Оценка значимости показателей фракционно-компонентного состава липопротеинов крови после операции коронарного шунтирования

Повышение уровня общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и уменьшение уровня липопротеидов высокой плотности были строго идентифицированы в исследовании Framingam как факторы риска ИБС, в связи с чем коррекция этих показателей признана как приоритетная цель первичной и вторичной профилактики ИБС и сокращения сердечно-сосудистого риска. Проведенный нами ранее анализ показателей расширенного липидного спектра крови с помощью метода малоуглового рентгеновского рассеяния (МУРР) у больных ИБС до и после операции коронарного шунтирования (КШ) показал, что хирургическое вмешательство вносит изменения в фракционный и субфракционный состав сывороточных липопротеидов больных ИБС [1]. При этом вопрос о механизмах происходящих изменений и их клинической значимости, а, следовательно, и необходимости коррекции остается неясным, что требует дальнейшего углубленного исследования для решения задач лечебного и прогностического плана. Цель работы - изучение субфракционного и компонентного состава сывороточных липопротеидов крови у больных ИБС после операции КШ на разных этапах послеоперационного периода.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Анализировались показатели расширенного липидного спектра крови: общий холестерин, общие триглицериды, фракции липопротеидов (ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП) и субфракции (ЛПВП 3 , ЛПВП 2 , ЛПНП_1-3, ЛППП, ЛПОНП_1-2, ЛПОНП_3-5) по холестерину.

Исследование проводилось перед операцией (за 1-2 дня до КШ) у 38 больных и на этапах послеоперационного периода - 11-16-е сутки после операции (38 больных) и в отдаленные сроки - от 4 мес. до 12 мес. (39 больных). Лиц мужского пола было 67, женского 10. Возраст больных колебался от 40 до 74 лет.

Хирургическое лечение выполнялось с использованием аппарата искусственного кровообращения (ИК). До операции всем больным проводилась шунтирование, липопротеиды.

селективная коронарография на ангиографической установке Advantex LS/LP General Electric (США) по методике Judkins трансфеморальным доступом с селективным контрастированием коронарных артерий по Сельдингеру.

Стенокардия напряжения ФК 2-3 по CCS (1976) перед операцией была выявлена у всех больных, ранняя постинфарктная стенокардия у 5 (13,2%) больных, инфаркт миокарда (Q+) до КШ перенесли 22 (57,9%) больных. Преобладало трехсосудистое поражение коронарного русла (29 пациентов - 76,3%). У 28 (73,7%) больных была диагностирована сочетанная артериальная гипертония 4 степени риска (ВОЗ МОАГ, 1999). Осложненное течение послеоперационного периода было отмечено у 9 (23,7%) больных: нарушения ритма у 8 человек (21,2%), острое нарушение коронарного кровообращения с аритмией у одного пациента (2,6%). Мультифокальное атеросклеротическое поражение сосудистого русла наблюдалось у 25 (65,8%) пациентов, а у остальных 13 (34,2%) был изолированный коронарный атеросклероз (АС).

Из факторов риска АС на первом месте по частоте были выявлены нарушения липидного обмена, на втором - АГ, затем отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, нарушения толерантности к углеводам, ожирение, сахарный диабет. Один фактор риска выявлен у 3 (7,9%), два и более факторов - у 35 (92,1%) больных.

Определение концентрации общего холестерина, ХС-ЛПВП и общих ТГ сыворотки крови до и после проведения КШ проводили на биохимическом анализаторе «Коnelab».

