Оценка тяжести состояния и прогнозирование течения заболевания при язвенных гастродуоденальных кровотечениях

1Несмотря на успехи медикаментозного лечения язвенной болезни и внедрение эндоскопических технологий, проблема язвенных гастродуоденальных кровотечений не утратила своей актуальности. Широкая распространенность патологии и высокая летальность обусловливают интерес к данной проблеме.

В зарубежной литературе язвенные гастродуоденальные кровотечения (ГДК) рассматриваются как вариант неварикозных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, вызванных разными причинами [1]. Заболеваемость данной патологией колеблется от 48 до 160 случаев на 100 тыс.

населения, а доля язвенных кровотечений составляет 31-67% [2]. В российской традиции язвенные кровотечения, наоборот, выделяются в отдельную группу как осложнение язвенной болезни. Кровотечения язвенной этиологии имеют наибольшую вероятность хирургического лечения в противовес неязвенным, как правило не требующим операции. Заболеваемость язвенными ГДК в среднем по России сопоставима с показателями в других странах. В структуре заболеваемости также прослеживаются все современные тенденции: уменьшение доли классической язвенной болезни на фоне успехов ее медикаментозного лечения и увеличение количества симптоматических острых язв, изменение среднего возраста больных и числа больных с сопутствующей патологией [3].

Летальность при данной патологии как в России так и за рубежом остается на уровне 6-16% [2-5]. Основными причинами неблагоприятных исходов в настоящее время служат: рецидивное кровотечение, а также пожилой возраст больного и тяжелая соматическая патология [6]. И хотя ряд авторов отмечают тенденцию к снижению летальности, в ближайшее время вряд ли удастся добиться повсеместного улучшения результатов лечения этой категории больных. В некоторых источниках даже говорится об определенном технологическом пределе, достигнутом на пути улучшения результатов лечения пациентов с ГДК [7, 8].

Основы современной лечебной тактики изложены в рекомендациях международного консенсуса по лечению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ 2010 г. [9]. Данные рекомендации в той или иной степени используются в большинстве стран, в том числе и в России. В них сформулированы наиболее оптимальные действия, направленные на остановку кровотечения и предупреждение его возобновления. В международных рекомендациях подчеркнута необходимость оценки тяжести состояния больного, а также прогнозирования рецидива кровотечения и летального исхода. Оценка рисков позволяет определиться со временем выполнения ФГДС, необходимостью госпитализации в палату интенсивной терапии, показаниями к контрольному эндоскопическому исследованию и т.д. Кроме того, пациенты с низким риском могут быть выписаны на амбулаторное лечение сразу после выполнения ФГДС, что сокращает сроки пребывания в стационаре и затраты на лечение [10].

О необходимости дифференцированного подхода к выбору метода лечения при гастродуоденальных кровотечениях с учетом клинических данных писали еще в середине XX в. [11]. Однако полная оценка клинической картины и прогнозирование течения заболевания стали возможными только после внедрения в ургентную хирургию эндоскопической диагностики. Эндоскопическое исследование позволило не только верифицировать источник кровотечения и распознавать его активность, но и прогнозировать возобновление геморрагии.

В 1974 г. J.A. Forrest et al. была разработана классификация, получившая широкое распространение за рубежом, а в настоящее время и в нашей стране [12]. В модифицированной классификации J.A. Forrest в соответствии с последними международными рекомендациями высокий риск кровотечения отмечается при Forrest IIa (видимый сосуд), Forrest IIb (сгусток крови в язве), а также после эндоскопической остановки кровотечения. Устойчивый гемостаз констатируется при Forrest IIc (мелкие тромбированные сосуды или следы гемосидерина в дне язвы) и Forrest III (язва под фибрином).

В статье J. Bruno (2005) представлена современная оценка рисков по J.A. Forrest [13]. В сводной таблице, приведенной автором, риск рецидива кровотечения после эндоскопического гемостаза при Forrest I (продолжающееся кровотечение) составляет 55-100%, потребность в экстренной операции 35%, ожидаемая летальность 11 %. Частота рецидивов кровотечения при Forrest IIa составляет 40-50%, Forrest IIb 20-30%, Forrest IIc 10% и Forrest III 5%. Потребность в хирургическом лечении составляет при Forrest IIa 34%, Forrest IIb 10%, Forrest IIc 6% и Forrest III 0,5%. Ожидаемая летальность находится в соответствии с классификацией J.A. Forrest на уров- не 11% (Forrest IIa), 7% (Forrest IIb), 3% (Forrest IIc) и 2% (Forrest III).

