Оценка влияния блокатора АТ1-рецепторов ангиотензина II валсартана на регресс постинфарктного ремоделирования левого желудочка, нарушение микроциркуляции и инсулинорезистентности у больных ИБС, отягощенной сахарным диабетом 2-го типа

Блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА II) относятся к относительно новому классу лекарственных препаратов, обеспечивающих снижение активности ренин-ангиотензин-альдостероно-вой системы (РААС). Они вносят важный вклад в современное лечение сердечно-сосудистой патологии и ассоциированных заболеваний, открывают новые возможности профилактики сердечно-сосудистых осложнений [1, 2, 3]. Несмотря на то, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) являются препаратами «первой линии» и своеобразным «стандартом» в лечении дисфункции левого желудочка (ЛЖ), артериальной гипертонии (АГ) и хронической сердечной недостаточности (ХСН), БРА II обеспечивают более полную и более селективную блокаду РААС, не влияя на активность других нейрогуморальных систем, являются метаболически нейтральными, хорошо переносятся пациентами, что делает их более перспективными и привлекательными для лечения больных с ХСН [2, 3, 4].

Согласно современным представлениям, одним из путей снижения летальности больных с ХСН, возникшей в результате ишемического и/или пост-6

инфарктного ремоделирования ЛЖ, является медикаментозная антиишемическая цитокардиопротекция с предотвращением метаболических расстройств. Внедрение в широкую клиническую практику препаратов, способных активизировать гибернированный миокард и тем самым предотвращать ишемическое ремоделирование ЛЖ и МЦР, коронарную и сердечную недостаточность, представляется исключительно важным. Перспективным в этом отношении представляется блокатор АТ1-рецепторов А II валсартан.

В последнее время большое внимание уделяется изучению РААС, точнее ее компонентов, участвующих в патогенезе сахарного диабета (СД) 2-го типа. Согласно современным представлениям, ангиотензин II блокирует основной метаболический эффект инсулина – транспорт глюкозы в клетки, усиливает его пролиферативное и атерогенное действие и способствует инсулинорезистентности [5]. В связи с этим блокада РААС может оказывать профилактическое влияние в отношении нарушений углеводного обмена и инсулинорезистентности. Интерес к БРА II для потенциальной профилактики при СД 2-го типа, а также снижения частоты последствий его развития в настоящее время весьма актуален. Вместе с тем доказательства их клинической эффективности и влияния на предотвращение инсулинорезистентности у больных ИБС с СД 2-го типа еще предстоит получить в хорошо спланированных, рандомизированных, клинически контролируемых исследованиях.

Цель исследования – изучить антиишемические, кардиопротективные, гемодинамические и метаболические эффекты, а также влияние на регресс постинфарктного ремоделирования ЛЖ, коронарной сердечной недостаточности, инсулинорезистентнос-ти и нарушений МЦ блокатора АТ1-рецепторов А II валсартана во вторичной профилактике ХСН у больных с ишемической дисфункцией сердца, ассоциированной с СД 2-го типа.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведено открытое клинически контролируемое исследование клинической эффективности и безопасности терапии валсартаном в комбинации с тиазидным диуретиком гидрохлортиазидом у больных ишемической болезнью сердца с II-III ФК ХСН (по NYHA) в сочетании с СД 2-го типа.

В исследование включено 25 пациентов (13 мужчин, 12 женщин) в среднем возрасте 59,2±5,8 лет. К моменту обследования у 20 (80%) пациентов диагностировалась стабильная стенокардия напряжения II ФК, у 5 (20%) пациентов – III ФК. В среднем стаж ИБС составил 6,4±4,8 года. У всех обследованных регистрировался крупноочаговый ИМ давностью более 6 мес. По данным коронароангиографии выявлялся стенозирующий коронарный атеросклероз. У всех больных ИБС регистрировалась АГ II-III ст. и СД 2-го типа легкой и средней степени тяжести (стаж 10,5±5,6 лет).

