Оценка вероятности коморбидной патологии: сердечно-сосудистые заболевания и депрессия

Введение. Депрессия является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины [1, 2]. В глобальной структуре бремени заболевания большие депрессивные расстройства на сегодняшний день занимают четвертое место среди всех патологий, а к 2020 г. прогнозируется их перемещение на второе место (после ишемической болезни сердца) [3–7].

Получены убедительные доказательства того, что депрессия является независимым фактором риска артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта [8, 9]. С другой стороны, у больных с кардиоваскулярными заболеваниями депрессия может развиваться вторично как реакция личности на тяжелое соматическое заболевание [10–12]. В любом случае депрессия существенно снижает социальное функционирование и качество жизни кардиологических больных. У кардиологических больных депрессия ассоциируется со снижением вариабельности сердечного ритма, порога желудочковых аритмий, увеличением частоты других осложнений, повышением риска вне- запной смерти и летальности от сердечнососудистых причин [9, 13–16].

Цель исследования. Повышение эффективности лечения различных заболеваний сердца с учетом наличия депрессивных симптомов.

Материалы и методы. На базе кафедры терапии и общей врачебной практики (семейной медицины) и в кардиологическом отделении 7-й городской больницы г. Симферополя было обследовано 158 пациентов с кардиоваскулярной патологией (женщин – 77, мужчин – 81). Возраст больных, включенных в исследование, составил от 32 до 78 лет.

В зависимости от характера поражения сердца были сформированы четыре основные группы наблюдения. Наибольшую из них составили пациенты со стабильными формами ИБС: стабильной стенокардией напряжения, атеросклеротическим или постинфарктным кардиосклерозом – 89 чел. Во вторую группу были включены пациенты с АГ – 42 чел., в третью группу – 18 больных дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), в четвертую – 9 пациентов с пороками сердца. У всех 158 пациентов, включенных в исследование, наблюдались клинические признаки сердечной недостаточности (СН) различных функциональных классов. В зависимости от варианта СН пациенты были разделены на две группы. Первую из них составили 102 больных с СН с сохраненной систолической функцией левого желудочка (ЛЖ), вторую – 56 больных с признаками систолической дисфункции ЛЖ. В качестве контрольной группы было обследовано 30 пациентов в возрасте от 32 до 78 лет без явной соматической патологии.

Для верификации диагноза кардиологического заболевания всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, лабораторные и инструментальные исследования в соответствии с действующими стандартами в кардиологической клинике. Для выявления симптомов депрессии всем пациентам проводилось исследование с применением опросника депрессии Бека. Опросник депрессии Бека предназначен для определения степени тяжести депрессивной симптоматики. Он состоит из 13 групп утвердительных вы- сказываний. Каждая из групп высказываний отражает определенный депрессивный синдром. Первый вариант ответа в группе оценивается в 0 баллов, второй – 1 балл, третий ответ – 2 балла и четвертый – 3 балла. Сумма баллов больше 19 свидетельствует о наличии у больного депрессивной симптоматики, свыше 24 баллов – о тяжелой депрессии.

Всем пациентам, в т.ч. и тем, у которых на основании данных опросника выявлялась депрессивная симптоматика, в дальнейшем проводилась базисная терапия кардиологического заболевания в стационаре со средним сроком пребывания 14,30±1,82 дня. Анализировалась приверженность к рекомендациям и проводимому лечению. Перед выпиской повторно проводилось анкетирование с целью выявления динамики депрессивной симптоматики.

Результаты и обсуждение . В первой группе у 74 чел. имели место проявления стабильной стенокардии напряжения различных функциональных классов (ФК) в сочетании с клиническими признаками атеросклеротического или постинфарктного кардиосклероза и СН различных стадий; у 15 чел. ИБС преимущественно проявлялась признаками кардиосклероза с преобладанием в клинической картине нарушений ритма сердца и СН. В результате исследования клинические проявления депрессии различной степени выраженности были выявлены у 37,8 % больных стабильной стенокардией напряжения. При этом у всех пациентов со стенокардией I ФК при проведении тестирования с использованием опросника депрессии Бека данных о наличии депрессивных расстройств получено не было. При стенокардии II ФК признаки депрессии были выявлены у 9 чел. (28,1 %): 6 женщин и 3 мужчин. Таким образом, признаки депрессивных проявлений при стенокардии I–II ФК наблюдались у 50 % женщин и только у 15,2 % мужчин. Средний уровень баллов по шкале Бека у пациентов с указанными ФК стенокардии составил 20,60±2,34.

