы (В, С) включены пациенты с СНМП тяжелой степени после хирургического лечения в объеме трансуретральной резекции ПЖ (ТУР ПЖ) или позадилонной аденомэктомии (с учетом объема гиперплазированной ткани ПЖ). В группу В вошли 38 пациентов (37,6%) в среднем возрасте 65,0 [64,4; 65,7] лет с дефицитом Т, без применения ТЗТ; ТУР ПЖ выполнена в 62% (20/32), аденомэктомия – в 37,5% (12/32) случаев. В группу С включен 21 пациент (20,8%) в среднем возрасте 64,0 [63,5; 64,8] года, также со снижением уровня Т; ТУР ПЖ – в 67,7% (14/21), аденомэктомия – в 33,3% (7/21) случаев. В послеоперационном периоде и в течение последующего наблюдения, пациентам проводилась коррекция трансдермальными препаратами Т.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с применением пакета программ «IBM SPSS Statistics Version 25.0» (International Business Machines Corporation, license No Z125-3301-14, США). При проведении статистического анализа авторы руководствовались принципами Международного комитета редакторов медицинских журналов (ICMJE) и рекомендациями «Статистический анализ и методы и методы в публикуемой литературе» (SAMPL). Номинальные дан ные описывались с указанием абсолютных значений количественные данные – с указанием медианы первого и третьего квартилей. Анализ статистической значимо сти различий количественных признаков для трех неза висимых групп определяли с помощью критерия Краскела-Уолеса, для двух независимых групп – Манна Уитни, качественные признаки оценивали с помощью критерия Хи-квадрат Пирсона. Во всех случаях p<0,05 считали статистически значимым [17].

РЕЗУЛЬТАТЫ

Одним из методов оценки качества мочеиспуска ния служил опросник IPSS-QoL. Полученные резуль таты представлены в таблице 1.

При анализе полученных результатов установлены статистически значимые различия во всех группах на блюдения. В группе А суммарный балл до начала тера пии составлял 14,0 [13,1; 15,0], в промежуточный период контроля (6 месяцев) и в конце периода наблю дения отмечено его снижение до 6,5 [6,8; 8,2] и 8,0 [6,8; 8,3] баллов соответственно (табл. 1). К окончанию периода наблюдения у пациентов в группе В отмечено уменьшение суммарно полученных баллов с 28,0 [27,5; 29,0] до 9,0 [9,0; 9,8], у пациентов группы С данный показа тель сократился с 28,0 [27,5; 29,3] до 4,5 [4,4; 4,8] ( p <0,005). У пациентов во всех группах наблюдения сни зился индекс QoL: в группе А данный показатель сокра тился с 4,5 [4,0; 4,6] до 2,5 [2,4; 2,7] баллов, в группе В – с 6,0 [5,5; 5,8] до 3,0 [2,6; 3,0] баллов, в группе С – с 6,0 [5,5; 6,0] до 1,0 [0,9; 1,4] балла ( p <0,005).

В ходе исследования проведена дифференцирован ная оценка симптомов накопления и опорожнения мочевого пузыря во всех группах наблюдения. У паци ентов всех групп наблюдения отмечено снижение сум марного балла симптомов опорожнения (IPSS опорож. ): в группе А – с 7,0 [6,9; 7,9] до 3,0 [3,0; 4,2] баллов, в группе В – с 17,0 [16,2; 17,2] до 1,0 [1,0; 1,4] баллов, в группе С – с 17,0 [16,7; 18,0] до 2,0 [1,4; 2,0] баллов ( p <0,005). Сни жение ирритативной симптоматики (IPSS накоп. ) также за регистрировано во всех группах наблюдения: в группе А – с 7,0 [6,2; 7,1] до 4,0 [3,4; 4,1] баллов, в группе В – с 11,0 [11,0; 11,9] до 8,0 [7,8; 8,4] баллов, в группе С – с 11,0 [9,9; 11,4] до 3,0 [2,8; 3,2] баллов ( p <0,005), (табл. 1).

