Оценка влияния федерального центра по профилю "сердечно-сосудистая хирургия" на показатели выявления сердечно-сосудистых заболеваний в Пензенской области

Введение . До 2017 года наблюдалась тенденция к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (Amini et al., 2017). Глобальные усилия по борьбе с бременем ССЗ были весьма успешными. Однако, по данным Всемирной организации здравоохранения данный профиль заболеваний все также является основной причиной смертности во всем мире¹. Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт и др. заболевания сердечно-сосудистой системы (далее – ССС) ежегодно уносят около 18 млн жизней².

В России смертность от ССЗ составляет 29 % от всех летальных случаев в стране. За последние 10 лет в 69 регионах России отмечена тенденция к снижению указанного показателя. В Кемеровской, Саратовской, Томской областях, напротив, наблюдаются самые высокие показатели положительного темпа прироста по смертности от ССЗ3.

Ожирение, низкая физическая активность, употребление табака и алкоголя являются основными факторами риска ССЗ. К тому же к факторам риска относятся социально-экономические (уровень дохода, уровень безработицы и др.), демографические (пол, возраст и др.), психологические (стресс, депрессия и др.) и экологические (загрязнение воздуха и воды и др.) показатели. Также на смертность и заболеваемость от ССЗ влияет медицинское обеспечение (кадры, технологии и др.), которое формируется за счет различных федеральных (региональных) программ, проектов.

В XXI веке борьба с ССЗ в России началась с Постановления Правительства РФ от 17.07.2001 № 540 «О федеральной целевой программе “Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации”»4. Мероприятия были направлены на снижение уровня заболеваемости населения артериальной гипертонией, инвалидности и смертности от ее осложнений (инсульт, инфаркт миокарда).

C 2006 г. началась реализация национального проекта «Здравоохранение»5, в рамках которого было предусмотрено строительство семи федеральных центров по профилю «сердечнососудистая хирургия». Одна из целей – снижение смертности от болезней системы кровообращения до 450 случаев на 100 тысяч населения.

Несмотря на снижение смертности от ССЗ в России за последние 10 лет, Правительство России признало, что треть государственных программ являются неэффективными из-за отсутствия результативности использования бюджетных средств. Поэтому оценка данного показателя является актуальной задачей (Тулякова, 2017).

В данном исследовании представлена попытка оценить влияние функционирования федерального центра высоких медицинских технологий по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» в Пензенской области на уровень распространения ССЗ.

Обзор литературы. В последнее время для оценки того или иного политического вмешательства в здравоохранение используются квазиэкспериментальные методы. Одним из них является регрессия с разрывами, определяющая причинно-следственные эффекты вмешательств путем назначения порога выше или ниже воздействия. Отмечается особенность метода: он позволяет избежать ошибок, связанных с одновременным влиянием различных факторов на зависимую переменную. К. Наззал и Дж. Э. Харрис с помощью регрессии с разрывами пытаются ответить на исследовательский вопрос: как именно повлиял запрет на курение в закрытых помещениях на заболеваемость острым инфарктом миокарда в Чили (Nazzal, Harris, 2017). Ученые получили следующие результаты: применение закона, запрещающего курение, в 2013 году в Чили привело к резкому, почти мгновенному снижению на 0,639 случая инфаркта миокарда на 100 тысяч человек среди взрослого населения в месяц – у мужчин и женщин, а также у людей в возрасте старше 70 лет. Результаты исследования подтверждают мнение о том, что отказ от курения благоприятно сказывается на здоровье населения.

Следующим квазиэкспериментальным методом является разность разностей. Это эконометрический метод, который пытается имитировать экспериментальный дизайн исследования с использованием данных наблюдательного исследования, изучая дифференциальное влияние вмешательства на «группу воздействия» по сравнению с «контрольной группой». Важное условие метода – предположение о параллельных тенденциях у двух групп. В исследовании С. Пихлера, К. Вена, Н.Р. Зибарта оценивается влияние закона о первом реагировании на коронавирус на распространение инфекции (Pichler et al., 2020). Закон предполагал предоставление экстренного отпуска по болезни в связи с COVID-19. Полученные результаты: по сравнению с контрольной группой, было зарегистрировано примерно 400 подтвержденных случаев в день на штат. Эта оценка переводится примерно в один предотвращенный случай в день на 1 300 работников, которые получили возможность взять до двух недель оплачиваемого отпуска по болезни. Исследователи приходят к выводу о том, что предоставление экстренного отпуска по болезни являлось эффективным политическим инструментом в условиях пандемии.

