Оценка уровня знаний врачей по проблеме антикоагулянтной терапии у пациентов с протезированными клапанами сердца

Пациенты с ПКС нуждаются в длительном или пожизненном приеме антикоагулянтов [1]. “Золотым” стандартом АКТ является варфарин, для которого характерна вариабельность лекарственного эффекта в результате влияния внешних (диета, лекарственные взаимодействия), внутренних (соматическое состояние пациента, возраст) и генетически обусловленных факторов [2, 3, 12]. Внедрение в практическую медицину фармакогенетичес-кого метода чувствительности к варфарину позволяет прогнозировать оптимальную дозу варфарина и уменьшает возможность развития геморрагических осложнений [3, 13].

Однако в реальной клинической практике существу- ет проблема комплаентности не только пациентов, но и врачей амбулаторного звена к выполнению рекомендаций сотрудников кардиохирургических клиник, выписывающих пациентов с ПКС на амбулаторный этап реабилитации. Результатом низкой комплаентности к рекомендациям по использованию варфарина являются тромбоэмболические события или кровотечения. Для повышения приверженности к лечению, информированности пациентов в вопросах АКТ проводятся школы для пациентов и медицинских работников [4, 5]. Однако опыт проведения таких школ ограничен.

В нашем центре разработана и внедрена обучающая программа – школа больных с ПКС, способствующая повышению осведомленности и приверженности к лечению варфарином [6]. Очевидно, что наиболее авторитетным источником информации для пациентов являются медицинские работники [14]. Важно, чтобы врач или медицинская сестра, дающие совет пациенту, были хорошо информированы в вопросах назначения АКТ у пациентов с искусственными клапанами сердца. Вместе с тем отсутствуют данные об уровне знаний врачей по особенностям назначения АКТ, хотя в настоящее время в литературе активно обсуждаются исследования, оценивающие уровни знаний врачей по лечению артериальной гипертонии [7], оценке суммарного сердечно-сосудистого риска [8], ведению больных с нарушениями ритма [9] и информированности в показаниях к проведению кардиохирургических вмешательств [10]. Одной из причин данного факта является отсутствие отечественных рекомендаций по ведению пациентов с ПКС.

Цель исследования: оценить уровень знаний врачей в вопросах назначения АКТ у пациентов с ПКС.

Материал и методы

Для решения поставленной цели проводилось анкетирование врачей-кардиологов. Первую группу (n=42) составили кардиологи города Кемерово, II (n=50) – кардиологи городов и районов Кемеровской обрасти. Группы сравнения сопоставимы по возрасту, полу (все женщины) и стажу работы (табл. 1).

Для оценки уровня знаний врачей по АКТ у пациентов с ПКС разработана анкета, где предлагались вопросы с вариантами ответов следующего содержания:

• 1.    Варфарин – блокатор синтеза витамин-К1 зависимых факторов свертывания крови: а) да; б) нет; в) не знаю точно.

• 2.    Противопоказания для приема варфарина: а) острое кровотечение; б) высокий риск кровотечений; в) тяжелые заболевания печени и почек; г) беременность – первый триместр и последние четыре недели; д) все перечисленное; е) не знаю точно.

• 3.    МНО – Международное Нормализованное Отношение: а) да; б) нет; в) не знаю точно.

• 4.    Значение МНО соответствует степени гипокоагуляции: а) чем выше значение МНО, тем более выражена гипокоагуляция и вероятнее геморрагические осложнения; б) чем ниже значение МНО, тем менее выражена гипокоагуляция и вероятнее тромбообразова-ние; в) не знаю точно.

• 5.    Доза варфарина считается подобранной: а) после получения значений МНО в пределах целевого диапазона дважды; б) при однократном достижении целевого значения МНО; в) не знаю точно.

• 6.    В случае повышения МНО до 5,0 необходимо снизить суточную дозу варфарина: а) да; б) нет; в) не знаю точно.