В соответствии с представленными данными (рис. 1) наибольший уровень общего тестостерона (ОТ) отме чался у пациентов группы А: за период наблюдения не зарегистрировано значительных колебаний уровня дан ного гормона. В начале периода наблюдения уровень ОТ составлял 17,2 [16,7; 17,2] нмоль/л, к 12 месяцам – 17,5 [17,2; 17,7] нмоль/л. У больных группы В за период ис следования регистрировался сниженный уровень ОТ: исходно данный показатель составлял 10,4 [9,9; 10,4] нмоль/л, к концу 1 месяца наблюдения отмечалось сни экспериментальная и клиническая урология № 1 2 0 2 3 жение среднего значения до 8,8 [8,4; 8,9] нмоль/л, к 3 ме сяцам – повышение до 9,5 [9,2; 9,7] нмоль/л. В контроль ный период (6 месяцев) наблюдалось восстановление уровня показателя практически до исходных значений 10,2 [10,0; 1 0,5] нмоль/л. Тенденция сохранялась до окончания периода наблюдения, когда уровень ОТ со ставлял 10,4 [10,3; 10,8] нмоль/л (p<0,001). У больных группы С исходный уровень ОТ составил 9,0 [8,4; 9,1] нмоль/л. В качестве ТЗТ применялись трансдермальные препараты тестостерона. Через 1 месяц после оператив ного лечения и начала применения ТЗТ, наблюдалось повышение уровня ОТ до 14,1 [14,1; 14,7] нмоль/л к 3 месяцам наблюдения значения ОТ достигли 17,0 [16,7; 17,5] нмоль/л, в 6 месячный период данный пока затель составил 17,5 [17,4; 17,9] нмоль/л. Аналогичные значения регистрировались к окончанию периода на блюдения – 17,5 [17,3; 17,8] нмоль/л (p<0,001).

В ходе исследования всем больным выполнялось трансректальное ультрасонографическое исследование с оценкой размеров, объема ПЖ и длины простатиче ского отдела уретры. Динамика изменения объема пред стательной железы (V пр ) представлена в таблице 2.

Таблица 1. Изменения показателей по шкале IPSS у пациентов с СНМП

Table 1. Changes in IPSS scores in patients with LUTS

Показатели Indicators	Группа А, (n=48) Group А, (n=48)	Группа В, (n=32) Group В, (n=32)	Группа С, (n=21) Group С, (n=21)
IPSS исходная / IPSS initial	14,0 [13,1; 15,0]	28,0 [27,5; 29,0]	28,0 [27,5; 29,3]
через 1 месяц / after 1 month	9,5 [8,0; 9,8]	13,0 [12,2; 13,4]	9,5 [8,4; 9,5]
через 3 месяца / after 3 month	6,5 [6,8; 8,2]	10,0 [9,6; 10,4]	5,0 [4,9; 5,5]
через 6 месяцев / after 6 month	7,5 [6,7; 8,1]	9,0 [8,9; 9,6]	4,5 [4,3; 4,9]
через 12 месяцев / after 12 month	8,0 [6,8; 8,3]	9,0 [9,0; 9,8]	4,5 [4,4; 4,8]
Динамика dF= 4 / Dynamics dF= 4	χ2=130,5; р <0,001	χ2=107,74; p <0,001	χ2=73,83; p <0,001
QoL исходная / QoL initial	4,5 [4,0; 4,6]	6,0 [5,5; 5,8]	6,0 [5,5; 6,0]
через 12 месяцев / after 12 month	2,5 [2,4; 2,7]	3,0 [2,6; 3,0]	1,0 [0,9; 1,4]
Динамика dF= 4 / Dynamics dF= 4	χ2=117,54; р <0,001	χ2=82,78; p <0,001	χ2=71,2; p <0,001
IPSS опорожнения исходная / IPSS emptying initial	7,0 [6,9; 7,9]	17,0 [16,2; 17,2]	17,0 [16,7; 18,0]
через 1 месяц / after 1 month	5,0 [4,0; 5,2]	3,0 [2,9; 3,4]	3,0 [2,8; 3,5]
через 3 месяца / after 3 month	3,5 [3,5; 4,3]	1,0 [1,0; 1,6]	1,0 [1,0; 1,4]
через 6 месяцев / after 6 month	4,0 [3,5; 4,4]	1,0 [1,0; 1,5]	1,0 [1,0; 1,3]
через 12 месяцев / after 12 month	3,0 [3,0; 4,2]	1,0 [1,0; 1,4]	2,0 [1,4; 2,0]
Динамика dF= 4 / Dynamics dF= 4	χ2=113,75; р <0,001	χ2=109,91; p <0,001	χ2=70,17; p <0,001
IPSS накопления исходная / IPSS accumulation initial	7,0 [6,2; 7,1]	11,0 [11,0; 11,9]	11,0 [9,9; 11,4]
через 1 месяц / after 1 month	4,0 [3,8; 4,6]	10,0 [9,1; 10,1]	6,0 [5,5; 6,2]
через 3 месяца / after 3 month	3,5 [3,3; 3,9]	9,0 [8,4; 9,0]	4,0 [3,6; 4,6]
через 6 месяцев / after 6 month	3,0 [3,0; 3,7]	8,0 [7,7; 8,3]	3,0 [3,0; 3,9]
через 12 месяцев / after 12 month	4,0 [3,4; 4,1]	8,0 [7,8; 8,4]	3,0 [2,8; 3,2]
Динамика dF= 4 / Dynamics dF= 4	χ2=115,82; р <0,001	χ2=64,81; p <0,001	χ2=68,41; p <0,001