В соответствии с протоколом в исследование не включали больных с мозговыми осложнениями АГ давностью менее 12 мес, крупноочаговым ИМ давностью менее 6 мес, тяжелой ХСН (IV ФК по NYHA), с брадиаритмией, нарушениями АВ-проводимости более II степени, сахарным диабетом 2-го типа в стадии декомпенсации, бронхиальной астмой и хроническим бронхообструктивным синдромом, перифе-

Таблица 1

Клинико-демографическая характеристика больных ИБС с СД 2-го типа

Показатель	Количество пациентов	% отношение
Пол: мужчины/женщины	13/12	52/48
Средний возраст, годы	59,2±5,8
Стаж ИБС, годы	6,4±4,8
Стаж СД 2-го типа, годы	10,5±5,6
Стенокардия напряжения: II ФК III ФК	5 20	20 80
ФК ХСН (по NYHA): II ФК III ФК	20 5	80 20
Перенесенный первичный ИМ, в том числе Q-ИМ	25	100
Повторный ИМ	12	48
Постинфарктная аневризма ЛЖ	2	8
Артериальная гипертензия II-III стадии	25	100
ЖЭС высоких градаций (по Lown B. и Wolff W.)	3	12
СД 2-го типа легкой и средней степени тяжести	25	100
Гиперхолестеринемия > 5,5 ммоль/л	25	100
Абдоминальное ожирение I-III cт.	25	100
Курение	3	12
АКШ+МКШ Стентирование КА	6 6	24 24
Предшествующая терапия:
аспирин пролонгированные нитраты ингибиторы АПФ З—адреноблокаторы антагонисты кальция	25 20 25 25 5	100 80 100 100 20

Примечание. ФК – функциональный класс; ХСН – хроническая сердечная недостаточность; ИМ – инфаркт миокарда; КА – коронарные артерии; ФП – фибрилляция предсердий; СД – сахарный диабет; АКШ и МКШ – аорто-и маммарокоронарное шунтирование; АПФ – ангиотензин-превращающий фермент.

рическим атеросклерозом с синдромом Лериша, а также пациентов, имевших противопоказания к назначению блокаторов АТ1-рецепторов А II.

Пациенты, включенные в исследование, дали свое письменное информированное согласие на участие в нем. Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Препараты назначались после отмены предшествующего лечения (включавшего З-адреноблокаторы, антиаритмические средства, периферические вазодилататоры, антагонисты кальция, иАПФ) после 5дневного периода «отмывания». Допускался сублингвальный прием короткодействующих форм нитроглицерина и при подъемах АД – прием коринфара в дозе 10 мг.

В ходе исследования все пациенты получали вал-сартан в индивидуально подобранных дозах, методом титрования. Среднесуточная доза валсартана составила 106,0±6,3 мг и гидрохлортиазида 18,7±6,2 мг.

Длительность курсовой терапии составила 3 мес и предусматривала обеспечение удовлетворительной коррекции АГ до целевого уровня – 129,7± 14,3 мм рт. ст. и регресс симптомов ХСН не менее чем на I ФК. В итоге доза валсартана составила 106,0± 6,3 мг/сут, гидрохлортиазида – 18,7±6,2 мг/сут.

Профилактическая терапия оказалась эффективной у 25 (100%) пациентов. Базовая терапия предусматривала назначение сахароснижающих средств (метформин, диабетон), дезагреганты. До назначения валсартана и гидрохлортиазида все пациенты получали холестеринснижающую терапию (статины), которая не менялась в ходе исследования.

