Оценка уровня социальной и семейной дезадаптации потребителей инъекционных опиоидных наркотиков

Введение. Распространение и доступность наркотических веществ в сочетании с увеличением их употребления способствуют росту нар-козависимых пациентов и приводят к выраженным медико-социальным последствиям [1, 2]. Увеличивается число лиц с зависимостью от наркотиков с соматоневрологическими, инфекционными, психическими расстройствами, которые снижают адаптационные возможности пациентов и затрудняют их функционирование в семье и обществе [3, 4]. Меняется социальная ориентация личности потребителя наркотиков, что приводит к его социально-трудовой, семейной дезадаптации и криминальному поведению [5, 6]. Особая социальная опасность и тяжелые последствия зависимости от наркотиков при присоединении ВИЧ-инфекции обусловливают постоянное внимание исследователей к этой проблеме [7, 8]. Присоединение ВИЧ-инфекции способствует усилению деградации личности пациентов с опийной зависимостью с нарастанием морально-этического снижения, антисоциальным поведением, увеличением риска суицидального поведения, явлениями стигматизации, самостигматизации и социальной дезадаптации [8].

На сегодняшний день проблема социальной и семейной дезадаптации пациентов с опийной зависимостью – потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), поиска методик для ее измерения, характеризующихся удовлетворительными психометрическими свойствами, является одной из наиболее сложных и актуальных. Причины повышенного внимания исследователей к социальной и семейной дезадаптации ПИН связаны с попытками определить их адаптивные способности к адекватному пониманию своего поведения и других людей, к участию в различных видах социальной активности. Наименее разработанной является объективная оценка комплексного и сочетанного влияния различных факторов, их роли и информативности на формирование социальной и семейной дезадаптации ПИН. В современных исследованиях недостаточно освещена проблема изучения клинико-социальных характеристик ПИН с целью определения объема и направленности лечебных мероприятий, прогнозирования комплаенса в лечебном процессе, вероятности возникновения рецидива в зависимости от глубины дезадаптации.

Знание прогностически благоприятных и неблагоприятных для лечебного и реабилитационного процессов особенностей функционирования ПИН позволяет точнее оценить уровень их социальной и семейной дезадаптации, подобрать более адекватные методы терапии, целенаправленно повышать уровень мотивации, приверженности к лечению, создавать более эффективные лечебные и реабилитационные программы [9]. В каждом конкретном случае эти особенности формируют социально де-задаптивную модель поведения ПИН, диагностика которой позволяет определить объем лечебных мероприятий в зависимости от глубины их дезадаптации и обосновать тактику ведения [10]. Недостаточная научная разработанность и высокая медико-социальная значимость проблемы дезадаптации ПИН, проявляющейся в их поведении, состояниях и особенностях характера, преломленных условиями заболевания, научная и практическая значимость разработки инструмента объективной оценки уровня социальной и семейной дезадаптации ПИН определяют актуальность настоящего исследования.

Материал и методы . Шкала определения уровня дезадаптации (ШОУД) ПИН разрабатывалась в соответствии с общепринятым алгоритмом процесса разработки и психометрической проверки психодиагностических методик.

В апробации методики приняли участие всего 264 испытуемых, из них 164 мужчины и 100 женщин. Основная выборка была представлена 214 пациентами с опийной зависимостью, проходивших лечение в государственных наркологических учреждениях здравоохранения Республики Беларусь.

Выборка респондентов включала 2 группы: 1) ВИЧ-позитивные пациенты с опийной зависимостью – потребители инъекционных наркотиков (ВПИН) – 88 (41,1 %); 2) ВИЧ-негативные потребители инъекционных наркотиков (ВНПИН) – 126 (58,9 %). Средний возраст обследованных составил 30,9±5,5 года. Из них лица мужского пола составили 144 (67,3 %), женского – 70 (32,7 %). В контрольную группу (близкую по возрастной и гендерной структуре) для получения сравнительных данных включены 50 человек в возрасте от 23 до 30 лет (30 женщин и 20 мужчин), отобранных из популяции учащейся молодежи методом случайной выборки. Базами исследования являлись УО «Гродненский ГМУ», УО «Белорусский ГМУ», УО «Белорусский ГУ», УЗ «Гродненский клинический центр «Психиатрия-наркология», УЗ «Гомельский областной наркологический диспансер», ГУ «Республиканский научнопрактический центр психического здоровья», УЗ «Пинская центральная поликлиника», филиал «Межрайонный наркологический диспансер».