Таблица 2. Динамика изменения объема предстательной железы (см3)

Table 2. Dynamics of changes in the prostate volume (cm3)

Показатели Indicators	Группа А, (n=48) Group А, (n=48)	Группа В, (n=32) Group В, (n=32)	Группа С, (n=21) Group С, (n=21)
Исходные данные / IPSS initial	60,5 [55,3; 76,4]	76,0 [71,5; 85,9]	70,5 [70,1; 87,3]
через 1 месяц / after 1 month	55,5 [55,2; 73,2]	24,0 [23,6; 26,4]	25,0 [23,6; 25,0]
через 3 месяца / after 3 month	51,1 [48,4; 62,5]	23,5 [23,2; 25,6]	25,0 [23,7; 25,3]
через 6 месяцев / after 6 month	51,5 [46,9; 59,4]	24,0 [23,8; 26,3]	25,0 [24,2; 25,9]
через 12 месяцев / after 12 month	61,8 [55,0; 65,6]	25,5 [24,8; 27,5]	26,5 [25,1;26,7]
Динамика dF= 4 / Dynamics dF= 4	χ2=19,92; р =0,001	χ2=81,34; p <0,001	χ2=57,88; p <0,001

Группа А

Group A

Группа В

Group B

ГруппаС

Group C

Рис. 1. Динамика изменения уровня общего тестостерона в сыворотке крови

Fig. 1. Dynamics of changes in the level of total testosterone in blood serum

Группа А               Группа В                 Группа С

Group A                   Group B                    Group C

Рис. 2. Динамика изменения толщины мышечного слоя мочевого пузыря

Fig. 2. Dynamics of changes in the thickness of the bladder muscular layer

Рис. 3. Количество эпизодов ургентности за сутки

Fig. 3. Number of episodes of urgency per day

экспериментальная и клиническая урология № 1 2 0 2 3

V пр у пациентов в группе А исходно составлял 60,5 [55,3; 76,4] см³. В промежуточные периоды контроля отмечено снижение данного показателя: 1 месяц – 55,5 [55,2; 73,2] см³, 3 месяца – 51,1 [48,4; 62,5] см³, 6 ме сяцев – 51,5 [46,9; 59,4] см³. В конце периода наблюде ния Vпр увеличился до 61,8 [55,0; 65,6] см³ ( р =0,001) что вероятно обусловлено окончанием приема ингиби торов 5-альфаредктазы в 6 месячный период. В группе В вначале исследования V пр составил 76,0 [71,5; 85,9] см³, через 1 месяц после операции объем уменьшился до 24,0 [23,6; 26,4] см³ ( p <0,001). В промежуточные пе риоды контроля значение существенно не изменялось и к истечению 12 месяцев наблюдения показатель соста вил 25,5 [24,8; 27,5] см³. У пациентов группы С исходное значение Vпр составило 70,5 [70,1; 87,3] см³, через 1 месяц после операции – 25,0 [23,6; 25,0] см³ ( p <0,001). В оставшийся период наблюдения рассматриваемый по казатель значимо не изменялся, и к окончанию исследо вания составил 26,5 [25,1;26,7] см³ (табл. 2).