Определение фракционно-компонентного состава сывороточных липопротеидов (ЛП) крови проводили методом малоуглового рентгеновского рассеяния (МУРР) [4, 6-8]. Измерения рентгенограмм МУРР анализируемых образцов проводились на малоугловом рентгеновском дифрактометре совместного прозводства фирм Siemens (Германия), Anton Рааг и Hecus-Braun (Австрия) с малоугловой камерой Кратки с возможностью термостабилизации образцов от 0 до 70 °С с точностью до

±0,1 °C. Длина волны используемого излучения X = 1,54 A (CuK a ), температура образцов при измерении рентгенограмм 20 °C. Рентгенограммы МУРР измеряли в угловом диапазоне: 0,010-1, где h =4 п • sin(0)/A, 2 6 - угол рассеяния. В рентгенограммы МУРР вносили поправки на фоновое рассеяние, поглощение, проводили сглаживание. Вычисление концентраций компонентов сывороточных ЛП крови по данным МУРР выполняли с использованием алгоритмов и вычислительных программ [6-8] на компьютере Pentium.

Анализируемые липидные показатели у больных ИБС до и после КШ сравнивались с полученными методом МУРР значениями концентраций фракций и субфракций сыворотных ЛП крови (по ХС) у 120 здоровых людей (15).

У 59 больных ИБС проведено сопоставление результатов определения концентрации в крови основных липидов и ЛП, полученных методами биохимии (БХ) и МУРР.

Результаты работы обрабатывались методом вариационной статистики с применением t - критерия Стьюдента для средних арифметических (p<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В табл. 1 приведены сравнительные данные по концентрации основных липидов в крови, полученные методами биохимии и малоуглового рентгеновского рассеяния из которой следует, что в пределах доверительных интервалов значения концентрации основных показателей липидного обмена (общего ХС, ХС-ЛПВП и общих ТГ), определенных традиционным биохимическим методом и новым методом МУРР, можно считать хорошо соответствующими друг другу, что согласуется с данными предыдущих исследований [6-8].

В табл. 2 приведены полученные методом МУРР данные по концентрации фракций и субфракций сывороточных ЛП (по ХС), а также ОХС и ОТГ у здоровых людей и больных ИБС до и после КШ. Видно, что у больных ИБС, направленных на операцию реваскуляризации миокарда, имелись отклонения параметров липидного спектра от нормы, характерные для коронарного атеросклероза [2, 9]: повышение ОХС и ОТГ, ЛПОНП, ЛПНП и снижение ЛПВП. Следует отметить наибольшие отклонения показателей ЛПОНП от нормы у больных ИБС перед КШ (в 2,1 раза выше среднего показателя группы здоровых лиц, р<0,005). Аналогичный уровень различий зарегистрирован и для субфракций ЛпОнП_1-2 и ЛпОнП_3-5 (в 2,0 и в 2,1 раза выше нормы, соответственно, р<0,005).

По содержанию ЛППП до операции не выявлено достоверных отличий от здоровых лиц. Показатель атерогенной фракции ЛПНП в 1,4 раза превышал норму, при этом наиболее выраженное различие по концентрации (в 1,5 раза выше по сравнению со здоровыми) обнаружены в субфракциях ЛПНП1-3), содержащих наиболее атерогенные мелкие и плотные ЛП частицы.

Содержание ЛПВП до операции было в 1,8 раза меньше по сравнению с группой здоровых лиц, причем в наибольшей степени эти отличия зарегистрированы в субфракции ЛПВП 2 (в 2,7 раза), в то время как в содержании ЛПВП3 достоверных различий не отмечалось.

На 11-16-е сутки послеоперационного периода отмечается тенденция к снижению и приближению к нормальным значениям показателей ОХС, ОТГ, ЛПОНП и их субфракций - ЛПОНП_1-2 и ЛПОНП_3-5, доля которых достоверно не отличалась от группы здоровых лиц (табл. 2). При этом в наиболее атерогенных ЛПНП с большим содержанием холестерина не только не выявлено достоверного снижения по сравнению с дооперационными показателями, но, напротив, показатели фракции ЛПНП и субфракций ЛПНП_1-3 после операции имели тенденцию к увеличению. В антиатерогенных фракциях и субфракциях липопротеинов (ЛПВП, ЛПВП 2 и ЛПВП 3 ) на 11-16-е сутки после операции зарегистрирована тенденция к повышению и приближению к нормальным показателям ЛПВП, ЛПВП 2 и ЛПВП 3 . Следует отметить значительное преобладание (в 8,7 раза) степени снижения после операции ОТГ по сравнению с ОХС, которое составило в среднем по группе 20,7% по ОТГ и лишь 2,5% по ОХС.

