Очевидные и спорные вопросы восполнения острой массивной кровопотери (лекция)

Продолжение. Начало см. в № 4, 2013. С. 11–19.

Алгоритмы ИТТ массивной кровопотери

Притом, что известны десятки формул, схем и алгоритмов, рекомендованных для расчета объема, темпа и состава инфузионной терапии, нельзя забывать о главном правиле: высокая агрессивность инфузионной терапии заставляет руководствоваться, прежде всего, не априорными расчетами (сколь бы продуманными они ни были), а текущими физиологическими показателями больного. Речь идет в первую очередь о динамике преднагрузки сердца и критериев уровня разведения крови, в частности, гематокрита. Не расчет, а титрование по эффекту должны быть главным ориентиром при проведении инфузии, особенно быстрой и массивной. А коль скоро это так, не вызывает сомнения, что грамотную ИТТ, особенно в случае острой массивной кровопотери, едва ли удастся провести без мониторинга волемии (от оценки темпа диуреза и состояния капиллярного русла ногтевого ложа до применения высокотехнологичных и часто инвазивных методов), состояния гемодинамики (измерение АД, ЧСС, центрального венозного и давления в легочной артерии, показателей сердечного выброса и общего периферического сосудистого сопротивления) и качественного состава крови (эритроциты, факторы свертывания, альбумин).

Расставив, таким образом, стратегические приоритеты, обратимся к тактическим моментам лечения массивной кровопотери – состоявшейся или, чаще (!), продолжающейся по ходу выполнения хирургического вмешательства и требующей качественного восполнения, несмотря на текущие потери. И начнем этот разговор с представления различных алгоритмов ИТТ – современных трансфузионных протоколов зарубежных университетов, – при использовании которых клинические исходы оказались лучше, чем при проведении т.н. индивидуальной («креативной») трансфузионной терапии [63–66]. Однако успех такого алгоритмизированного подхода оказался обеспечен, прежде всего, логистической (административной) составляющей: при существовании в клинике принятого междисциплинарного протокола улучшалось взаимодействие между департаментами, повышалась доступность гемокомпонентов и укорачивалось время, необходимое для их получения – т.е. трансфузия препаратов крови начиналась раньше, что обеспечивало профилактику развития тяжелой коагулопатии [64]. То есть, вместо традиционного и неизбежного обзвона станций переливания крови в поисках необходимых гемокомпонентов врач занимается лечением пациента – своей прямой обязанностью (!) – тогда как вопросы обеспечения продуктами крови решаются на техническом уровне. В этой связи, внедрение трансфузионных протоколов лечения массивной кровопотери следует признать, безусловно, оправданным!

Гораздо больше вопросов вызывает собственно тактика лечения массивной кровопотери. Часто рекомендуемой вышеупомянутыми протоколами является формула 1:1:1 – обозначающая должное долевое количество соответственно эритроцитов, СЗП и тромбоцитов при проведении трансфузии. Т.е. на каждую перелитую дозу эритроцитов необходимо трансфузиро-вать по пакету (дозе) СЗП и концентрата тромбоцитов. В частности, в результате нескольких ретроспективных и некоторых проспективных исследований, проведенных преимущественно у раненых в условиях военных действий, было показано, что раннее применение СЗП в комбинации с эритроцитами в соотношении между 1:2 и 1:1 снижало 30-дневную летальность [67–

71]. На этой же формуле базируется достаточно современный (2010) алгоритм «Массивная трансфузия» хирургического департамента регионарного медицинского центра штата Орландо (США). И хотя авторы протокола особо отмечают, что это «ключевые рекомендации по должной практике, основанной на данных современной литературы и клинического опыта» и что их «…не следует рассматривать в качестве обязательного протокола…», а также они «…не призваны заменить клиническое мышление или определять терапию в каждом индивидуальном случае» – формула 1:1:1 остается удивительно живуча!