Оценка толщины стенки мочевого пузыря (ТСМП) проводилась во время наполнения мочевого пузыря, в момент возникновения позыва к мочеиспусканию. Как следует из полученных данных, у пациентов в группе А исходно ТСМП равнялась 3,5 [3,4; 3,5] мм, к 6 месяцам наблюдения – 3,7 [3,5; 3,7] мм, к периоду 12 месяцев – 3,3 [3,3; 3,6] мм ( р <0,001). В группе В показатель соста вил 3,1 [3,0; 3,3] мм, к 12 месяцам – 3,1 [3,0; 3,2] мм ( p =0,044). В группе С исходно ТСМП отмечалась на уровне 3,3 [3,2; 3,4] мм, к окончанию наблюдения – 2,7 [2,6; 2,7] мм ( p <0,001) (табл. 3).

Толщина мышечного слоя стенки мочевого пузыря (ТММП) у больных из групп наблюдения также имела изменения (рис. 2). У пациентов группы А не отмечено статистически значимых изменений ТММП ( р =0,33): вначале исследования среднее значение составляло 1,4 [1,4; 1,5] мм, к окончанию наблюдения – 1,9 [1,8; 2,1] мм. В группе В исходно ТММП составляла 1,9 [1,7; 1,9] мм, к 12 месяцам –1,5 [1,5; 1,6] мм ( p =0,035). У пациентов группы С выявлены более выраженные изменения дан ного показателя: исходно – 1,9 [1,8; 1,9] мм, к окончанию 12 месяцев наблюдения – 1,3 [1,2; 1,3] мм ( p <0,001).

Для оценки СНМП все пациенты непрерывно за полняли дневники мочеиспускания (ДМ) (в течение 35 суток подряд), по результатам ведения которых проведена оценка количества микций (с разделением на дневной и ночной периоды), объема мочеиспускания, времени наполнения мочевого пузыря, наличия эпизо дов ургентности, питьевого режима, режима сна и бодрствования. Количество микций (КМ) у пациентов в течение суток в различные временные периоды иссле дования представлено в таблице 4.

У пациентов группы А при исходном КМ равном 9,5 [9,3; 9,9] к окончанию периода наблюдения показа тель уменьшился до 8,0 [7,8; 8,1] ( р <0,001). В группе В при исходном значении 12,5 [12,2; 13,2] отмечено его со кращение через 1 месяц до 11,5 [11,2; 12,1], а к 12 меся цам – до 9,5 [9,3; 9,7] ( p <0,001). У пациентов группы С исходный показатель равнялся 13,0 [12,7; 13,8], к окончанию 1 месяца – 9,5 [9,3; 10,0], через 12 месяцев – 8,0 [8,0; 8,4] ( p <0,001) (табл. 4, рис. 3).

Таблица 3. Динамика изменения толщины стенки мочевого пузыря (мм)

Table 3. Dynamics of changes in bladder wall thickness (mm)

Показатели Indicators	Группа А, (n=48) Group А, (n=48)	Группа В, (n=32) Group В, (n=32)	Группа С, (n=21) Group С, (n=21)
Исходные данные / IPSS initial	3,5 [3,4; 3,5]	3,1 [3,0; 3,3]	3,3 [3,2; 3,4]
через 1 месяц / after 1 month	3,6 [3,5; 3,8]	3,2 [3,1; 3,4]	3,3 [3,2; 3,4]
через 3 месяца / after 3 month	3,5 [3,4; 3,7]	3,1 [3,0; 3,3]	2,8 [2,8; 2,9]
через 6 месяцев / after 6 month	3,7 [3,5; 3,7]	3,1 [3,0; 3,2]	2,7 [2,5; 2,7]
через 12 месяцев / after 12 month	3,3 [3,3; 3,6]	3,1 [3,0; 3,2]	2,7 [2,6; 2,7]
Динамика dF= 4 / Dynamics dF= 4	χ2=42,14; р <0,001	χ2=9,79; p =0,044	χ2=71,15; p <0,001