Влияние на антиишемические кардиопротектив-ные, гемодинамические и метаболические эффекты, а также на клиническое течение ХСН и безопасность 3-месячной курсовой комбинированной терапии валсартаном с гидрохлортиазидом оценивали по динамике клинических проявлений коронарной недостаточности, регрессу суточной частоты и тяжести стенокардии, суточной потребности в нитроглицерине, увеличению физической толерантности (ТФН), тесту 6-минутной ходьбы. Качество жизни оценивали с помощью Миннесотского опросника «Жизнь с сердечной недостаточностью» (Minnesota Living Heart Failure Questionnaire – MLHFQ). Метаболическую эффективность препарата оценивали по динамике в крови значений липидного спектра, уровня глюкозы натощак и постпрандиальной гликемии, инсулина. Определение индекса инсулинорезистентности (HOMA – IR) проводилось по формуле:

HOMA - IR = ИРИ (мкЕД/мл) х ГПН (моль/л) / 22,5;

где ИРИ –инсулин плазмы натощак, ГПН – глюкоза плазмы натощак [18].

Регистрация АД проводилась с использованием откалиброванного сфигмоманометра с учетом трех усредненных измерений. Определялись значения систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД. Посредством ЭхоКГ оценивали параметры, отражающие показатели сократимости и внутрисердечной гемодинамики: фракцию выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), конечный систолический и конечный диастолические объемы (КДО, КСО), конечный диастолический размер (КДР), массу миокарда (ММ) ЛЖ, индекс массы миокарда (ИММ) ЛЖ, максимальную скорость раннего пика диастолического наполнения (пик Е, см/с), максимальную скорость трансмитрального кровотока во время систолы левого предсердия (пик А, см/с), отношение максимальных скоростей раннего и позднего наполнения (Е/А), время изоволюмического расслабления ЛЖ (ВИР, мс).

Физическая толерантность оценивалась в исходном контрольном периоде, затем по окончанию 3-месячной курсовой терапии. Велоэргометрия проводилась на эргометре «Siemens-Elema». Использовалась непрерывно ступенчато возраставшая пороговая нагрузка. Пробу начинали с нагрузки 25 Вт, которую увеличивали на 25 Вт каждые 5 минут. Эхокардиографическое исследование выполняли на аппарате «Aloka SSD-5500 SV» (Япония), Ultramark. 9 (ATL, США).

Микроциркуляция исследовалась посредством лазерной допплеровской флуо-метрии (ЛДФ) на аппарате фирмы «Tran-sonic System Inc.» (США). Исследование проводилось в положении сидя с расположением предплечья на уровне сердца. Датчик располагался в области наружной поверхности правого предплечья в точке, находящейся по срединной линии на 3-4 см выше основания шиловидных отростков локтевой и лучевой костей. Температура воздуха в помещении при проведении измерений варьировала в пределах 20-22°С. В исследовании анализировались данные исходной регистрации ЛДФ, показатели окклюзионной пробы. ЛДФ-граммы подвергались компьютерной обработке с вычислением среднего показателя МЦ (ПМ) за 3 мин. В норме у лиц без нарушений МЦ он варьирует в пределах 3,5-6 перф. ед. [3]. При выполнении окклюзионной пробы оценивались показатели максимального постокклюзионного кровотока (МПК), резерва капиллярного кровотока (РКК), прироста капиллярного кровотока (ПКК) и время восстановления (ВВ) показателей до исходных значений.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 с представлением данных в виде средней величины и ее стандартной ошибки (M±m). Для сравнения показателей до и после курсового лечения использовался непараметричес-8

кий критерий Вилкоксона. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

В результате 3-месячной курсовой комбинированной терапии валсартаном и гидрохлортиазидом частота стенокардии статистически значимо уменьшилась на 84,6% (р<0,001). Потребность в нитроглицерине также статистически значимо (p<0,001) сократилась на 86,4%. При этом физическая толерантность по результатам велоэргометрии существенно (р<0,001) возросла на 42,6% (с 49,2±27,2 Вт до 70,2±29,8 Вт), сопровождаясь улучшением качества жизни на 13,7% (табл. 2).