• 7.    При значении МНО от 5,0 до 9,0 необходимо пропустить 1–2 дозы варфарина: а) да; б) нет; в) не знаю точно.

• 8.    Усиливают эффективность варфарина: а) аспирин; б) фенофарбитал; в) не знаю точно.

• 9.    Какие продукты пациентам следует ограничивать при

• 10.    Какие продукты питания с повышенным содержанием витамина К1 знаете, укажите, пожалуйста:

• 11.    При чрезмерном приеме продуктов питания с повышенным содержанием витамина К1 необходимо? а) увеличить суточную дозу варфарина; б) уменьшить суточную дозу варфарина; в) не изменять суточную дозу варфарина; г) не знаю точно.

• 12.    Факторы риска тромбоэмболических осложнений: а) фибрилляция предсердий; б)предшествующие тромбоэмболии в анамнезе; в) дисфункция левого желудочка (ФВ<30–35%); г) состояние гиперкоагуляции; д) не знаю точно.

• 13.    Наличие факторов риска тромбоэмболических осложнений требует достижения более высоких значений МНО при большей суточной дозе варфарина: а) да; б) нет; в) не знаю точно.

• 14.    Рекомендуемые значения МНО при механическом клапане в митральной позиции без факторов риска тромбоэмболических осложнений: а) 2,5–3,5; б) 2,0– 3,0; в) не знаю точно.

• 15.    Рекомендуемые значения МНО при биологическом клапане в митральной позиции с факторами риска тромбоэмболических осложнений: а) 3,0–3,5; б) 3,5– 4,0; в) не знаю точно.

• 16.    Проведение фармакогенетического тестирования чувствительности к варфарину позволяет определить терапевтическую дозу антикоагулянта: а) да; б) нет; в) не знаю точно.

• 17.    Определение полиморфизма гена CYP2C9 позволяет предупредить развитие: а) кровотечений; б) тромботических осложнений; в) не знаю точно.

Таблица 1

Характеристика групп сравнения

Показатели	I группа (n=42)	II группа (n= 50)	p
Возраст, лет	43,19±12,56	47,19±10,18	0,082
Стаж работы, лет	17,47±11,99	19,80±10,98	0,061

Примечание: р – уровень статистической значимости различий между группами: I – кардиологи города, II – кардиологи области.

приеме варфарина? а) с повышенным содержанием жиров; б) с повышенным содержанием витамина К1; в) с повышенным содержанием соли и жидкости; г)не знаю точно.

При интерпретации данных правильному ответу присваивалось 2 балла, неполному – 1 балл, неправильному – 0 баллов. Ответ: не знаю точно, оценивался так же 0 баллов. Максимальное количество баллов, при всех правильных и полных ответах, должно было составить 34 балла.

Статистический анализ данных проводился при помощи пакета STATISTICA 6,0. Рассчитывались среднее значение и стандартное отклонение. Для выявления статистической значимости различий количественных показателей использовался критерий Манна–Уитни. При оценке различий качественных показателей использовался критерий χ2 Пирсона. Для исследования связи между количественными показателями использовался непарамет- рический метод корреляционного анализа Спирмена. Критическим уровнем статистической значимости принималось 95% (р<0,05).

Результаты и обсуждение

В настоящее время отсутствуют национальные рекомендации по ведению пациентов с ПКС. В своей работе врачи российских клиник используют рекомендации Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (2006, 2008) [11]. Если врачи кардиохирургических клиник владеют информацией по назначению АКТ, то отсутствие у врачей поликлинического звена знаний о тактике ведения таких больных ведет к развитию осложнений АКТ [1]. Изучение уровня знаний врачей раскрывает имеющиеся недостатки и определяет пути их решения.