Еще одним квазиэкспериментальным методом является синтетический метод контроля. В статье Н. Крейфа и соавторов оценивается влияние политических программ здравоохранения (Kreif et al., 2016). В начале исследования ученые сравнивают синтетический метод контроля с методом «разность разностей». Как отмечалось ранее, при использовании последнего предполагается, что два объекта функционируют одинаково. Поэтому возникает дискуссия о том, а является ли на практике предположение о параллельных тенденциях правдоподобным. Метод синтетического контроля, впервые представленный А. Абади (Abadie, Gardeazabal, 2003; Abadie et al., 2007), является альтернативным подходом к оценке программ, который ослабляет предположение о параллельных тенденциях. Концепция метода заключается в построении контрфактического результата, формируемого за счет взвешивания контрольных единиц. В итоге, как и наблюдаемая единица, синтетический блок до вмешательства имел аналогичные характеристики и траекторию исхода. Кроме этого, метод синтетического контроля позволяет изменять эффекты наблюдаемых и ненаблюдаемых переменных с течением времени, предполагая, что предикторы до вмешательства имеют линейную связь с результатами после воздействия. В конечном итоге исследователи сравнили результаты. В отличие от метода разности в разностях, метод синтетического контроля выявил, что для стимулированных условий схема «pay-for-performance» значительно не снизила смертность (Kreif et al., 2016).

Существуют и другие исследования, оценивающие с помощью синтетического метода контроля эффект политических изменений в здравоохранении, например, запрет курения, трансжиров, программы по управлению болезнями (Burns et al., 2021; Gambaryan et al., 2018; Radó et al., 2020; Restrepo, Rieger, 2016 а, b). Оценка эффектов мероприятий по борьбе с COVID-19 также являлась актуальной задачей ученых (Cho, 2020; Kang, Kim, 2020; Yang, 2021; Zhu, Tan, 2021).

Данные и модели . В настоящем исследовании мы использовали синтетический метод контроля по причине того, что регионы России имеют неоднородные признаки. Еще одним фактором является то, что борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России происходит не дифференцированно по субъектам федерации, т.е. сначала создается федеральная программа, затем – местные проекты отдельно в регионах. В период с 2006 по 2010 гг. в стране были построены и введены в эксплуатацию семь федеральных центров по профилю «сердечно-сосудистая хирургия». В качестве наблюдаемого региона была избрана Пензенская область, в которой такой центр начал свою детальность первым (2008 г.). Зависимой переменной является заболеваемость от ССЗ на 1 000 человек за период с 2004 по 2020 гг.¹ Таким образом, целью нашего исследования стала оценка влияния функционирования федерального центра высоких технологий по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» в Пензенской области на уровень ССЗ.

Эффект исследуемого политического вмешательства моделируется с помощью гипотетической ситуации, где воздействие не было оказано. Альтернативная тенденция формируется с помощью ограниченного круга похожих наблюдений (пул доноров) посредством присвоения этим переменным определённых весов.

Эффект федерального центра в Пензенской области рассчитывается по формуле:

A t = Y t - y ^ ,                                           (1)

где a it – эффект политического вмешательства;

i – регион;

t – период времени;

• Y / _t - наблюдаемый в регионе показатель (ССЗ на 1 000 человек в Пензенской области);

• Y ” - показатель контрфактического региона.

До начала функционирования федерального центра Y t = Y ^ , то есть динамика заболеваемости контрфактического региона дублирует динамику реальной заболеваемости в Пензенской области. Кроме этого, синтетическую группу можно представить в виде факторной модели:

• Y " = 6_t + 6Z_t+A_tn_t + _£lt ,                                       (2)

где   5_t - общий для всех регионов фактор;

6Z_t - вектор наблюдаемых, независимых от воздействия ковариат;

A_t - вектор ненаблюдаемых факторов;

• д _г - вектор соответствующих им факторных нагрузок;

• e_lt - специфичности, или шум.

Исходя из этого, модель можно преобразовать в новый вид:

6 it = Y it - I^Y t ,                                      (3)

где   Wj - вес, позволяющий точно моделировать переменные наблюдаемого субъекта Россий ской Федерации через переменные субъектов из пула доноров.

Рассмотрим объясняющие переменные заболеваемости сердечными недугами на 1 000 человек населения (табл. 1).

Таблица 1 – Описание независимых факторов распространения ССЗ1

№	Обозначение	Фактор	Способ расчета
1	educ_sec	Уровень образованности	Выпуск обучающихся с аттестатом о среднем общем образовании на 100 000 человек
2	poor	Доля бедных	Численность населения с денежными доходами ниже величины прожиточного минимума, в % от общей численности населения субъекта
3	old	Доля пожилых людей	Население старше трудоспособного возраста, в % от общей численности населения
4	city	Доля городского населения	Удельный вес городского населения в общей численности населения, в %
5	sex	Соотношение мужчин и женщин	На 1 000 мужчин приходится женщин
6	marriage	Брачность	Общие коэффициенты брачности на 1 000 человек населения
7	divorce	Разводимость	Общие коэффициенты разводимости на 1 000 человек населения
8	inc_real	Реальные доходы на душу населения	Номинальные доходы разделены на стоимость фиксированного набора потребительских товаров и услуг
9	pollut_air	Загрязнение воздуха	Выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух, отходящих от стационарных источников, тыс. т
10	pollut_water_ter_p	Загрязнение воды	Сброс загрязненных сточных вод в поверхностные водные объекты, млн м3 (на одного человека)
11	ill_blood	Склонность к заболеваниям крови	Заболеваемость на 1 000 человек. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм
12	ill_endocrine	Склонность к заболеваниям эндокринной системы	Заболеваемость на 1 000 человек. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ
13	ill_nervous	Склонность к заболеваниям нервной системы	Заболеваемость на 1 000 человек. Болезни нервной системы
14	ill_digestion	Склонность к заболеваниям органов пищеварения	Заболеваемость на 1 000 человек. Болезни органов пищеварения
15	sig	Потребление табачных изделий	Доля расходов на табачные изделия в бюджете домохозяйств