Таблица 4. Динамика изменения частоты мочеиспускания в сутки

Table 4. Dynamics of changes in the frequency of urination per day

Показатели Indicators	Группа А, (n=48) Group А, (n=48)	Группа В, (n=32) Group В, (n=32)	Группа С, (n=21) Group С, (n=21)
Исходные данные / IPSS initial	9,5 [9,3; 9,9]	12,5 [12,2; 13,2]	13,0 [12,7; 13,8]
через 1 месяц / after 1 month	8,0 [8,0; 8,5]	11,5 [11,2; 12,1]	9,5 [9,3; 10,0]
через 3 месяца / after 3 month	8,0 [7,8; 8,0]	10,0 [9,5; 10,2]	8,5 [8,2; 8,7]
через 6 месяцев / after 6 month	8,0 [7,9; 8,2]	9,0 [8,9; 9,5]	8,0 [7,6; 8,1]
через 12 месяцев / after 12 month	8,0 [7,8; 8,1]	9,5 [9,3; 9,7]	8,0 [8,0; 8,4]
Динамика dF= 4 / Dynamics dF= 4	χ2=84,27; р <0,001	χ2=78,85; p <0,001	χ2=56,42; p <0,001

Рис. 5. Минимальное время наполнения мочевого пузыря в ночной период Fig. 5. Minimum bladder filling time at night

ГруппаА

Group A

X                            X

Группа В                 Группа С

Group B                    Group C

Рис. 4. Максимальное время наполнения мочевого пузыря в ночной период Fig. 4. Maximum bladder filling time at night

Group A                     ^{Group B                     Group C}

Группа А               Группа В                 Группа С

Group A                   Group B                    Group C

Рис. 6. Динамика изменения максимальной скорости мочеиспускания

Fig. 6. Dynamics of changes in the maximum rate of urination экспериментальная и клиническая урология № 1 2 0 2 3

Количество эпизодов ургентности у пациентов группы А соответствовало 1,0 [1,0; 2,1], к завершению на блюдения отмечено снижение до 0,4 [0,0; 0,4] ( р <0,001). В группе В исходное значение составило 4,0 [3,8; 4,8] через 1 месяц – 3,0 [2,9; 3,8], через 12 месяцев – 1,0 [0,9; 1,3] ( p <0,001). У пациентов в группе С ургентность реги стрировалась на уровне 5,0 [4,6; 5,8], через 1 месяц – 3,0 [2,7; 3,4], к 12 месяцам – 0,4 [0,0; 0,4] ( p <0,001).

Индекс ноктурии (ИН) является одним из показа телей, характеризующих функциональное состояние мочевого пузыря в ночной период, а также степень ноч ной полиурии. Расчет ИН проводился при помощи значений, полученных при анализе ДМ по формуле:

ИН = НД/Vmax, где НД – объем мочи,образовавшейся за ночь; Vmax – максимальный объем мочеиспускания.

Наименьшие значения ИН регистрировались у пациентов в группе А (табл. 5). В начале исследова ния показатель составил 1,8 [1,8; 2,1], к 12 месяцам – 1,1 [1,1; 1,2] ( р <0,001). У пациентов группы В при ис ходном значении равном 2,4 [2,4; 2,9], ИН к 12 месяцам составил 1,3 [1,3; 1,5] ( p <0,001). В группе С в начале исследования ИН имел наибольшее значение – 3,4 [3,0; 3,5], через 1 месяц снизился до – 1,4 [1,4; 1,6] и к 12 месяцам равнялся – 1,1 [1,1; 1,3] ( p <0,001) (табл. 5).