При первичном эндоскопическом исследовании изменения, соответствующие высокому риску рецидива кровотечения, выявляются в диапазоне примерно от одной трети до половины случаев, при этом частота повторных кровотечений из этих язв составляет от 22 до 55%, если их не пытались лечить эндоскопически [14]. То есть состояние язвенной поверхности не является абсолютным критерием возобновления геморрагии, поскольку может быстро изменятся во времени, особенно на фоне лечения, и в значительной степени отражает давность кровотечения.

Параллельно с эндоскопическими критериями риска возобновления кровотечения шел поиск клинических и иных признаков, позволяющих прогнозировать течение заболевания. Одна из первых систем оценки риска рецидива кровотечения и необходимости экстренной операции, основанная на методах многомерного анализа, была предложена A. G. Morgan et al. в 1977 г. [16]. Авторы рассматривали 6 признаков: возраст, наличие патологии печени, почек, сердечно-сосудистой или дыхательной систем, выявление признаков сердечно-сосудистой недостаточности при поступлении, указание на употребление лекарственных препаратов, алкоголя и обнаружение при эндоскопическом исследовании язвы или рака. При сочетании трех из перечисленных признаков рецидив кровотечения наблюдался у 17 из 33 (52%) пациентов, а смерть наступила в 7 (21 %) случаях. При меньшем количестве признаков летальных исходов не было, а возобновление кровотечения отмечено у одного больного. Недостатком исследования является малое количество наблюдений (66 больных) и неполноценное представление эндоскопических признаков. Последнее нивелировало значимость эндоскопической картины для оценки рисков и позволило автором утверждать о несущественном вкладе эндоскопии в их оценку.

Напротив, другие авторы подчеркивают большее значение эндоскопических признаков [17]. Практически сразу после публикации J.A. Forrest et al. появились работы, в которых эндоскопическим признакам давалась высокая оценка при прогнозировании рецидива кровотечения и необходимости экстренной операции. Например, D. N. Foster et al. (1978), сообщали, что эндоскопические признаки кровотечения превосходят по значимости любые другие признаки по отдельности или в комбинации [18].

Тем не менее сочетание симптомов использовали многие зарубежные авторы, особенно на этапе об- следования, до выполнения ФГДС. Основная задача таких методов: оценить совокупный риск неблагоприятного течения заболевания, без детализации того, что ждет конкретного больного. Под неблагоприятным или тяжелым течением заболевания можно понимать смерь больного, возобновление кровотечения, необходимость в экстренной операции, переливании крови, госпитализацию в палату интенсивной терапии или показания к повторному эндоскопическому исследованию. Столь широкое понимание рисков исключает возможность четкого тактического решения на основании полученной оценки, что связано с неоднородностью группы высокого риска по принципу нуждаемости в тех или иных лечебных мероприятиях. С помощью таких методов точнее всего можно выделить группу больных с низким риском неблагоприятного течения заболевания, не требующих дорогостоящего лечения и пристального наблюдения. Эта группа наиболее однородна, и чаще всего пациенты выписываются для амбулаторного лечения. Такие оценочные шкалы наиболее оправданны на этапе первого контакта с больным, чтобы упростить принятие решения независимо от специализации врача и личного опыта.

В некоторых исследованиях подчеркивалась необходимость разделения признаков в зависимости от цели прогноза. Например, для прогноза повторной геморрагии наибольшее значение имеют тяжесть кровотечения и характеристика язвы, а для оценки риска смерти — возраст, физическое состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний [19].

Эволюция методов прогноза рецидива кровотечения и оценки тяжести состояния пациентов с ГДК представлена в ряде обзорных статей [20–23]. Разными авторами предлагалось использовать как универсальные методы оценки тяжести состояния (APACHE, SAPS), так и специально разработанные для данной патологии.

Система APACHE II положительно зарекомендовала себя при оценке тяжести состояния и прогнозировании летального исхода у пациентов с ГДК [20]. Однако этот метод сам по себе не годится для оценки риска рецидива кровотечения и требует учета дополнительных признаков.