Пул доноров составляет совокупность регионов, в которых отсутствуют федеральные центры по профилю «сердечно-сосудистая хирургия». В них входят все субъекты России за исключением шести регионов, где были введены в эксплуатацию подобные центры: Астраханской, Калининградской, Челябинской областей, Красноярского, Пермского, Хабаровского краёв. Моделирование с помощью синтетического метода контроля проходило в программной среде R (Abadie et al., 2011).

Результаты и обсуждение . Рассмотрим значения переменных для Пензенской области, для синтетики и в среднем по России (табл. 2).

Таблица 2 – Значения переменных для Пензенской области, для синтетики и в среднем по России1

	Treated	Synthetic	Sample Mean
Poor	23,8	22,729	21,366
Old	23,925	22,972	19,298
Sig	0,95	0,945	0,893
City	65,95	65,689	68,363
Divorce	4,15	4,168	4,418
Inc_real	115,55	111,969	110,712
Educ_high	402	400,581	411,612
Pollut_air	0,085	0,063	0,189
Ill_blood	4,375	4,394	5,882
Ill_endocrine	9,925	10,455	11,776
Ill_nervous	19,152	19,087	16,988
Ill_digestion	48,95	47,851	39,477
Sex	1190,5	1191,252	1148,243
Marriage	7,325	7,554	7,781
Pollut_water_ter_p	0,002	0,002	0,005

Как видно, значения синтетики практически совпадают с фактическими данными по Пензенской области. Информация в среднем по России по некоторым переменным значительно отличается от региональной («pollut_air», «pollut_water_ter_p», «ill_blood», «old»). Кроме этого, были рассчитаны веса для тенденции контрфактического региона. Синтетику составили (веса): Белгородская область – 0,11, Республика Дагестан – 0,01, Ивановская область – 0,07, Республика Калмыкия – 0,07, Курганская область – 0,1, Республика Северная Осетия – Алания – 0,02, Новгородская область – 0,32, Омская область – 0,12, Тамбовская область – 0,24, Тульская область – 0,02.

Представим динамику заболеваемости от ССЗ в Пензенской области и ее синтетика в период с 2004 по 2020 гг. (рис. 1).

Рисунок 1 – Тенденция роста ССЗ на 1 000 человек в Пензенской области и ее синтетический контроль с 2004 по 2020 гг.

Тенденции развития реальной области и ее синтетики в период до начала функционирования федерального центра (2008 год) практически совпадали. Однако после ввода его в эксплуатацию линии трендов изменили свои направления. Наблюдается увеличение показателей заболеваемости в регионе по сравнению с синтетическим контролем (рис. 2).

1 Составлено автором.

Рисунок 2 – Разрывы между значениями роста ССЗ Пензенской области и синтетическим контролем

Важно отметить, что в действительности в статистике мы наблюдаем показатели выявленной заболеваемости. Следовательно, исходя из концепции метода, можно сказать, что функционирование такого центра в Пензенской области имело эффект, связанный с увеличением количества выявленных случаев заболеваний. С другой стороны, есть ряд причин, ввиду которых разница в динамике соответствующих показателей оказывается не так высока. Во-первых, сама спецификация центра, т.е. врачи, работающие в подобных организациях, помогают справиться уже с тяжелыми случаями ССЗ. Эффект от лечения или операции может проявиться не сразу, а только через некоторое время. Во-вторых, как отмечалось ранее, расстояние от административных центров некоторых регионов из пула доноров до Пензы составляет менее 500 км, поэтому эффект данного центра мог сказаться потенциально и на ССЗ в этих регионах.

Заключение . Использование квазиэкспериментальных методов для оценки эффективности политических вмешательств стало на сегодняшний день популярным в академическом мире. Данное исследование дополняет литературу в сфере оценки реализации программ развития здравоохранения в Российской Федерации. В работе использовался синтетический метод контроля, который с помощью присвоения определённых весов отдельным единицам моделирует гипотетическую тенденцию в условиях отсутствия вмешательства.

Важно отметить также наличие косвенных признаков, выражающихся в увеличении разницы между наблюдаемыми показателями и синтетическим контролем и свидетельствующих о положительных результатах в части увеличения показателей выявленной заболеваемости в рамках реализации государственной программы Пензенской области «Развитие здравоохранения Пензенской области»1.

Функционирование федерального центра по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» имело положительное влияние на показатель выявленной заболеваемости. В дальнейших исследованиях планируется оценить воздействие данного центра на смертность от ССЗ, а также подтвердить или опровергнуть гипотезу о том, что на выбранный пул доноров для синтетического контроля было оказано воздействие. Для этого будет использовано пространственное моделирование ССЗ с учетом различных особенностей каждого региона, проведена оценка влияния других программ и проектов, направленных на борьбу с ССЗ.