В действительности оптимальное соотношение эритроцитов и СЗП не определено, тогда как пропорция 1:2, 1:3 – вероятно, оптимальна [63–67, 72–74]. Не слишком убедительно выглядит и довод, что нужно «стремиться к соотношению 1:1:1», при этом на деле, «с учетом задержки гемокомпонентов», реально окажется – 1:2 (эритроциты : СЗП) [67]. О необходимости стремления к соотношению 1:1 (на этот раз – эритроцитов и тромбоцитов) пишут [64, 67], мотивируя это необходимостью достижения количества тромбоцитов >100 000 мкл–1 для коррекции коагулопатии и улучшения формирования тромба.

Происхождение таких формул определить, однако, не трудно – ничем иным как желанием получить в итоге качественный состав цельной крови их объяснить нельзя. А коль скоро это так, то возникает сомнение, а действительно ли необходимо фракционировать кровь и трансфузировать только ее компоненты: т.е. действительно ли безупречна принятая сегодня практически повсеместно концепция, нашедшая отражение и в отечественных нормативных документах? Как и утративший недавно силу Приказ МЗ РФ №363 (от 25.11.02 г.) «Правила клинического использования крови донорской и (или) ее компонентов», являющихся частью принятого Федерального закона (РФ № 125-ФЗ от 20.07.12 г.), констатируют, что за редкими исключениями переливание цельной крови запрещено. Стоит лишь отметить, что одним из таких исключений является отсутствие компонентов донорской крови при наличии жизнеугрожающего кровотечения.

В небеспочвенности такого рода «крамольных» мыслей убеждают и данные целого ряда западных публикаций [75– 77]. В частности, по результатам анализа применения американцами цельной крови во время военных действий Ираке (март-декабрь 2003 г.), оказалось, что летальность в группах, где использовалась цельная крови или только ее компоненты не отличалась. Авторы, однако, оговариваются, что такая тактика ИТТ – т.е. с применением цельной крови, не типична для гражданской практики, тогда как военные врачи США используют ее в каждой боевой операции. На основании выполненного анализа Kauvar D.S. с соавт. заключают, что использование цельной крови на поле боя «удобно, безопасно, эффективно» (!) [75]. К целому ряду преимуществ свежей цельной крови, по сравнению с компонентной терапией, привлекают внимание и другие военные врачи [76]. Свои умозаключения они делают на основании пошагового сравнения характеристик теплой цельной крови и аналогичного ей по количеству и качественному составу набора гемокомпонентов (по одной дозе эритроцитной массы, СЗП, тромбоцитов и криопреципитата), отмечая низкую температуру компонентов, меньшие гематокрит, количество тромбоцитов, фибриногена и коагуляционных факторов, и, напротив, большее количество консервантов в случае использования компонентной терапии. Наконец, Erber W.N. (2002) в схеме ИТТ массивной кровопотери при плановых хирургических вмешательствах предлагает применять свежую цельную кровь в случае кровопотери в объеме двух ОЦК и более [77].

Согласно уже упомянутым рекомендациям ESA (2013), вероятность снижения общих затрат на лечение в случае применения формулы 1:1:1 не исследовалась, соответственно, данных о таком финансово-сберегающем ее воздействии не существует. При этом отмечается, что доказательства эффективности формулы как таковой – низкого качества, а проспективных рандомизированных исследований, предпринятых для ее изучения, явно не хватает [78–82].

В контексте обсуждения тактических вопросов ИТТ интраоперационной кровопотери автор готов поделиться алгоритмом восполнения острой массивной кровопотери, основанным на опыте практической работы с онкохирургическими пациентами, перенесшими большие кровопотери (50–850% ОЦК) во время продолжительных и очень травматичных оперативных вмешательств [59].

Восполнение ОМК в % от кровопотери

Общий объем инфузии	Эритроцитная масса	СЗП	Коллоиды	Кристаллоиды
200–230	42–45	30–35	>50	<80

Как нам кажется, рекомендации приведенной таблицы удобны в практическом использовании вследствие того, что все цифры даны в процентах от объема кровопотери. Это означает, что контроль за количественным и качественным составом ИТТ может осуществляться в любой момент оперативного вмешательства и вне зависимости от величины кровопотери, уже состоявшейся или еще продолжающейся. Например, если через 2 часа после начала операции объем кровопотери составил 2 литра, а через 4 часа – уже 5 литров, то это означает, что в первый момент общий объем инфузии (ООИ) должен быть не менее 4 литров, а во второй – не менее 10. Аналогичным образом производится расчет остальных компонентов ИТТ.