T. F. Imperiale et al. (2007) предложили собственную систему прогноза с учетом результатов оценки состояния по шкале APACHE II и без учета этих данных. Авторы дополнительно учитывали следующие факторы риска: признаки недавнего кровотечения, наличие тяжелой сопутствующей патологии и варикозно расширенных вен пищевода как источника геморрагии [24].

В. К. Гостищев и М. А. Евсеев (2005) предложили для прогнозирования повторной геморрагии использовать систему APACHE III в сочетании с классификацией J.A. Forrest [3]. Н. В. Лебедев и А. Е. Климов (2007) разработали тактический алгоритм с учетом оценки состояния по шкале SAPS и классификации J.A. Forrest [25].

В доступной зарубежной литературе из множества разработанных систем прогнозирования течения заболевания и оценки тяжести состояния пациентов с ГДК подробно описаны только четыре. Две из этих систем: Rockall Risk scoring system и Blatchford Risk score — получили наибольшее распространения. Эти методы разработаны в ходе мультицентровых проспективных исследований при анализе большого клинического материала.

Первая система разработана в Великобритании на основе анализа данных о 3981 пациенте с гастродуоденальными кровотечениями и может использоваться как до эндоскопического исследования, так и после [26]. Система T.A. Rockall включает сведения о возрасте, наличии сопутствующей патологии, состоянии гемодинамики, данные ФГДС с учетом признаков недавнего кровотечения. Последние могут не учитываться. По количеству баллов можно судить о риске летального исхода и в меньшей степени о вероятности возобновления кровотечения [27]. Ожидаемая летальность в группе высокого риска (от 6 баллов и выше) составляет 17-41 %, а частота рецидива геморрагии 33-42%.

Система O. Blatchford разработана в Западной Шотландии на основе анализа данных о 1748 пациентах с гастродуоденальными кровотечениями и не учитывает эндоскопические признаки [28]. Для прогноза используются только лабораторные и клинические показатели: уровень мочевины и гемоглобина крови, значение артериального давления, частота пульса, указание на перенесенный коллапс, мелену, наличие сердечной недостаточности или заболеваний печени. Результат прогноза — необходимость лечебных мероприятий (переливание крови, вмешательство по поводу продолжающегося кровотечения), а также угроза возобновления кровотечения или летального исхода. Чувствительность метода составляет 99%, а специфичность всего 32%. По данным ряда авторов, этот метод превосходит систему T.A. Rockall по чувствительности в определении степени риска [29]. Тем не менее низкая специфичность свидетельствует о значительной гипердиагностике. Следует помнить, что ни один из этих методов не позволяет дифференцировать источник кровотечения, тем более при использовании его до эндоскопического исследования. Поэтому необходимо учитывать все особенности клинической картины для постановки диагноза и выбора адекватной терапии [30].

Другие методы разработаны при анализе существенно меньшего количества клинических наблюдений. Например, Baylor Bleeding score была разработана в США (Техас) в ходе проспективного исследования при анализе всего 80 наблюдений [31]. Методика предназначена для прогнозирования повторного кровотечения после эндоскопической терапии при неварикозных ГДК. Она включает в себя пять клинических и эндоскопических переменных: возраст, количество и характер сопутствующей патологии, локализацию источника кровотечения и признаки кровотечения по J.A. Forrest. Еще одна методика — прогностический индекс Cedars-Sinai разработан в США (Калифорния) на основе анализа литературы и предназначен для прогнозирования летального исхода, повторного кровотечения и необходимости хирургического лечения ГДК [31]. Он рассчитывается с учетом эндоскопических данных, состояния гемодинамики, характера сопутствующей патологии и давности возникновения кровотечения.

В отечественной литературе также описано много методов прогноза течения заболевания при гастродуоденальных кровотечениях. Однако в силу сложившихся традиций большинство из них касаются прогнозирования рецидива кровотечения при язвенных ГДК.