При наблюдении в отдаленные сроки после операции отмечена вновь тенденция к увеличению содержания ОХС, ОТГ, ЛПОНП и их субфракций ЛПОНП_1-2 и ЛПОНП_3-5. Уровень же наиболее атерогенных субфракций ЛПНП_1-3 возросший в послеоперационном периоде, в отдаленные сроки после операции снизился, приближаясь к доопе-рационному значению. Сохранилась наметившаяся в послеоперационном периоде тенденция к возрастанию показателей антиатерогенной фракции ЛПВП, субфракций ЛПВП 2 и ЛПВП 3 . В целом, компонентный состав сывороточных липопротеидов у больных ИБС в отдаленные сроки после операции КШ соответствовал общепринятым параметрам, характерным для атеросклероза.

ОБСУЖДЕНИЕ

О нарушениях липидного спектра у больных ИБС после шунтирующих операций на коронарных артериях сообщает ряд авторов [5, 10, 11]. Наряду с уменьшением ОХС, ОТГ, ЛПОНП авторы наблюдали повышение уровня ЛПВП в первый день после операции, оценивая совокупность этих изменений как «оптимизацию» липидного профиля у оперированных больных [11]. Полученные нами

Таблица 1

Содержание сывороточных липидов в венозной крови пациентов (n=59) по данным БХ и МУРР

	Общий ХС		Общие ТГ		ХС-ЛПВП
Метод	БХ	МУРР	БХ	МУРР	БХ	МУРР
С, мг/дл	207,0±11,6	190,1±10,8	150,6±15,1	172,0±15,2	41,8±2,6	39,6±3,1

Таблица 2

Компонентный состав сывороточных липопротеидов мг/дл у здоровых людей и больных ИБС до операции коронарного шунтирования, на 11-16-е сутки после операции и в отдаленные сроки

Фракции и субфракции ЛП	Контроль, здоровые До операции 11-16-е сутки после Через год после люди, (п=120)         (п=38)        операции, (п=38) операции, (п=39)
ЛПОНП	14,0±1,6           27,9±7,1*            17,2±4,3           23,5±5,7*
ЛПОНП 1-2	1,2±0,1              2,4±0,6*             1,6±0,3             1,9±0,3*
ЛПОНП з-5	12,8±1,6            25,5±6,6*            15,6±4,1            21,6±5,6*
ЛППП	23,3±3,3            24,0±6,1            20,9±6,0            29,1±6,3
ЛПНП	91,5±5,1           123,0±10,6*         128,0±13,2*         128,9±11,7*
ЛПНП 1-3	68,1±5,0           99,2±10,6*         107,1±12,4*         99,8±11,6*
ЛПВП	66,2±4,1            35,6±3,5*            36,8±3,5*            39,1±4,3*
ЛПВП 2	46,7±3,7            17,9±4,0*            18,2±5,0*            22,6±5,0*
ЛПВП з	19,6±3,0            17,7±2,9            18,6±3,5            16,4±2,8
Общ. ХС Общ. ТГ	171,7±6,8          186,5±13,0          181,9±14,3          191,4±11,9 131,9±6,9          175,6±24,0*         137,5±14,2         169,2±17,4*

- достоверность различий по сравнению с контрольной группой здоровых людей данные по динамике расширенного липидного спектра у больных ИБС после коронарного шунтирования сопоставимы с литературными, а также с опубликованными нами ранее [1], где после операции отмечено снижение уровня ОХС, фракции ЛПОНП, субфракций ЛПОНП1-2 и ЛПОНП3-5. При этом в группах осложненного течения послеоперационного периода, у больных с инфарктом миокарда в анамнезе и с мультифокальным атеросклерозом снижение фракции ЛПОНП и ее субфракций в послеоперационном периоде было выражено в большей степени, чем при неосложненном послеоперационном периоде, у больных без перенесенного ИМ и без мультифокального АС.