Показатели системной гемодинамики под влиянием курсовой терапии характеризовались снижением САД на 13% (p<0,0001) от исходного, достигнув 129,7±14,3 мм рт. ст., и среднего уровня ДАД на 14,6% от исходного, достигнув 80±6,1 мм рт. ст. Пульсовое давление на фоне приема валсартана уменьшилось на 11,7%, составив 48,5±2,0 мм рт. ст. Норма-

Таблица 2

Динамика показателей коронарной недостаточности, физической толерантности, качества жизни на фоне 3-месячной терапии валсартаном в дозе 106,0±6,3 мг/сут в комбинации с гидрохлортиазидом в дозе 18,7±6,2 мг/сут (M±m)

Показатель	До лечения (n=25)	После лечения (n=25)	∆, %	р
Частота стенокардии, сут	2,8±0,3	2,3±0,6	-84,6	0,001
Потребность в НТГ, таб. сут	2,6±1,3	0,4±0,5	-86,6	0,00
Мощность ВЭМ нагрузки, Вт	49,2±2,7	70,2±2,8	42,6	0,00
L, м	270,6±6,7	391,9±10,3	43,3	0,05
КЖ, баллы	62,8±14,4	50,6±14,2	-13,7	0,05

Примечание. НТГ – табл. нитроглицерина; ВЭМ – велоэргометрический тест; L – тест 6-минутной ходьбы; КЖ – качество жизни.

Таблица 3

Антигипертензивные эффекты 3-месячной терапии валсартаном в дозе 106,0±36,3 мг/сут в комбинации с гидрохлортиазидом в дозе 18,7±6,2 мг/сут (M±m)

Показатель	До лечения (n=25)	После лечения (n=25)	∆, %	Р
САД, мм рт. ст.	148,9±1,9	129,7±1,4	-13	0,001
ДАД, мм рт. ст.	92,7±7,4	80,0±6,1	-14,6	0,00
ЧСС, уд. в мин	81,3±6,0	69,5±9,7	-11,4	0,003
Пульсовое АД, мм рт. ст.	54,9±2,3	48,5±2,0	-11,7	0,05

Примечание. САД – систолическое артериальное давление, ДАД – диастолическое артериальное давление, ЧСС – частота сердечных сокращений.

Таблица 4

Динамика показателей внутрисердечной гемодинамики на фоне 3-месячной терапии валсартаном в дозе 106,0±36,3 мг/сут в комбинации с гидрохлортиазидом в дозе 18,7±6,2 мг/сут (M±m)

Показатель	Исход (n=25)	Курс (n=25)	А,1 (%)	Валсартан		А,2 (%)
				Исход (n=25)	Курс (n=25)
ЛП, мм	42,3±6,1	43,7±5,2	3,5	44,2±4,7	43,1±4,5	-0,4
КДО, мл	123,2±22,7	120,8±21,7	-1,9	155,2±28,0	142,0±28,9*	4,4
КДР, мм	50,7±3,8	50,5±4,1	-0,5	57,9±13,4	53,1±4,0	-8,1
КСО, мл	47,2±13,1	44,2±14,6*	-6,5	91,3,2±37,7	68,0±12,5*	-11,2
ФВ,%	63,8±4,7	64,2±5,5	0,7	53,0±8,7	57,5±6,7*	3,0
ЗС ЛЖ, мм	11,1±1,8	10,7±1,2*	-3,6	10,8±0,6	10,6±0,9	-0,7
ММЛЖ, г	273,2±68,3	264,9±55,0	-3,02	254,4±61,5	224,7±36,2*	-11,6
ИММЛЖ г/м2	134,9±25,3	131,8±22,2*	-2,3	135,8±24,4	114,8±19,7**	-10,9
Е/А	1,05±0,25	0,96±0,23	-8,7	1,05±0,06	0,95±0,05	-8,1
ВИР, с	115,8±15,3	104,4±11,0	-9,8	123,3±16,4	109,9±21,9**	-9,1
СИ, л/м 2	2,6±0,3	2,8±0,1*	7,1	2,5±0,1	2,8±0,1*	7,4

Примечание. ЛП – левое предсердие; КСО – конечный систолический объем; КДО – конечный диастолический объем; КДР – конечный диастолический размер; ФВ – фракция выброса; ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка; ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка; ИММЛЖ – индекс массы миокарда ЛЖ; Е/А – отношение быстрого наполнения левого желудочка к ускорению трансмитрального кровотока вследствие сокращения левого предсердия; ВИР – время изоволюмического расслабления; СИ – сердечный индекс; * – р<0,05; ** – р<0,001 (различия с исходными данными статистически значимы).