Проведение исследования, в том числе верификация болезненного состояния (нозологическая диагностика), осуществлялось по разработанному исследовательскому протоколу в соответствии с диагностическим алгоритмом и критериями МКБ-10 с заполнением пакета исследовательской документации на каждый случай исследования. Критериями включения были: наличие трех и более признаков зависимости от опиоидных наркотиков, указанных в МКБ-10, с длительностью проявлений не менее 1 месяца; возраст старше 18 лет; инъекционное употребление наркотиков в течение 30 дней и более до начала исследования; наличие ВИЧ-инфицирования (или ВИЧ-негативности в контроле наркозависимых); добровольное (информированное) согласие на участие в исследовании, одобренное этическим комитетом ГУ «РНПЦ психического здоровья». Критериями исключения являлись: наличие остро протекающих психических заболеваний (острое полиморфное психотическое расстройство и др.); признаки хронического психического расстройства, не связанного с синдромом наркотической зависимости (шизофрения, биполярное аффективное расстройство и др.); существенный когнитивный дефицит; отказ от участия в исследовании. Среди обследованных преобладали лица со средним и средним специальным образованием. Большинство из ВПИН были рабочими; по сравнению с пациентами с опийной зависимостью без ВИЧ-инфекции они чаще не имели профессии, нередко меняли места работы либо были заняты на временной работе. Большинство пациентов с опийной зависимостью (ПИН) собственной семьи не имели, а из тех, кто проживал в семье, характеризовали семейную обстановку как конфликтную с напряженными отношениями, негативным психологическим климатом, приводящим к дезорганизации семейной жизни. Первые пробы наркотиков отмечались в возрасте 15—16 лет. Основным способом употребления наркотиков был инъекционный. Длительность систематической наркотизации у 57,4 % ПИН составляет более 10 лет, у 27,9 % – от 5 до 10 лет. Из перенесенных вредностей 69,5 % респондентов отметили вирусный гепатит С; 8,5 % – вирусный гепатит В; 9,3 % – вирусный гепатит С+В; 10,6 % – инфекции, передаваемые половым путем; 35,6 % – черепно-мозговые травмы; 2,4 % – эпилептические припадки. Личностные изменения с психопатоподобными расстройствами и моральноэтическим снижением были выявлены практически у всех пациентов.

Перечень пунктов ШОУД разрабатывался экспертами на основании опыта их клинической работы и имеющихся публикаций в данной области, соответствующих принципам доказательной медицины. Изучение и сравнительный анализ медико-социальных характеристик испытуемых позволил выделить признаки, способствующие формированию дезадаптивных форм поведения у ПИН. Изначально исследовалась частота встречаемости каждого из выделенных признаков среди испытуемых. Выбор признаков определялся таким образом, чтобы ШОУД отражала 3 основные области функционирования: социальную (включая семейную), клиническую и психологическую, представленную личностными характеристиками, определяющими особенности поведения ПИН. Из общего количества признаков выбраны 36 высокоспецифичных признаков с наибольшей частотой повторяемости в общей выборке, которые сформировали 36 пунктов ШОУД. Варианты согласия или несогласия испытуемого с утверждениями каждого из 36 пунктов шкалы представлены в виде дифференциации признака с использованием для оценки 4-балльной градации тяжести выделенных признаков (от 0 до 3 баллов): 0 баллов – отсутствие признака, 1 балл – признак незначительно выражен, 2 балла – средняя выраженность признака, 3 балла – значительная выраженность признака. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью стандартных пакетов статистических программ SPSS 17.0 и STATISTICA 10.0 (SN AXAR207F394425FA-Q), обеспечивающих надлежащую точность вычислений.

Результаты и обсуждение. При реализации лечебных программ для ПИН важным является выделение специалистом целевой группы пациентов, которые готовы эффективно работать в формате интенсивных лечебнореабилитационных технологий. В связи с этим необходимо иметь представление об уровне дезадаптации ПИН, который может служить индикатором неблагоприятного течения заболевания, низкой чувствительности и ригидности ПИН к лечебным и реабилитационным мероприятиям.

Под дезадаптацией (лат. de(s) + adaptatio – приспособление) понимается нарушение приспособления организма к меняющимся условиям среды, взаимодействия со средой, несоответствие потребностей личности требованиям социальной среды, приводящее к изменению и/или прекращению усвоения норм и ценностей среды, нарушению физиологического функционирования, изменению форм поведения и развитию патологических процессов. По структуре социальной и семейной дезадаптации можно судить о векторе движения коморбидной патологии – аддиктивном (клинические особенности), социальном (социальные факторы) или нравственно-этическом (психологические факторы) снижении.