Механизм нарушения липидного обмена после операции КШ связывается с периодами острого и хронического стресса, сопровождающего кардиохирургическое вмешательство [10]. Снижение уровня ОТГ закономерно является следствием липолитической деградации ЛПОНП в связи со стимуляцией симпатоадреналовой системы и эндогенного выброса катехоламинов в ответ на хирургическую травму, что инициирует также снижение ОХС, который в экстремальных условиях расходуется как субстрат перекисного окисления липидов, как антиок сидант, фактор стабилизации клеточных мембран [11], компонент для синтеза стероидных гормонов [18] и формирования ЛПНП, осуществляющих транспорт в клетку полиненасыщенных жирных кислот для обеспечения адаптации к повреждающему действию факторов операционного стресса [3,10]. Воспалительные цитокины, оказывая влияние на активность рецепторов ЛПНП ведут к усиленному поступлению ХС в клетки, уменьшая его содержание в крови [10]. Очевидно, что уровень гипохоле-стеринемии и гипотриглицеридемии, отражая степень повреждения, напряженность адаптационных механизмов и их эффективность, является маркерным показателем полноты адаптации к воздействию перенесенного операционного стресса. В пользу такого понимания патофизиологической сущности наблюдаемых нарушений липидного спектра после КШ говорит то, что гипохолестеринемия в раннем послеоперационном периоде отмечена не только после реваскуляризирующих вмешательств у больных ИБС, но и после кардиохирургической коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца, независимо от вида анестезиологического обеспечения (искусственное кровообращение или бесперфузионная гипотермия) [10].

Известно, что снижение уровня ХС и ТГ с помощью лекарственных препаратов способно ослабить прогрессирование атеросклероза и уменьшить риск сердечно-сосудистых событий.

Однако до настоящего времени остается неясным вопрос, насколько показана холестерин-снижающая терапия в раннем послеоперационном периоде больным ИБС, перенесшим КШ, и какие сроки после операции являются научно обоснованными для её возобновления. Целесообразность холестерин снижающей терапии в послеоперационном периоде вызывает сомнения вследствие того, что к 11-16-е суткам после операции у части больных могут сохраняться адаптационные нарушения липидного метаболизма, включающие снижение ОХС и ОТГ, ЛПОНП и их субфракций. И хотя не определена для этих липидов граница, ниже которой существовала бы опасность развития патологических реакций, по-видимому, показания к коррекции дислипопроте-идемии у данной категории больных холестерин снижающими препаратами должны решаться индивидуально с учетом показателей липидного спектра крови.

ВЫВОДЫ

• 1.    Содержание липидов в крови и компонентный состав сывороточных липопротеидов у больных ИБС до операции КШ характеризуется повышенным уровнем ОХС, ОТГ, фракции ЛПОНП, ЛПНП и подфракций ЛПОНП_1-2, ЛПОНП_3-5, ЛПНП_1-3, а также сниженным содержанием ЛПВП, преимущественно за счет подфракции ЛПВП 2 .

• 2.    На 11-16-е сутки после операции показатели ОХС, ОТГ, ЛПОНП и их субфракций имели тенденцию к снижению, а ЛПВП и ЛПВП 2 - к повышению, что отражает адаптивный характер перестройки липидного метаболизма в ответ на повреждающее воздействие факторов хирургической агрессии и не может рассматриваться как позитивный критерий течения атеросклероза. Уровень ЛПНП и ЛПНП_1-3 на 11-16-е сутки после операции имел тенденцию к повышению.

• 3.    В отдаленные сроки от 4 мес. до 1 года отмечается восстановление атерогенного характера липидного профиля у оперированных больных.