У больных с клиническими признаками стенокардии III и IV ФК проявления депрессии наблюдались в 45,2 % случаев (19 чел.), что достоверно чаще, чем у пациентов со стенокардией I–II ФК (р<0,05). При этом сумма баллов свыше 19 наблюдалась у 8 женщин (44,4 %), что достоверно не отличалось от частоты проявлений депрессии у пациенток со стенокардией I–II ФК (p>0,05), и 11 мужчин (45,8 %), что было достоверно чаще, чем у пациентов со стенокардией I–II ФК (p<0,05). Средний уровень баллов по шкале Бека составил 21,20±1,87. При этом только пациентам со стенокардией III и IV ФК были свойственны следующие утверждения: «я чувствую, что будущее безнадежно и поворота к лучшему быть не может», «я чувствую, что мне было бы лучше умереть».

При анализе суточного мониторирования ЭКГ (СМ ЭКГ) у пациентов со стенокардией всех функциональных классов было выявлено наличие депрессивной симптоматики, сопровождающееся достоверным увеличением средней частоты сердечных сокращений (ЧСС) в дневное время суток и частоты экстрасистол низких градаций.

При исследовании частоты депрессивных проявлений у пациентов с различными проявлениями кардиосклерозов была выявлена достоверно более высокая частота депрессии у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом. Так, среди пациентов с постинфарктным кардиосклерозом 19 и более баллов по опроснику Бека наблюдалось в 48,6 % случаев, а среди пациентов с проявлениями атеросклеротического кардиосклероза – только в 29,6 % случаев (p<0,05), что, по-видимому, объясняется более тяжелым ремоделированием ЛЖ после перенесенного ИМ и, вероятно, психологическим фактом инфаркта в прошлом.

Во вторую группу были включены 42 пациента с АГ, из них 26 женщин и 16 мужчин. В целом в данной группе проявления депрессии наблюдались у 15 пациентов (35,7 %): 11 женщин и 4 мужчин. Среднее количество баллов по опроснику депрессии Бека составило 19,60±1,44. При анализе факторов, влияющих на вероятность развития депрессии у больных АГ, нами учитывались следующие показатели: стадия АГ, тяжесть поражения органов-мишеней, наличие сосудистых осложнений, давность АГ, степень АГ, выраженность СН. Была выявлена взаимосвязь вероятности развития симптомов депрессии со степенью АГ. У всех пациентов с признаками депрессии АГ была II и III степени. У всех 15 пациентов давность АГ составляла свыше 5 лет и имели место какие-либо признаки поражения органов-мишеней.

Из 42 больных с АГ у 6 чел. в анамнезе прослеживались такие сосудистые осложнения, как мозговой инсульт и транзиторные ишемические атаки мозга. У всех этих пациентов наблюдались также проявления депрессии, причем среднее количество баллов по опроснику Бека составило у этих 6 больных 23,20±2,46. Как и у больных с ИБС, во второй группе при проведении СМ ЭКГ у пациентов с признаками депрессии среднесуточная ЧСС была достоверно выше, чем у пациентов с суммой баллов ниже 19 (87,6 и 69,0 уд./мин соответственно). Среднесуточная частота экстрасистол различных градаций составила 42,30±1,87 у больных с депрессией и 18,5±1,23 у пациентов без ее признаков (р<0,05).

Третью группу пациентов составили пациенты с ДКМП. В нее было включено 18 мужчин. У всех этих пациентов основными клиническими синдромами являлись выраженная СН с систолической дисфункцией ЛЖ, синдром кардиалгии, нарушения ритма сердца и проводимости (фибрилляция предсердий у 10 пациентов, экстрасистолии различных градаций, внутрижелудочковые блокады). Частота развития симптомов депрессии в этой группе больных была самой высокой. Сумма баллов 19 и более по шкале Бека нами была выявлена у 14 (77,7 %) больных с ДКМП. Среднее количество баллов при проведении опроса по методике Бека у данных пациентов составило 22,90±2,35. У всех этих больных отмечалась сердечная недостаточность III–IV ФК с уровнем фракции выброса менее 35 %. Только у 4 пациентов с ДКМП количество баллов по опроснику депрессии было меньше 19. У этих больных отмечалась также СН III–IV ФК, но уровень фракции выброса ЛЖ по данным ЭХОКГ был выше 35 %.