Таблица 1

Характеристика анализируемых показателей

Показатель	N	MEAN	δ	δ2
1. Профессиональная деятельность	264	1,43561	1,13852	1,29623
2. Отношение к работе, учебе	264	1,16288	0,88071	0,77565
3. Образование	264	1,32576	0,78480	0,61591
4. Семейное положение	264	1,06439	1,00928	1,01865
5. Семейные отношения	264	1,16288	0,77016	0,59315
6. Материальное положение	264	1,28409	0,76941	0,59199
7. Семейное воспитание	264	1,33712	0,93312	0,87071
8. Успеваемость в учебном заведении	264	1,36364	0,82520	0,68096
9. Интересы, потребности, увлечения	264	1,41288	0,94727	0,89732
10. Социальные контакты	264	1,19697	0,79389	0,63026
11. Противоправная активность	264	1,68182	1,14579	1,31283
12. Внешний вид, самообслуживание	264	0,83712	0,58497	0,34219
Сумма субшкалы	-	-	-	9,62585
Суммарный показатель субшкалы «Социальное поведение»
	264	15,26515	8,20448	67,31349
1. Наследственная отягощенность	264	0,24242	0,57345	0,32884
2. Психофизическое развитие	264	0,55682	1,08068	1,16787
3. Перенесенные вредности	263	1,07605	1,07802	1,16213
4. Заболевания в период наркотизации	264	1,67045	0,97561	0,95181
5. Осложнения при приеме наркотиков	264	0,92045	0,60205	0,36246
6. Синдром зависимости, стадия	264	1,88258	1,01202	1,02418
7. Ремиссия	264	1,99621	1,10477	1,22052
8. Возраст начала приема наркотиков	264	0,66667	0,88646	0,78581
9. Длительность приема наркотика	264	2,34091	1,16886	1,36623
10. Способ введения наркотика	264	2,06061	1,10483	1,22065
11. Характер употребления наркотиков	264	1,17424	1,00187	1,00374
12. Влечение к приему наркотиков	264	1,54545	1,16908	1,36675
13. Выраженность синдрома отмены	264	1,69318	0,88534	0,78383
14. Длительность синдрома отмены	264	1,64773	0,82323	0,67771
15. Форма синдрома отмены	264	1,71212	1,17987	1,39209
16. Выраженность постабстинентных расстройств	264	1,28409	0,77433	0,59959
17. Длительность постабстинентных расстройств	264	0,93561	0,56483	0,31903
18. Передозировка на фоне интоксикации	264	0,55303	0,54896	0,30136
19. Суицидальные мысли, действия	264	0,31818	0,46666	0,21777
20. Ведущий мотив, цель лечения	264	1,45833	0,95834	0,91842
21. Критика	264	1,39015	0,81994	0,67230
Сумма субшкалы	-	-	-	17,84309
Суммарный показатель субшкалы «Клинические особенности»
	264	27,12121	13,66243	186,6619
1. Когнитивные особенности	264	1,06061	0,73746	0,54385
2. Аффективные особенности	264	1,29924	0,76362	0,58312
3. Психологические особенности	264	1,04924	0,75107	0,56411
Сумма субшкалы	-	-	-	1,69108
Суммарный показатель субшкалы «Психологические особенности»
	264	3,40909	2,03750	4,15141
Сумма общая	-	-	-	29,16002
Интегральный показатель ШОУД	264	45,79545	22,77088	518,5129

В связи с недостатком психометрически обоснованных инструментальных средств диагностики уровня социальной и семейной деза- даптации ПИН нами предпринята попытка создания ШОУД. Структуру методики образуют 3 субшкалы (социальное поведение, клинические и психологические особенности), содержание которых отражено в таблице 1.

Проверка надежности методики. Показатель надёжности характеризует точность теста как измерительного инструмента, отражает согласованность выборки содержания. Надёжность по внутренней согласованности проверялась с помощью коэффициента α Кронбаха. Для расчета коэффициента α Кронбаха проанализированы показатели, полученные в результате тестирования заключительной версии ШОУД (табл. 1). На основании полученных результатов рассчитан коэффициент α Кронбаха, отражающий величину надежности методики:

α Кронбаха = N/(N-1)·(δ²χ - ∑ i-1 ^N δ²y / δ²χ)=

= 264/(264-1)·([518,51-29,16]/518,51)=0,95 ; где

N – число заданий теста; σ² x – дисперсия результатов всех тестирований; σ² y – дисперсия результатов по каждому заданию из N.