лизации гемодинамики сопутствовало увеличение в 2 раза числа пациентов с уровнем ДАД<90 мм рт. ст. (табл. 3). Следовательно, использованная комбинация препаратов оказалась эффективной, обеспечивая у 75% пациентов целевой уровень ДАД.

Регистрировались показатели внутрисердечной гемодинамики исходно и на фоне курсовой терапии (табл. 4). Группу сравнения составили пациенты с

ИБС в ассоциации с СД 2-го типа, не получавшие БРА II.

Так, по данным исследования имели место определенные признаки ремоделирования ЛЖ, которые проявились значимым снижением ИММ ЛЖ (р<0,00), ММ ЛЖ (р<0,01). Уменьшились показатели КСО и КДО (р<0,01). Значимо уменьшилось ВИР (р<0,00). ФВ увеличилась на 3% (р<0,03).

Таблица 5

Динамика показателей липидного и углеводного обмена на фоне 3-месячной терапии валсартаном в дозе 106,0±36,3 мг/сут в комбинации с гидрохлортиазидом в дозе 18,7±6,2 мг/сут (M±m)

Показатель	Исход (n=25)	Курс (n=25)	А,1%	Валсартан		А,2%
				Исход (n=25)	Курс (n=25)
ОХС, ммоль/л	6,027±1,32	5,24±0,82*	-13,1	6,3±0,8	5,6±1,2*	-10,7
ТГ, ммоль/л	1,9±0,75	1,7±0,34	-12,2	2,7±1,2	2,5±1,4	-7,1
ЛПНП, ммоль/л	4,05±1,06	3,5±0,69*	-13,4	3,7±0,7	2,9±0,8*	-12,9
ЛПВП, ммоль/л	1,08±0,26	1,04±0,09	-3,8	0,9±0,2	1,1±0,4*	1,6
ИА, у.е.	3,85±1,14	3,4±0,91	-11,1	4,0±1,6	3,1±1,2**	-14,1
Глюкоза натощак, ммоль/л	7,78±2,4	6,6±1,26*	-15,3	9,2±2,2	6,8±1,8**	-15,3
Постпрандиальная гликемия, ммоль/л	8,06±0,37	5,7±2,5	-28,9	11,1±2,3	9,4±2,1**	-15,6
Инсулин, мкЕД/мл				26,9±2,6	19,7±1,8**	-26,9
HOMA-IR, у.е.				10,2±0,7	6,0±5,7**	-41,2

Примечание. ОХС – общий холестерин; ТГ – триглицериды; ЛПНП – липопротеиды низкой плотности; ЛПВП – липопротеиды высокой плотности; ИА – индекс атерогенности; HOMA-IR – индекс инсулинорезистентности; * – р<0,05; ** – р<0,001 (различия с исходными данными статистически значимы).

Рис. 1. Динамика показателей липидного спектра после курсовой терапии валсартаном с гидрохлортиазидом, * – р<0,001

Действительно, на фоне терапии валсартаном уровень ОХС уменьшился (р<0,02) на 10,7%, составив 5,6±1,2 ммоль/л, уровень атерогенного холестерина ЛПНП уменьшился на 12,9%, составив 2,9± 0,8 ммоль/л, ТГ – на 7,1%, уровень антиатерогенного ЛПВП возрос на 1,6% (табл. 5, рис. 1).

Исходно повышенный базальный уровень гликемии уменьшился (р<0,000) на 15,3%, составив 6,8± 1,8 ммоль/л (табл. 5, рис. 2). Этому сопутствовало статистически значимое снижение постпрандиаль-ной гликемии с 11,1±2,3 ммоль/л до 9,4±2,1 ммоль/л (р<0,000). Наряду с этим снизился показатель свободного инсулина плазмы на 26,9% (р<0,001).