Более сложная методика прогноза повторного кровотечения для язв двенадцатиперстной кишки описана Г. Л. Ратнером и соавт. в 1999 г. [33]. Система прогноза разработана по результатам анализа 539 наблюдений. К диагностическим критериям были отнесены локализация и размер язвы, характеристика язвенного дна, степень кровопотери, артериальное давление, язвенный анамнез и перенесенное ранее язвенное кровотечение, возраст, пол, Rh-фактор. Каждому признаку соответствовало определенное количество баллов. По сумме баллов можно определить вероятность возобновления кровотечения. Максимальная ожидаемая вероятность повторного кровотечения составляет 90,2%, а минимальная 2,7%.

Еще одна методика, разработанная Р. Е. Кузеевым (2000), представляет собой многомерную балльную шкалу, учитывающую 17 признаков [34]. Кроме известных, используемых большинством авторов клинико-эндоскопических и лабораторных признаков в шкале учитываются количество и диаметр тромбированных сосудов, состояние свертывающей системы, кислотность желудочного сока, наличие ду-оденогастрального рефлюкса и стеноза привратника. Таким образом, для использования этой шкалы необходимо дополнительно оценивать желудочную секрецию и выполнять эндоскопическую допплеровскую ультрасонографию. Точность прогноза повторного кровотечения около 90%. Данная методика позволяет рассчитать время ожидаемого рецидива геморрагии и объем кровопотери, а при учете дополнительных признаков — наличие сопутствующей патологии, объема и срока операции — риск возможного оперативного вмешательства.

М. М. Винокуров и М. А. Капитонова (2008) разработали шкалу подсчета признаков кровотечения для выявления показаний к срочному оперативному лечению и определения вероятного рецидива кровотечения [36]. Шкала разработана при анализе 232 наблюдений. При прогнозировании учитываются возраст больного, наличие мелены или рвоты кровью, уровень гемоглобина, количество эритроцитов, артериальное давление, частота пульса, размер и локализация язвы, а также состояние язвенной по- верхности по J.A. Forrest. Авторы придерживаются активной тактики и используют шкалу SAPS для прогноза осложнений и выбора объема операции. В работе не приводится точность прогнозирования рецидива кровотечения, но отмечается снижение послеоперационных осложнений и летальности при использовании оценочных шкал соответственно с 21,2 до 10,8% и с 9,4 до 3,3%.

Сразу две методики прогноза рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения предложены Н. В. Лебедевым и соавт. в 2009 г. [37]. Методики разработаны при анализе 542 случаев язвенных гастродуоденальных кровотечений. В первой методике рассчитывается индекс рецидива кровотечения, который получают путем умножения величины шокового индекса на балл эндоскопической оценки по J.A. Forrest и балл размера язвы. Достоверность методики составляет 89-100% в зависимости от количества баллов. Вторая методика представляет собой балльную шкалу, учитывающую дополнительно возраст, локализацию язвы, вид эндогемостаза и характер антисекреторной терапии. Данная система позволяет прогнозировать не только возобновление геморрагии, но и летальный исход. Достоверность прогноза повторного кровотечения также колеблется в диапазоне 93-100% в зависимости от суммы баллов.

Сравнительные исследования выявили преимущества последней методики относительно систем T.A. Rockall, O. Blatchford, М. М. Винокурова и И. И. Затевахина [38]. Работа была основана на результатах лечения 118 больных с язвенными ГДК. Рецидив кровотечения имел место у 20 (17%) пациентов. При сравнительном анализе было выяснено, что среди пациентов с высоким риском рецидива кровотечения по шкале Н. В. Лебедева кровотечение возобновилось у 32% (13 из 41) больных. Чувствительность и специфичность для данной шкалы составили соответственно 65 и 71,4%. При использовании систем T.A. Rockall, O. Blatchford, М. М. Винокурова и И. И. Затевахина прогноз оправдал себя соответственно у 23,6% (13 из 55), 20,9% (18 из 86), 75% (3 из 4), 23% (14 из 61) больных из групп высокого риска. Чувствительность и специфичность составила для метода T. A. Rockall 65% и 57%; для метода O. Blatchford 90% и 31 %; для метода М. М. Винокурова 15% и 99% и для метода И. И. Затевахина 70% и 52%. Таким образом, системы T.A. Rockall, и И. И. За-тевахина показали равные возможности прогнозирования, а метод М. М. Винокурова оказался наименее пригоден для прогноза рецидива кровотечения.