Как уже говорилось, эти рекомендации основаны на довольно большом (>100 пациентов) и в известной степени эксклюзивном клиническом материале и поэтому нуждаются в некоторых комментариях. Опыт показал, что с учетом возраста, тяжести сопутствующей патологии, темпа диуреза и т.п. ООИ на операционном столе должен, по меньшей мере, в два раза превышать объем кровопотери. Инфузия в меньших количествах, как правило, сопровождается клиникой выраженной гиповолемии вплоть до появления признаков гиповолемического шока.

Трансфузия СЗП – следующий важнейший компонент ИТТ массивной кровопотери. Острая кровопотеря, превышающая

40–50% ОЦК (2,5–3 л) практически всегда приводит к развитию тяжелых нарушений в системе свертывания крови и дальнейшему ухудшению микроциркуляции. Наиболее тяжелым проявлением ОМК со стороны гемокоагуляции является развитие острого ДВС крови. Трансфузия СЗП в количестве не менее 30–35% от объема кровопотери в большинстве случаев предотвращает развитие событий по неблагоприятному сценарию и сохраняет относительное равновесие в системе гемостаза.

«Неточность» в определении необходимых количеств коллоидных и кристаллоидных растворов (>50% и <80% соответственно) связана как с бытовыми причинами – а именно, возможным отсутствием в нужном количестве синтетических и, тем более, белковых коллоидов и, как следствие, переливанием избыточного количества кристаллоидных препаратов, – так и с общей неопределенностью в отношении того, что можно считать рациональной инфузионной терапией.

Не возвращаясь повторно к коллоидно-кристаллоидным дебатам, укажем лишь, что при лечении огромных кровопотерь нехватка коллоидных растворов приводит к дисбалансу всей ИТТ, невозможности поддерживать нормоволемию и, следовательно, приемлемые производительность сердца и уровень системного артериального давления. Избыток кристаллоидов же несет серьезную опасность задержки жидкости, затопления интерстициального пространства и нарушения альвеолярной диффузии газов. Указанные нами цифровые ориентиры объема переливаемых кристаллоидов являются достаточно безопасными в отношении развития их неблагоприятных эффектов, тогда как объем инфузируемых коллоидов следует стараться не снижать менее 50% от кровопотери.

Рекомендуемый объем восполнения эритроцитов может показаться, очевидно, противоречащим современным взглядам, нашедшим отражение, в частности, в рекомендациях ESA (см. выше). Тем не менее, наш опыт показал, что наилучшие результаты течения как операционного, так и, в особенности послеоперационного периодов, были достигнуты при трансфузии эритроцитной массы в объеме не менее 40% от кровопотери. Что при пересчете на кровь соответствует, по существу, старой рекомендации – восполнять «капля за каплю» (Климанский В.А., 1977). Не следует только забывать, что эти данные получены в результате анализа восполнения чрезвычайно больших кровопотерь, когда за несколько часов операции производилась практически неоднократная замена крови пациента. На фоне грубых нарушений в системе свертывания, расстройств микроциркуляции далеко не все донорские эритроциты включаются в циркуляцию и газообмен. Нарушение проницаемости сосудистой стенки, уход из кровеносного русла и секвестрация значительной части жидкости еще более затрудняют оценку истинного количества эритроцитов, обеспечивающих в таких ситуациях кислородную емкость крови. Нельзя исключать и погрешности в оценке кровопотери, которая проводилась гравитационным способом.