Для дифференциальной оценки накопительной способности мочевого пузыря проанализированы вре менные промежутки между мочеиспусканиями в раз личное время суток:достоверные различия отмечены по показателям максимального (t max Н) и минималь ного (t min Н) времени наполнения мочевого пузыря в ночной период времени. В группе А t max Н составляло 220,0 [200,8; 244,5] мин, к 12 месяцам – отмечается уве личение времени до 305,0 [274,4; 311,8] мин ( р <0,001). В группе В исходные значения t max Н регистрировались на уровне 170,0 [151,1; 181,6] мин, к 6 месяцам – 290,0 [290,0; 322,8] мин, к 12 месяцам – 312,5 [304,5; 333,8] мин ( p <0,001). В группе С отмечено увеличение t max Н с 110,0 [110,0; 140,9] мин вначале периода наблюдения до 370,0 [341,7; 374,4] мин – к 6 месячному периоду. Аналогичные значения получены в 12 месяцев – 372,5 [352,7; 381,7] мин ( p <0,001) (рис. 4).

Исходно t min Н у пациентов группы А составило 157,5 [136,0; 175,6] мин., к 6 месяцам – 237,5 [237,5; 291,2] мин ( р <0,001), к 12 месяцам – 210,0 [184,7; 213,6] мин. В группе В до оперативного лечения t min Н состав ляло 72,5 [70,7; 89,6] мин., к концу исследования – 210,0 [206,7; 254,2] мин. ( p <0,001). В группе С значения соот ветствовали 70,0 [63,4; 83,1] мин. до оперативного лече ния, и 332,5 [308,9; 356,1] мин. в конце периода наблюдения ( p <0,001) (рис. 5).

На рисунке 6 представлена динамика изменения максимальной скорости мочеиспускания (Qmax). У па циентов группы А исходно Qmax составила 13,4 [13,2; 14,0] мл/сек, к 12 месяцам – 19,0 [18,1; 19,0] мл/сек ( р <0,001). В группе В Qmax исходно равнялось 6,9 [6,9; 7,7] мл/сек, к 12 месяцам показатель увеличился до 21,8 [21,4; 22,7] мл/сек ( p <0,001). В группе С при значе нии Qmax равном 7,5 [7,2; 8,2] мл/сек в начале исследо вания, наблюдается его увеличение до 24,1 [23,7; 24,7] мл/сек к окончанию периода исследования ( p <0,001).

ОБСУЖДЕНИЕ

В течение периода исследования пациентов с СНМП после хирургического лечения ДГПЖ снижение выраженности нарушений мочеиспускания, по данным опросника IPSS, происходило во всех группах наблю дения. Обращает внимание тот факт, что по достиже нию завершения наблюдения (12 месяцев) у пациентов группы В отмечались более выраженные проявления симптомов нижних мочевых путей, относительно пациентов групп А и С. При дифференцированной оценке суммарных баллов,минимальные различия в группах наблюдались относительно симптомов опо рожнения. Напротив, симптомы накопления имели различия по степени выраженности. Так, в группах па циентов А и С отмечались заметные улучшения СНМП; пациенты группы В имели менее выраженное снижение уровня проявлений симптомов по количеству суммар ных баллов, относительно исходных показателей (с 11,0 [11,0; 11,9] до 8,0 [7,8; 8,4]).

Применение трансдермальных препаратов тесто стерона позволило повысить уровень ОТ у больных группы С до нормальных значений,

Таблица 5. Динамика изменения индекса ноктурии у пациентов в группах наблюдения Table 5. Dynamics of changes in the index of nocturia in patients in the observation groups