Несмотря на большое число обзорных работ по данной проблеме сравнительных исследований в России практически не проводилось [39–42]. В общей сложности сегодня известны более 100 методик прогнозирования рецидива кровотечения [38]. Часть из них представляют собой системы балльной оценки, часть реализованы в виде компьютерных программ [43–46]. Некоторые авторы представляют системы прогноза в виде таблиц или «деревьев решений», в которых перечислены признаки угрозы рецидива, соответствующие определенной степени риска [3, 47, 48]. Это своего рода «логико-алгебраические» или им подобные методы, позволяющие уйти от сложных расчетов или использования компьютера. Ряд исследователей использовали для верификации риска повторного кровотечения инструментальные и специальные лабораторные методы — импедансометрию, реографию, допплеровскую лазерную флоуметрию, исследование уровня pO2 тк, окислительно-восстановительного потенциала и оксида азота [3, 49–52].

Изучение клинико-эндоскопических, лабораторных, морфологических и функциональных изменений у больных с высоким риском рецидива кровотечения позволило выделить основные механизмы патогенеза рецидива кровотечения. К ним относятся прежде всего прогрессирующая язвенная альтерация, лизис защитного тромба желудочным содержимым и системой фибринолиза [52]. Выявление в разных исследованиях одних и тех же признаков высокого риска рецидива кровотечения свидетельствует об общности их происхождения на фоне определенных морфофункциональных изменений. Это позволило Ю. Г. Шапкину и соавт. в 2000 г. для обозначения состояния высокого риска возобновления геморрагии ввести термин «предрецидивный синдром» [45].

Большинство авторов отмечают существенное улучшение результатов лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями при внедрении в практику методов прогноза течения заболевания и оценки тяжести состояния больных. Дифференцированный подход к пациентам в зависимости от результатов прогноза способствует снижению числа рецидивов кровотечений и общей летальности, а также существенно сокращает затраты на лечение.

Однако на практике подобные системы используются значительно реже, чем можно было бы ожидать. Например, в Великобритании оценочные шкалы используются всего в 2% лечебных учреждений [53]. Причиной тому могут быть сложившиеся традиции, отсутствие заинтересованности сотрудников и администрации [54]. Немаловажной причиной является сложность расчетов и необходимость выполнения дополнительных действий, даже при использовании компьютерных программ. Кроме того, в некоторых системах используются недоступные в большинстве клиник признаки или нечетко сформулированные признаки, допускающие неоднозначную трактовку. Например, такие понятия, как «интенсивное кровотечение», «признаки шока до поступления», «нестабильная гемодинамика», должны иметь четкие определения, раскрывающее их суть, или не использоваться совсем.

Сегодня можно говорить о парадоксальной ситуации: при явном преимуществе многомерных систем прогнозирования течения заболевания и оценки тяжести состояния в большинстве клиник используются самые простые технологии с ограниченной точностью прогноза и высокой долей субъективизма. Несмотря на организационные отличия, во многих странах ситуация с использованием оценочных шкал оказывается весьма схожей. Как правило, их активно используют там, где они были разработаны, или там, где проводятся научные исследования. Включение оценочных шкал в стандарты оказания помощи пациентам с ГДК вряд ли само по себе изменит ситуацию.

При выборе из существующих методик или при разработке новой необходимо учитывать ряд требований:

• 1.    Оценочная шкала или прогностическая методика должны решать одну конкретную задачу, оценивать один риск, а набор признаков должен соответствовать этой задаче.

• 2.    Используемые признаки должны быть общедоступны, иметь высокую значимость и четкую формулировку, не допускающую субъективной трактовки.

• 3.    Методика должна быть простой и удобной в использовании, а точность оценок должна превосходить простейшие системы, включающие один или два признака.

• 4.    Оптимальным путем внедрения многомерных систем прогноза течения заболевания и оценки тяжести состояния, на наш взгляд, является интеграция подобных систем в электронную медицинскую документацию.

Таким образом, многомерные системы прогнозирования и оценки тяжести состояния представляют собой серьезный организационный ресурс для улучшения показателей лечения больных с ГДК. Тем не менее однозначно высказаться в пользу той или иной системы на сегодняшний день не представляется возможным. Для этого требуется проведение сравнительных, по возможности мультицентровых исследований с использованием максимального числа методик. Современные компьютерные и информационные технологии позволяют организовать такие исследования.