Переливание эритроцитов в количестве 42–45% от кровопотери позволяло поднимать уровень гемоглобина к концу операции до 95–110 г/л, то есть почти до исходных цифр. С учетом объема и очень высокого темпа кровотечения (обычно 1–3 л в час), возрастного состава пациентов (преимущественно средний и старший возраст), частой патологии со стороны сердечно-сосудистой системы и отсутствия времени для развития компенсаторных реакций, наконец, неизменного развития нарушений в системе гемостаза эти рекомендации не выглядят анахронизмом. Скорее это специфика ИТТ, проводимой по поводу массивных и сверхмассивных кровопотерь в онкохирургической практике (Горобец Е.С., Свиридова С.П., 2001; Горобец Е.С., Костяк О.С., Буйденок Ю.В., Феоктистов П.И., 2004).

Кроме того, не следует забывать, что при проведении массивных гемотрансфузий и отсутствии необходимого количества одногруппной крови по жизненным показаниям возможно переливать иногруппную кровь в объеме не более 500 мл (за исключением детей!). Эритроцитная масса 0(I) Rh «–» может быть перелита реципиенту с любой группой крови. Резус-отрицательная эритроцитная масса A(II) и B(III) по витальным показаниям может быть перелита реципиенту с АВ(IV) группой независимо от его резус-принадлежности. При отсутствии одногруппной плазмы реципиенту может быть перелита не содержащая агглютининов плазма группы АВ(IV) [ФЗ № 125].

Среди рекомендуемых компонентов ИТТ не выделены в отдельную группу белковые препараты (альбумин) и тромбоцитарные концентраты. Причина кроется в тех же организационных и финансовых проблемах. Наличие альбумина в составе ИТТ массивной кровопотери может только приветствоваться, исходя в первую очередь из его волемических эффектов. Взвеси или концентраты тромбоцитов особенно необходимы при больших кровопотерях, когда в результате дилюции и безвозвратной утраты развивается выраженная тромбоцитопения и кровоточивость, некупируемая трансфузией СЗП. Традиционные рекомендации заключаются в поддержании уровня тромбоцитов не менее 50 000 мкл–1 как достаточно безопасного.

Все вышеописанные цифры относятся к восполнению ОМК исключительно на операционном столе. Инфузионная тактика в ближайшем послеоперационном периоде (до окончания первых суток) определяется различными факторами, в том числе скоростью поступления крови по дренажам, темпом диуреза, состоянием легочного газообмена и системной гемодинамики, наличием и выраженностью расстройств коагуляции и многими другими. Пациенты, перенесшие кровопотери подобного объема, обычно поступают в палату реанимации с глубокой гипотермией (до 30оС), продолжающейся инфузией вазопрессоров, нарушениями в системе свертывания крови разной степени выраженности. Им необходимо продолжение респираторной поддержки, лабораторный мониторинг и интенсивное наблюдение опытного персонала. В ближайшем послеоперационном периоде корригируются коагулопатия, гипопротеинемия, тяжелый метаболический ацидоз, осуществляется поддержание диуреза и т.п.

В среднестатистических условиях и с учетом перечисленных моментов ООИ к концу первых послеоперационных суток должен составлять около 300% от кровопотери. Только цифры подобного порядка позволяли поддерживать волемический и гемодинамический статус организма в относительно удовлетворительном состоянии. При этом формальный (расчетный) баланс жидкости за первые послеоперационные сутки оказывается обычно резко положительным, составляя в зависимости от величины кровопотери 6–12 (!) литров. В то же время клиническое наблюдение за больным и многоуровневый мониторинг не выявляли серьезной, и тем более опасной, гиперволемии – скорее наоборот. Причина заключается в значительной экстра-вазации жидкости, сложности учета послеоперационных (промокание повязок, пропитывание тканей) и неопределяемых (перспирация) потерь. За время операции большое количество жидкости испаряется и через операционную рану; по некоторым оценкам скорость перспирации достигает 500 мл в час, так что за 4–9 часов оперативного вмешательства эти потери могут достигать 2–4 и более литров.