У всех больных с ДКМП, сопровождающейся фибрилляцией предсердий, нами были выявлены депрессивные проявления различной степени выраженности. Прослеживается в этой группе больных также взаимосвязь между выраженностью и длительностью бо- левых ощущений в области сердца и наличием признаков депрессии. Интересным является также тот факт, что среди пациентов с ДКМП, сопровождающейся признаками депрессии, преобладали лица с высшим образованием. По-видимому, вероятность развития депрессии в этой группе больных взаимосвязана с выраженностью нарушений сократительной способности миокарда, особенно усугубляющихся при развитии мерцательной аритмии, и с пониманием неблагоприятного прогноза жизни, характерного для этого заболевания.

В четвертую группу были включены 9 пациентов с пороками сердца. В этой группе проявления депрессии нами были выявлены только у 2 (22,2 %) больных. Пациенты имели приобретенные сочетанные митральноаортальные пороки и сердечную недостаточность III–IV ФК. Невысокую частоту депрессии в этой группе, вероятно, можно объяснить малым количеством случаев наблюдения.

В зависимости от варианта СН все пациенты со структурными поражениями сердца были разделены на две группы. В первую было включено 104 пациента с сохраненной систолической функцией ЛЖ (преобладали больные СН II–III ФК), во вторую – 54 пациента с систолической дисфункцией ЛЖ и СН аналогичных функциональных классов. Частота депрессии в первой группе была достоверно ниже, чем у пациентов с выраженными нарушениями сократительной способности миокарда. Так, в первой группе сумма баллов по опроснику Бека 19 и выше наблюдалась в 24,0 % случаев, а во второй – в 72,2 % случаев (р<0,05). Анализируя частоту проявлений депрессии у больных СН II ФК при различных вариантах СН, мы не выявили достоверной разницы. У больных СН III ФК частота депрессии достоверно различалась в зависимости от варианта СН. Так, у пациентов с сохраненной систолической функцией ЛЖ депрессия выявлялась в 21,9 % случаев, у пациентов такого же ФК с систолической дисфункцией ЛЖ – в 58,9 % случаев (p<0,05). Среднее количество баллов по опроснику Бека у больных с симптомами депрессии на фоне СН составило 20,90±1,78: у пациентов с сохраненной систолической функцией ЛЖ –

19,70±1,36 балла, с систолической дисфункцией – 22,10±2,56 балла.

В целом, у всех пациентов со структурными поражениями сердца частота симптомов депрессии составила 40,5 % (64 чел.), что достоверно выше, чем в контрольной группе. В контрольной группе повышение уровня баллов по опроснику депрессии Бека было выявлено только у 4 чел. (13,3 %) – 19,10±1,67 балла.

Пациентам в стационаре проводилось лечение кардиологического заболевания с использованием действующих в кардиологии стандартов. Дополнительно препараты, обладающие антидепрессивным эффектом, нами не назначались. У больных с признаками депрессии мы наблюдали выраженное снижение приверженности к полученным рекомендациям. Так, в 87,3 % случаев наблюдения пациенты с проявлениями депрессии нарушали регулярность приема препаратов. Все пациенты с депрессией, независимо от степени ее выраженности, отрицательно относились к рекомендациям о необходимости модификации образа жизни, коррекции факторов риска, недооценивая важность их влияния на прогноз и течение заболевания. В целом, наблюдалось достоверное снижение эффективности проводимой терапии у пациентов с признаками депрессии, прежде всего у больных со стенокардией напряжения тяжелых ФК, СН с нарушением систолической функции ЛЖ, АГ III степени. Лечение было эффективным только в 34,1 % случаев, что также подтверждает актуальность выявления и своевременной коррекции депрессии у больных кардиологического профиля.

Выводы:

• 1.    У пациентов с различными структурными поражениями сердца депрессия наблюдается в 40,5 % случаев. Наибольшая частота депрессии выявлена у пациентов с дилатационной кардиомиопатией (77,7 %).

• 2.    Частота и выраженность депрессии зависит от функционального класса стенокардии, степени артериальной гипертензии, варианта сердечной недостаточности, наличия перенесенных инфаркта миокарда, мозгового инсульта или транзиторных ишемических атак мозга.

  
  

  Литература

  • 1.

  • 2.

  • 3.

  • 4.

  • 5.

  • 6.

  • 7.

  • 8.

  • 9.

  • 10.

  • 11.

  • 12.

  • 13.

  • 14.

  • 15.

  • 16.

  
  

• 4.    Критерии эффективности лечения сердечно-сосудистых заболеваний у больных с депрессией без применения антидепрессантов достигаются достоверно реже.

• 3.    У больных с депрессией в 87,3 % наблюдается снижение приверженности к лечению заболевания сердца и рекомендациям по модификации образа жизни.