Рис. 2. Динамика показателей глюкозы на фоне курсовой терапии валсартаном с гидрохлортиазидом, ** – р<0,001

Оценка состояния МЦ показала: в исходном состоянии у больных СД 2-го типа диагностированы гетерогенные изменения микроциркуляции с преобладанием патологических гемодинамических типов микроциркуляции (ГТМ): гиперемический ГТМ – у 18,5% и спастический – у 81,5%, обусловленных структурно-функциональными изменениями микро-циркуляторного сосудистого русла. К окончанию курсовой комбинированной терапии валсартаном и гидрохлортиазидом регистрировался прирост показателей МЦ. Отмечалось статистически значимое (р<0,001) увеличение на 16,7% значений максимального постокклюзионного кровотока (МПК) с 7,5±3,4 до 8,7±3,2 перф. ед. При этом прирост (р<0,004) капиллярного кровотока (ПКК) составил 13,4% (с 4,8±3,4 до 5,5±3,1 перф. ед.). Время восстановления тканевой перфузии до исходного уровня уменьшилось на 16,2% (табл. 6). Эти изменения были обусловлены улучшением сосудистой реактивности на фоне проводимой терапии за счет снижения влияния симпатической нервной системы, а также уменьшения тканевой активности РААС у данной категории больных.

ОБСУЖДЕНИЕ

Активация РААС считается одним из основных факторов в патогенезе коронарной и сердечной недостаточности, ответственным за ремоделирование сердца у больных ИБС. Как известно, ангиотензин II играет важную роль в инициации и развитии миокардиофиброза, ишемического ремоделирования сердца и сосудов, левожелудочковой сердечной недостаточности. Имеющийся сравнительно небольшой опыт клинического применения блокаторов АТ1-рецепторов А II определил новые перспективы кардиопротективной терапии у больных ХСН. Вместе с тем вопрос об эффективности этого нового класса препаратов в сравнении с иАПФ остается открытым. Долгое время дискутировался вопрос о применении БРА II при ХСН. Так, в первом крупномасштабном исследовании ELITE II сравнивалась эффективность

Таблица 6

Динамика основных показателей микроциркуляции на фоне 3-месячной терапии валсартаном в дозе 106,0±36,3 мг/сут в комбинации с гидрохлортиазидом в дозе 18,7±6,2 мг/сут (M±m)

Показатели	Здоровые лица (n=25)	До лечения (n=25)	После лечения (n=25)	∆, %	Р
ПМ, перф. ед.	3,8±0,3	2,1±0,6	2,8±0,6	34,5	0,00
Окклюзионная проба
МПК, перф. ед.	10,1±2,8	7,5±3,4	8,7±3,2	16,7	0,00
РКК, %	354,8±88,7	271±48,6	325,3±98,5	16,4	0,01
ПКК, перф.ед.	8,6±1,8	4,8±3,4	5,5±3,1	13,4	0,004
ВВ, с	96,4±23,2	128,2±28,9	108,8±27,7	-16,2	0,001

Примечание. ПМ – показатель микроциркуляции; МПК – максимальный постокклюзионный кровоток; РКК – резерв капиллярного кровотока; ПКК – прирост капиллярного кровотока; ВВ – время восстановления.

БРА II лозартана и иАПФ каптоприла у больных ХСН, по результатам которого применение лозарта-на при ХСН представилась вполне перспективным и оправданным [6-11].

В другом крупном исследовании под названием Val-HeFT, в которое были включены 5010 больных с застойной сердечной недостаточностью, изучали возможность улучшения эффективности терапии ХСН. Так, на фоне курсовой терапии валсартаном в средней дозе 254 мг/сут было установлено статистически значимое увеличение ФВ ЛЖ, а также регресс симптомов ХСН. Кроме этого в исследовании CHARM на фоне терапии кандесартаном продолжается изучение возможности улучшения диастолической функции миокарда [7].