Надежность-согласованность (α Кронбаха) методики в целом, как показал расчет, высока и составляет 0,95. Надежность-согласованность отдельных субшкал ШОУД также высока и варьирует от 0,85 до 0,91. Субшкалы ШОУД демонстрируют высокую надежность методики. Величина коэффициента α Кронбаха субшкал и методики в целом указывает на то, что шкала определения уровня дезадаптации обладает внутренней согласованностью (табл. 2).

Таблица 2

Показатели надежности субшкал (коэффициент α Кронбаха) ШОУД

Суммарный показатель субшкал	Число пунктов в шкале	Коэффициент α Кронбаха
Социальное поведение	12	0,86
Клинические особенности	21	0,91
Психологические особенности	3	0,85
Интегральный показатель ШОУД	36	0,95

Корреляции субшкал методики. Для определения степени однородности состава заданий субшкал, с точки зрения измеряемого качества, исследовалась выраженность корреляционных связей между значениями субшкал и интегральным показателем ШОУД. Каждая субшкала представляет собой выборку из совокупности заданий, уровень корреляционной связи между заданиями субшкал указывает на степень их внутренней согласованности. Характеристика корреляционных связей по силе и направленности между значениями субшкал и методики отражена в таблице 3.

Таблица 3

Матрица парциальных корреляций (Spearman Rank Order Correlations) между значениями субшкал и интегрального показателя методики (n=264)

Суммарный показатель субшкал	Особенности		Интегральный показатель ШОУД
	Клинические	Психологические
Социальное поведение	0,659	0,817	0,933
Клинические особенности		0,625	0,857
Психологические особенности			0,831

Примечание . Для всех коэффициент корреляции p<10^-16.

Как видно из таблицы 3, субшкалы методики значимо положительно коррелируют между собой (r=0,62–0,81; р<10-16). Степень корреляционных взаимосвязей между изучаемыми показателями разная, но статистически значимая, что свидетельствует о высокой прогностической способности выделенных показателей. Наиболее высоки корреляции между значениями субшкал и интегральным показателем методики, что подтверждает роль изучаемых факторов в формировании социальной и семейной дезадаптации и степени ее выраженности. Субшкала «Социальное поведение» («СП») оказалась наиболее тесно связанной с субшкалой «Психологические особенности» («ПО»), что свидетельствует о выраженном влиянии личностных особенностей ПИН на уровень их социального функционирования. Менее высоки корреляции между субшкалами «Клинические особенности» («КО») и «СП», «КО» и «ПО», что также указывает на зависимость социального функционирования ПИН и особенностей их личности от тяжести клинических проявлений заболевания. Болезненное состояние влияет на социальное поведение ПИН, на их отношения с окружающими, формирование стигматизации.

Тест-ретестовая надежность. Характеристикой ретестовой надежности является коэффициент корреляции, который определяется между результатами двух тестирований и носит название «коэффициент ретестовой надежности». Результаты первого и повторного тестирований друг от друга значимо не отличаются ни по одной из субшкал методики, т. е. при повторном тестировании одной и той же выборки ПИН по всем показателям получены близкие результаты. Обе оценки значимо положительно коррелируют друг с другом, причем коэффициент корреляции составляет для разных субшкал 0,89–0,98 (табл. 4).

Таблица 4

Показатели ретестовой надежности-устойчивости результатов тестирования ПИН (n=178)

Субшкала ШОУД (первичное и повторное тестирование)	Spearman R	p-level
Социальное поведение	0,988	<10—16
Клинические особенности	0,983	<10—16
Психологические особенности	0,893	<10—16
Интегральный показатель ШОУД	0,984	<10—16

Как видно из таблицы 4, высокие значения коэффициента ретестовой надежности с высокой статистической значимостью для разных субшкал методики свидетельствуют об устойчивости результатов, полученных при использовании ШОУД и их независимости от интервьюера и места исследования.

Подтверждением валидности ШОУД являются результаты сравнительной оценки уровня дезадаптации ВПИН и ВНПИН (табл. 5).