Результаты проведенного анализа показали, что общий уровень информированности врачей по АКТ у пациентов с ПКС составил: в I группе 29,88±3,52 балла, во II – 27,16±2,82 баллов (p=0,073). Между группами не выявлено статистически значимых различий, однако уровень знаний кардиологов города Кемерово оказался выше на 2,72 (9,1%) балла, чем врачей области.

Информированность врачей в группах сравнения по вопросам анкеты представлена в таблице 2.

По большинству вопросов кардиологи города и области не различались. Однако выявлены статистически значимые межгрупповые различия в ответах на вопросы 2, 4 и 6. Врачи области были менее осведомлены по противопоказаниям к приему варфарина, соответствии степени коагуляции значению МНО и, соответственно, коррекции дозы варфарина, включая особенности пищевого взаимодействия.

Врачи области имели более низкий уровень знаний в вопросах 14–15 по достижению целевого диапазона МНО в зависимости от характерологических особенностей ПКС и наличию факторов риска тромбоэмболических осложнений. Анализ ответов на вопросы 16-17 по фар-макогенетическому тестированию чувствительности к варфарину, позволяющему прогнозировать эффективную и безопасную дозу варфарина [4, 12], свидетельствовал о низком уровне знаний врачей кардиологов как города, так и области. При этом о существовании полиморфизма гена CYP2C9 знали 21 (50%) кардиолог города Кемерово и только один кардиолог области (р=0,001).

Проведено качественное сравнение результатов информированности врачей кардиологов. На рисунке 1 представлена частота встречаемости различных вариантов ответов.

Среди врачей города Кемерово на 13% реже встречались отрицательные ответы и на 17% преобладали положительные варианты ответов (p=0,035), что также свидетельствовало о более высоком уровне информированности врачей города.

В группах сравнения не выявлено корреляции уровня знаний врачей с возрастом и стажем работы, что, возможно, связано с небольшим количеством наблюдений. Однако прослеживается тенденция к большей осведомленности врачей со стажем работы 15–20 лет, чем вра- чей с меньшим или большим стажем работы в вопросах назначения АКТ (p=0,058), что не согласуется с мнением о более высоком уровне знаний молодых врачей, знакомых с оригинальным текстом современных рекомендаций [15].

Представленные данные позволяют сделать вывод о том, что врачи кардиологи города и области в целом имеют удовлетворительный уровень знаний по вопросам назначения АКТ у пациентов с ПКС и статистически значимо не различаются между собой. Между тем наличие неполных или неправильных ответов диктует необходимость повышения осведомленности медицинских работников. Актуальны разработка и внедрение программ повышения информированности врачей по ведению больных с ПКС.

Таблица 2

Информированность врачей по вопросам АКТ у пациентов с ПКС

Вопросы анкеты	Среднее количество баллов		р
	I группа (n=42)	II группа (n=50)
1	2,00±0,00	1,92±0,39	0,194
2	2,00±0,00	1,76±0,52	0,003
3	2,00±0,00	1,84±0,54	0,061
4	1,48±0,59	1,12±0,32	0,001
5	2,00±0,00	1,92±0,39	0,194
6	2,00±0,00	1,76±0,65	0,020
7	2,00±0,00	1,92±0,39	0,194
8	1,33±0,95	1,44±0,90	0,584
9	2,00±0,00	1,84±0,54	0,061
10	1,90±0,43	1,80±0,57	0,331
11	1,81±0,59	1,04±0,99	0,001
12	1,86±0,35	1,84±0,37	0,822
13	1,48±0,86	1,42±0,81	0,748
14	1,48±0,86	0,96±0,99	0,010
15	1,90±0,43	1,60±0,80	0,030
16	1,61±0,79	0,60±0,92	0,001
17	1,02±0,99	0,04±0,28	0,001
Всего баллов	29,88±3,52	27,16±2,82	0,073

Примечание: р – уровень статистической значимости различий; I группа – кардиологи города; II группа – кардиологи области.

Рис. 1. Варианты ответов в группах сравнения: I – кардиологи города; II – кардиологи области