ОФЭКТ/РКТ с 99mTc-технетрилом в мониторинге эстезионейробластомы

Эстезионейробластома (ЭНБ) или ольфакторная нейробластома – опухоль, развивающаяся из стволовых клеток обонятельного эпителия. Входит в редкую группу злокачественных опухолей нейроэктодермальной природы. По данным статистической службы РОНЦ им. Н.Н. Блохина, ЭНБ составляет 10,8 % всех злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух. Частота встречаемости ЭНБ составляет 3–15 % [1–3]. Первое упоминание в научной литературе датируется 1924 г. В 1997 г. был представлен обзор литературы, включающий 2145 случаев ЭНБ во всём мире [4]. В отечественной литературе с 1996 г. и по настоящее время описаны как отдельные случаи, так и исследования, включающие 78 пациентов с ЭНБ [3, 5, 6].

Гистологические варианты опухоли включают: собственно эстезионейробластому, эстезионейроцитому и эстезионейроэпителиому. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Чаще ЭНБ выявляется у детей старше 10 лет. На начальных стадиях опухоль появляется в верхних отделах носовой полости. Может инфильтрировать придаточные синусы, основание черепа и проникать в полость черепа, а также в орбиты. Для опухоли характерно частое метастазирование в регионарные заглоточные, верхние глубокие шейные, околоушные и поднижнечелюстные лимфоузлы. Отдаленные метастазы обнаруживаются в печени, легких, плевре и костях.

Основными проявлениями ЭНБ являются: выделения из носа, нарушение носового дыхания, вплоть до аносмии, боль и припухлость мягких тканей лица. Симптоматика зависит от стадии заболевания и может проявляться в виде увеличения лимфатических узлов, затруднения глотания, экзофтальма, диплопии, шаткости зубов и их выпадения, внутричерепной гипертензии при прорастании в полость черепа. Основной проблемой пациентов с ЭНБ является запущенность заболевания, связанная со скрытым течением болезни, незнанием онкопатологии полости носа и недо-

статочным использованием современных методов диагностики врачами общей практики.

Диагностика ЭНБ на ранних этапах затруднена и требует дифференцированного подхода с диагностикой воспалительных процессов, аденоиди-та, инородного тела, полипов носа. Комплексная диагностика ЭНБ включает: осмотр полости носа, риноскопию, цитологическое исследование отделяемого, биопсию, рентгенографию, РКТ, МРТ, УЗИ внутренних органов и мягких тканей шеи, фибро-скопию, сцинтиграфию скелета и сцинтиграфию с туморотропным РФП 123I-МЙБГ, используемым для диагностики нейрогенных опухолей [3, 7].

Лечение ЭНБ включает весь арсенал терапии злокачественных опухолей [8, 9]. Хирургическое лечение зависит от локализации опухоли, размеров, прорастания в другие отделы, наличия метастазов. Преимущество отдаётся органосохраняющим операциям, но не в ущерб радикальности. При начальных стадиях заболевания проводится малоинвазивное вмешательство через трансназальный эндоскопический доступ [5]. Химиотерапия чаще применяется на дооперационном этапе, при прорастании опухоли в соседние ткани и наличии метастазов. Часто химиотерапия сочетается с лучевой терапией (ЛТ), которая является одним из основных методов лечения ЭНБ. Применяется дистанционная ЛТ, протонная терапия, брахитерапия и радиохирургия (кибер-нож и новалис). Лучевая терапия эффективна при облучении регионарных метастазов, например в костной ткани.

Клинический случай

Пациент Р., 1999 г.р., болен с сентября 2010 г. Обратился к оториноларингологу по поводу снижения слуха и кровотечений из полости носа. Было выявлено объёмное образование полости носа и выполнена биопсия. Гистологическое заключение: эстезионейробластома.

По месту жительства проведено 4 курса полихимиотерапии (ПХТ) (винкристин, циклофос-фан, доксорубицин). По данным контрольного осмотра удалось добиться сокращения размеров опухоли (без уточнения). Дополнительно проведено еще 5 курсов ПХТ по протоколу лечения саркомы Юинга среднего риска. После чего был направлен в РОНЦ им. Н.Н. Блохина. Пациенту проведена комплексная диагностика, включающая пересмотр представленных данных МРТ. Установлено наличие остаточной опухолевой ткани в решетчатом лабиринте. С целью уточнения активности патологического процесса после проведённых 9 курсов ПХТ пациент был направлен в лабораторию радиоизотопной диагностики для проведения сканирования мягких тканей. На первом этапе было принято решение выполнить сканирование с неспецифичным туморотропным РФП 99mTc-Технетрил в режиме «всё тело».