Завершая обсуждение тактических вопросов восполнения массивных кровопотерь, следует особо отметить, что каким бы алгоритмом вы ни пользовались, неоспоримым остается факт необходимости поддержания интраоперационной нор-мотермии, способствующей снижению кровопотери и потребности в трансфузиях компонентов крови (1В). В основе такой рекомендации, приводимой в упомянутом гайдлайне ESA, лежат известные факты замедления ферментативных процессов и снижения активности каскада коагуляции при температуре тела <35оС, а также усилении фибринолиза и нарушении функции тромбоцитов.

В этом, кстати, заложено одно из объяснений часто встречающегося несовпадения между «нормальными» показателями лабораторных исследований, выполняемых в стандартизованных условиях, то есть при 37оС, и картиной продолжающегося коагулопатического кровотечения. Другим вероятным объяснением является недостаточная надежность наиболее распространенных гемостазиологических тестов. В частности, традиционные МНО, АЧТВ способны отражать только раннюю стадию формирования сгустка – до выпадения первых нитей фибрина [83], а общепринятый скрининг коагуляции, по оценкам некоторых авторов, – лишь 4% (!) всего процесса образования тромбина [84, 85]. Притом, что именно рост тромба (поздняя фаза) подвержен максимальным влияниям фармакологических агентов и нарушений коагуляции [84], можно с уверенностью полагать, что традиционный анализ свертывания не чувствителен к важной клеточной составляющей гемостаза [86]! Принимая во внимание сложность оценки истинного состояния системы гемостаза, приведем все же еще одну позицию рекомендаций ESA: при лечении гипотермической коагулопатии следует применять активированный фактор свертывания крови VII (rFVIIa) (2C).

Другим очевидным требованием при лечении острой массивной кровопотери является необходимость коррекции ацидоза (нормализация рН). Хотя только лишь коррекцией рН невозможно немедленно устранить уже сформировавшуюся ацидоз- индуцированную коагулопатию, при лечении нарушений коагуляции такого генеза, в соответствии с теми же европейскими рекомендациями, показатели рН рекомендуется корригировать (1С). При этом использование rFVIIa в такой ситуации должно рассматриваться только совместно с коррекцией ацидоза (1С).

С учетом всего изложенного, грамотная ИТТ массивной кровопотери немыслима без энергичного лечения коагулопатии с особым акцентом на порядке предпринимаемых действий: 1) согревание, 2) устранение анемии, 3) трансфузия СЗП, 4) использование факторов свертывания, 5) тромбоцитов и 6) медикаментозных средств [56]. И, разумеется, на успех лечебных мероприятий при синдроме ДВС можно рассчитывать только при активном лечении основной причины, его вызвавшей.

Заключение

Значительная неопределенность по многим ключевым позициям ИТТ острой массивной кровопотери неизбежно порождает вопрос – с чем связано такое положение вещей? Пожалуй, уже можно с уверенностью утверждать, что значительная доля сложностей обусловлена методологическими аспектами принятой сегодня концепции получения знаний – научно-доказательной медицины. К такому умозаключению, в частности, приходят и авторы многократно упоминавшихся здесь рекомендаций ESA, которые отмечают, что «...несмотря на широчайшее принятие и осознание важности научно-доказательной медицины, – она представляет собой идеал, достигнуть который часто бывает очень трудно», и добавляют «если бы рекомендации создавались с использованием исключительно объективных данных, не оставляя место какой бы то ни было субъективности, мы остались бы с очень ограниченным количеством фактов, на которые можно было бы опереться». В этой связи цитируем: «всякие рекомендации, по определению, содержат элемент субъективности, поэтому совершенно необходимым является предоставление читателю достаточной информации, позволяющей оценить степень прозрачности процесса при их формировании». В полной мере разделяя такую точку зрения, наряду с мировыми рекомендациями автор приводит и данные, полученные на основе собственного опыта лечения пациентов с острыми массивными кровопотерями. Теперь дело за малым – по спорным вопросам читателю предстоит сделать собственные умозаключения, и лучше, если они также будут основаны, прежде всего, на собственном опыте, который непременно поможет принятию, если не единственного, но все же верного решения!