Опыт применения БРА II в клинической практике России весьма ограничен. В то же время БРА II в мировой кардиологической практике является наиболее динамично развивающимся классом препаратов. Упомянутые результаты клинических исследований представляют большую ценность этого класса препаратов, обладающих не только антигипертензивными, но и доказанными органопротективными свойствами.

Результаты настоящего исследования подтверждают высокую антиишемическую и антигипертензивную эффективность комбинированной терапии блокатора АТ1-рецепторов А II валсартана в дозе 106,0± 6,3 мг/сут в комбинации с гидрохлортиазидом 18,7± 6,2 мг/сут в процессе 3-месячной курсовой терапии у больных ИБС, отягощенной СД 2-го типа. Целевой уровень АД достигался у 85% пациентов на фоне такой терапии. Хороший антигипертензивный эффект валсартана с сопоставимой динамикой САД и ДАД (р<0,01-0,01) сопровождался регрессом коронарной недостаточности на 84,6%, повышением физической толерантности на 42,6% и улучшения качества жизни на 13,7% [8-13].

В ходе исследования установлены данные, свидетельствующие о явном регрессе гипертрофии ЛЖ даже на фоне сравнительно непродолжительной 3-месячной комбинированной терапии валсартаном с гидрохлортиазидом. Причем уменьшение ММЛЖ, ИММЛЖ, а также улучшение диастолической функции ЛЖ (по ВИР) и регресс дисфункции эндотелия произошли на фоне уменьшения влияния атерогенной дислипидемии (в частности снижения уровня атерогенного ХС ЛПНП с параллельным возрастанием антиатерогенного ХС ЛПВП), а также снижения уровня базальной гипергликемии на 15,3% и постпрандиальной гликемии – на 15,6%, косвенно отражающих пропорциональный регресс тканевой инсулинорезистентности. Статистически значимое снижение показателя инсулинорезистентности на 41,2%, свободного инсулина плазмы на 26,9%, по всей вероятности, свидетельствовало о снижении активности компонентов РАС, тем самым улучшался тканевой обмен, следовательно, уменьшалась ИР в периферических тканях. Это вселяет надежду предотвратить риск развития метаболических нарушений у больных АГ, а также осуществить своевременную профилактику нависшей эпидемии СД. В новом исследовании NAVIGATOR впервые в качестве первостепенной ставится задача оценить эффективность валсартана в профилактике СД 2-го типа у больных в состоянии преддиабета, то есть нарушенной толерантности к глюкозе. В исследовании VALUE, длившемся 4 года и включавшем более 15 000 больных артериальной гипертензией, применение валсартана в дозе 80-160 мг/сут привело к статистически значимому снижению риска развития СД 2-го типа в среднем на 23% по сравнению с применением амлодипина в дозе 5-10 мг/сут. Это еще раз доказывает особую важность и эффективность применения БАР II у больных с СД [12-21].

Согласно современным представлениям, блокада АТ1-рецепторов А II, уменьшая вазоконстрикцию, создает предпосылки и возможность стимуляции тканевых АТ2-рецепторов А II, сопровождающейся мощным вазодилататорным эффектом, подавлением тканевой пролиферации за счет повышения синтеза NO (оксида азота), брадикинина и простагландина Е2 [18].

Таким образом, комбинированная терапия вал-сартаном в комбинации с тиазидовым диуретиком гидрохлортиазидом в индивидуально подобранных дозах у больных ИБС в ассоциации с СД 2-го типа эффективно предупреждает прогрессирование нарушений микрогемоциркуляции, обеспечивает регресс процессов патологического ишемического ремоделирования терминального звена кровообращения у больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ, клиническими проявлениями умеренной ХСН. Результаты настоящего исследования показали также, что валсартан обладает дополнительными метаболическими эффектами, проявляющимися улучшением углеводного и липидного обмена, снижением ИР.