Показатели Indicators Группа А, (n=48) Group А, (n=48) Группа В, (n=32) Group В, (n=32) Группа С, (n=21) Group С, (n=21) Исходные данные / IPSS initial 1,8 [1,8; 2,1] 2,4 [2,4; 2,9] 3,4 [3,0; 3,5] через 1 месяц / after 1 month 1,5 [1,5; 1,6] 2,2 [2,1; 2,4] 1,4 [1,4; 1,6] через 3 месяца / after 3 month 1,2 [1,2; 1,3] 1,5 [1,5; 1,8] 1,1 [1,1; 1,3] через 6 месяцев / after 6 month 1,3 [1,2; 1,3] 1,5 [1,5; 1,7] 1,0 [1,0; 1,2] через 12 месяцев / after 12 month 1,1 [1,1; 1,2] 1,3 [1,3; 1,5] 1,1 [1,1; 1,3] Динамика dF= 4 / Dynamics dF= 4 χ2=78,53; р<0,001 χ2=43,44; p<0,001 χ2=51,78; p<0,001 соответствующих уровню ОТ пациентов группы А. У гипогонадных больных группы В наблюдалось сохра нение низкого уровня ОТ.

При оценке размеров ПЖ, у пациентов в группах В и С, наблюдалось статистически значимое изменение железы после оперативного лечения ( р <0,001). Далее в течение периода наблюдения не отмечено значимых различий в размерах ПЖ в указанных группах, что го ворит об отсутствии влияния заместительной терапии тестостероном на размеры ПЖ Также в ходе исследо вания у пациентов в группе А зарегистрировано значи мое снижение объема ПЖ в течении 6 месяцев,что соответствовало периоду применения ингибиторов-5-альфаредуктазы (33,2% (16/48)).

В ходе исследования, у пациентов по данным УЗИ наибольшее количество постмикционной мочи прогно зируемо регистрировалось в группах В и С, и в боль шинстве случаев сочеталось с более выраженной протрузией ПЖ в мочевой пузырь. При оценке измене ний в стенки мочевого пузыря обращает внимание, что большие размеры ТСМП регистрировались у пациен тов в группе А в начальный период исследования, от носительно пациентов групп В и С. Однако, при этом значение ТММП в группе А, несколько меньше, чем в других группах больных ( p <0,001). ТСМП у пациентов в группе В значимо не изменялась в течение всего пе риода исследования, в то время как у пациентов в группе С происходило уменьшение данного показателя. Снижение ТММП более выражено регистрировалось в группе С ( p <0,001) по сравнению с больными группы В ( p =0,035). Таким образом, у пациентов, получавших андрогензаместительную терапию (группа С), наблю дались более значимые изменения, характеризующиеся уменьшением толщины, как всей стенки мочевого пу зыря, так и мышечных волокон детрузора.

По результатам анализа данных ДМ установлено, что у пациентов в исследуемых группах наблюдения, после проведенного лечения, достоверно уменьшилось количество мочеиспусканий за сутки (p<0,001) при увеличении функциональной емкости мочевого пузыря, что наиболее выражено проявилось у больных из групп В и С.Наибольшие значения максимального объема микции, по окончании периода наблюдения, регистрировались у пациентов в группе А, минимального объема микции – в группе С. Во всех группах при сравнении в аналогичные периоды наблюдения количество мочи выделенной в ночной период статистически не отличалось. При этом, наиболее выраженное уменьшение эпизодов ноктурии отмечено у пациентов в группе С. Согласно представленным данным, наибольшее значение ИН, характеризующего функциональное состояние наполнения мочевого пузыря в ночной период, а также степень ночной полиурии, вначале исследования отмечалось у пациентов в группе С, и в этой же группе наблюдались минимальные значения данного показателя в конце исследования. Результаты, полученные при оценке tmaxН и tminН, свидетельствуют о более выраженных «положительных» изменениях в функции нижних мочевых путей у пациентов группы С, относительно других групп пациентов, что проявляется более длительными периодами времени между мочеиспусканиями в течение суток. Количество эпизодов ургентности достоверно снижается во всех группах больных, при этом минимальные значения показателя в конце исследования регистрировались у пациентов в группах А и С.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленные данные свидетельствуют о том, что применение андрогензаместительной терапии позволяет повысить эффективность оперативного лечения, выполняемого по поводу СНМП ассоциированными с ДГПЖ у больных с андрогендефицитом, и способствует более быстрому избавлению от СНМП.