Таблица 5

Сравнение результатов исследования ВПОЗ и ВНПОЗ с помощью ШОУД

Суммарный показатель субшкал	ВНПИН (n=126)			ВПИН (n=88)			p
	MEDIAN	Q25	Q75	MEDI AN	Q25	Q75
1	18,0	14,0	22,0	20,0	16,0	24,0	0,004
2	33,0	30,0	35,0	35,0	33,0	38,0	0,0000001
3	4,0	3,0	5,0	4,0	3,0	6,0	0,003
4	54,0	48,0	60,0	60,5	55,0	64,5	0,000002

Примечание . 1 – Социальное поведение; 2 – клинические особенности; 3 – психологические особенности; 4 – интегральный показатель ШОУД.

Как видно из таблицы 5, более высокие значения субшкал «СП» и «КО» и интегрального показателя методики характерны для ВПИН, по сравнению с ВНПИН. Это указывает на более глубокий уровень дезадаптации ВПИН свидетельствует о низком комплаенсе в лечебном процессе, высокой вероятности возникновения рецидива и нуждаемости в большем объеме лечебных мероприятий. Таким образом, результаты исследования подтверждают диагностическую ценность ШОУД.

Оценка эффективности методики с помощью ROC-анализа. Одним из средств оценки эффективности диагностической методики является ROC- анализ, позволяющий построить зависимость числа верно диагностированных положительных случаев от числа неверно диагностированных отрицательных случаев и выбрать оптимальное значение порога отсечения, разделяющего классы. Оптимальным считают значение порога отсечения, которое дает наибольшую точность разделения на классы и соответствует точке на ROC -кривой с максимальным значением чувствительности при минимальном проценте ложноположительных результатов либо максимально удаленной от диагонали точке. Для получения численного значения дифференциально-диагностической значимости теста используется показатель AUC (Area Under Curve) – площадь под ROC -кривой. С целью изучения возможности проводить дифференциальный диагноз по величине интегрального показателя построена ROC -кривая с параметрами, отраженными в таблице 6.

Как видно из таблицы 6, площадь под характеристической кривой соответствует площади квадрата, т. е. статистически значимо превышает площадь под диагональю, равную 0,5, указывая тем самым на высокую диагностическую способность ШОУД в определении уровня дезадаптации. Диагональ соответствует полной неразличимости дезадаптации у ПИН и служит контролем по отношению к диагностическому тесту.

Таблица 6

Параметры построения характеристической кривой ШОУД

Площадь под кривой

Тестовые переменные	Площадь	Стандартная ошибка	Асимптома-тическая значимость	Асимптоматиче-ский 95 % ДИ
				Граница
				нижняя	верхняя
ШОУД	1,000	0,0001	<0,00001	1,000	1,000

Получив доказательства способности ШОУД в определении уровня дезадаптации, мы попытались найти точку отсечения – значение для шкалы, которое с наибольшей долей вероятности служит границей, разделяющей адаптированных и дезадаптированных ПИН. Результаты анализа показали, что оптимальное значение исследуемой переменной (точка отсечения) составляет 16 баллов (чувствительность 100 %, специфичность 100 %), т. е. при результате тестирования, превышающем 16 баллов, можно с высокой точностью надежно диагностировать нарушение адаптации у ПИН. Таким образом, результаты ROC-анализа демонстрируют высокую информационную ценность методики в оценке уровня дезадаптации ПИН.

Заключение. Проведенные психометрические мероприятия показали, что методика является надежным и валидным инструментом, результаты исследования качеств которого соответствуют требованиям, предъявляемым в настоящее время к психологическим измерительным инструментам. Использование шкалы в повседневной работе позволит врачам определять направленность лечебных мероприятий в зависимости от уровня дезадаптации ПИН, предвидеть результаты терапии и прогнозировать исход заболевания. Методика внедряется в лечебно-диагностический процесс ведущих медицинских учреждений Республики Беларусь, специализирующихся в области лечения наркотической зависимости (УЗ «Гродненский клинический центр «Психиатрия-наркология», УЗ «Гомельский областной наркологический диспансер», ГУ «РНПЦ психического здоровья»), а также в Клинике психического здоровья и лечения зависимостей «Rehab Family», функционирующей под эгидой Некоммерческого Фонда социальных программ Э. Сагалаева (Российская Федерация).

Заложенные в основу шкалы значимые прогностические признаки позволяют считать Шкалу определения уровня дезадаптации высокоспецифичным клиническим инструментом объективной оценки уровня клинико-социального функционирования потребителей инъекционных опиоидных наркотиков.