Исследование выполнено 01.11.2011 на гибридной гамма-камере Symbia T2 фирмы Siemens (Гер- мания) через 15 мин после внутривенного введения 370 МБк 99mTc-Технетрила. Сцинтиграфия всего тела проводилась в положении больного лежа на спине с использованием коллиматора низких энергий фотонного излучения с высоким разрешением (LEHR). Регистрация импульсов проводилась на энергетическом пике 140 КэВ. Продолжительность исследования – 15 мин (время движения стола 12 см/мин). Принимая во внимание низкую информативность планарных сцинтиграмм и повышенный захват РФП слизистыми и экзокринными железами, вторым этапом, не снимая пациента со стола аппарата, было выполнено дополнительное томографическое исследование в режиме ОФЭКТ/РКТ головы (рис. 1, 2). Исследование проведено на комбинированной ОФЭКТ/РКТ системе Symbia T2 с низкоэнергетичной 2-срезовой конфигурацией РКТ (толщина среза 5 мм, шаг спирали – 1,5 мм, размер фокусного пятна согласно IAC 60 360 0,8x0,4мм/8, 0,8x0,7мм/8). Параметры ОФЭКТ: матрица 128×128, 64 угловые позиции при вращении детекторов, время записи на один угол вращения 10 с. Количественная оценка уровня аккумуляции РФП на срезах ОФЭКТ у настоящей гибридной системы невозможна.

После комплексного обследования и подтверждения активности остаточной опухолевой ткани 18.11.2011 проведено эндоскопическое удаление новообразования. Гистологическое заключение: эстезионейробластома с признаками лечебного патоморфоза I степени. После оперативного лечения проведено 4 курса ПХТ по схеме ICE и лучевая терапия. В течение 4 лет ребёнок наблюдался в детской поликлинике РОНЦ без признаков рецидива заболевания. Через 4 года при плановом обследовании по данным РКТ и МРТ заподозрен рецидив заболевания (рис. 3, 4). Принимая во внимание положительный опыт применения сцинтиграфии с 99mTc-Технетрилом при первичном обращении пациента, было решено выполнить контрольное исследование 99mTc-Технетрилом в режиме сканирования «всё тело» и ОФЭКТ/РКТ

Рис. 1. Сцинтиграфия с 99mTc-Технетрилом. Прицельный снимок головы в передней проекции. На сцинтиграмме в проекции носоглотки отмечается повышенное накопление РФП (179 %)

Рис. 2. ОФЭКТ/РКТ с 99mTc-Технетрилом. Аксиальные срезы головы в режиме ОФЭКТ (а), РКТ (б), ОФЭКТ/РКТ (в). В клетках решётчатого лабиринта (стрелки) и правом носовом ходе выявлено объёмное образование, активно накапливающее РФП

Рис. 3. РКТ головы. В передних отделах правой половины клеток решётчатого лабиринта определяется мягкотканное образование (рецидив?), размерами 0,9×1,3×1,1 см

Рис. 4. МРТ головы. T1 vibe trans. В передних и средних отделах клеток решётчатого лабиринта справа объемное образование (рецидив?), размерами 1,2×1,9×1,8 см

Рис. 5. Исследование с 99mTc-Технетрилом. Статический прицельный снимок головы в передней проекции (а). В проекции носоглотки справа отмечается низкоинтенсивная гиперфиксация РФП (136 %). Аксиальный срез ОФЭКТ/РКТ (б). Определяется объемное образование в правом носовом ходе. Патологическое образование интенсивно и равномерно накапливает РФП

головы (рис. 5). При сканировании скелета отдалённых метастазов не выявлено.

После комплексного обследования 17.02.2016 выполнено трансназальное эндоскопическое удаление рецидива эстезионейробластомы справа с пластикой дефекта основания черепа трансплантатом из фасции бедра. Гистологическое заключение: ольфакторная нейробластома с признаками лечебного патоморфоза I степени. После операции проведено 6 курсов ПХТ, облучение (СОД 45 Гр) и дополнительно 1 курс ПХТ. При контрольном обследовании признаков опухоли не выявлено. В настоящее время пациент продолжает амбулаторное динамическое наблюдение в поликлинике РОНЦ им. Н.Н. Блохина.

Обсуждение

ЭНБ является редкой злокачественной опухолью. В большинстве случаев болезнь выявляется на поздних сроках, что ухудшает прогноз. Своевременная и правильная диагностика увеличивает шансы на полное выздоровление и повышает без-рецидивную выживаемость [3].

На примере представленного клинического случая новый подход к диагностике ЭНБ - исследование с 99тТс-Технетрилом. РФП широко применяется для визуализации опухолей молочной железы и мягких тканей, а также в дифференциальной диагностике объемных образований щитовидной железы и диагностике аденомы паращитовидных желёз [10, 11]. Поскольку ЭНБ относится к нейрогенным опухолям, то для её визуализации возможно использовать специфичный туморотропный РФП – 123I-МЙБГ. Статистика по применению сцинтиграфии с 123I-МЙБГ в диагностике ЭНБ в лаборатории радиоизотопной диагностики РОНЦ