Octreoitide - depot in a prophylaxis and treatment of the pancreatic fistulas

По данным различных авторов частота формирования наружного панкреатического свища (НПС) после перенесенного деструктивного панкреатита составляет от 6,3% до 47,1% [3], после резекций поджелудочной железы (ПЖ) – от 30% до 50% [8, 12]. В настоящее время нет единого мнения о тактике лечения НПС – от консервативной терапии до радикальных оперативных вмешательств [3, 4, 13, 18], но мнение о необходимости применения ингибиторов протеаз или группы соматостатина в качестве профилактики развития острого послеоперационного панкреатита или в лечении НПС едино [7, 14]. Также дискутируются варианты ингибирования экзокринной функции ПЖ. Не существует единого мнения об эффективности Октреотида как короткого действия, так и депо: ряд авторов говорит о его высокой эффективности [8, 14, 16], другие, что его применение нецелесообразно [10]. Также неоднозначны данные публикаций различных авторов касательно схем терапии и сроков начала введения Октреотида [9, 11, 17]. Имеются лишь единичные сообщения об отдельных исследованиях отечественных авторов, проведенных в небольших группах больных, с применением в схеме консервативной терапии наружных панкреатических свищей синтетических аналогов соматостатина длительного действия [1, 5, 6].

Цель исследования

Изучение эффективности препарата Октреотид – депо в комплексной терапии наружных панкреатических свищей у пациентов, перенесших различные объемы резекции поджелудочной железы, и с постнекротическими псевдокистами.

Материал и методы

С 2011 по 2012 г. Октреотид – депо был нами использован в лечении 34 пациентов (26 мужчин, 8 женщин) с различной патологией поджелудочной железы. Возраст пациентов варьировал от 30 до 81 и в среднем составил 55 ± 6 лет.

Все пациенты были распределены на 2 группы по целям использования препарата: 1я – профилактика развития и 2я – лечение наружных панкреатических свищей (НПС). В каждую из групп вошло по 17 человек. Препарат применялся в дозировке 20 мг в/м однократно после предварительного 3 – дневного курса введения 300 мкг/сут Октреотида.

В первую группу вошли 4 пациента с тяжелым течением острого панкреатита и 13, подвергнутых панкреатодуоденальной резекции (ПДР). В комплексной терапии тяжелого панкреатита препарат применялся по стандартной схеме. С целью профилактики развития

несостоятельности панкреатикоеюноанастомоза в послеоперационном периоде Октреотид короткого действия и депо применялся у 13 пациентов. Введение препарата начинали за 3 дня до планируемого оперативного вмешательства в стандартной дозировке 300 мкг/сут., при выполнении операции в объеме – резекции поджелудочной железы инъекция Октреотида – депо выполнялась сразу после вмешательства.

Во вторую группу были включены пациенты с НПС после перенесенной резекции поджелудочной железы (панкреатодуоденальной или корпорокаудальной) и чрескожного дренирования кист под ультразвуковой навигацией тела, хвоста ПЖ вследствие перенесенного деструктивного панкреатита. Октреотид короткого действия начинали применять в стандартной дозировке интраоперационно пациентам, подвергнутым резекции поджелудочной железы, и сразу после УЗ – ассоциированного дренирования пациентам с кистами ПЖ, а далее по схеме (табл. 1).

Результаты и обсуждение

Из 4 больных 1-ой группы пациентов с тяжелым течением панкреатита 3 были подвергнуты санационной лапароскопии (средний уровень амилазы выпота из брюшной полости 5060 Ед/л), с последующим применением выше указанной схемы терапии, послеоперационное течение гладкое, средний койко-день – 17; 1 – доставлен в стационар в течение 8 часов от начала заболевания, после дообследования начата консервативная терапия с использованием Октреотида короткого действия в течение 3-х дней (300 мкг/сут) и последующим введением Октреотида – депо (20 мг). Течение заболевания осложнилось развитием асептического некроза парапанкреатической клетчатки в проекции тела, хвоста поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки с жидкостными затеками по латеральным каналам до уровня подвздошных костей. Учитывая отсутствие явлений SIRS после окончания курса антибактериальной терапии, больной на 21-е сутки был выписан из стационара на амбулаторное лечение. При динамическом наблюдении по данным контрольной МСКТ через 4 месяца от момента выписки у больного выявлены сформированные постнекротические кисты в проекции тела и хвоста поджелудочной железы до 6,2 см в диаметре. Пациент находится под динамическим наблю- дением; качество жизни, оцененное по ВХП (вопросник, адаптированный для больных с хроническим панкреатитом) [2], соответствует условной норме (интегральный показатель качества жизни равен 16), в настоящее время работает по специальности, от хирургического вмешательства воздерживается.

При профилактическом применении препарата у 13 пациентов, подвергнутых ПДР, в 4 случаях отмечено формирование НПС с суточной продукцией от 40 до 60 мл панкреатического сока, закрытие свищей в сроки от 21 до 45 дней (в среднем на 33-е сутки), у 9 пациентов гладкий послеоперационный период.

Во вторую группу вошли 7 пациентов, перенесших различные виды резекций поджелудочной железы, и 10 – после наружного дренирования постнекротических кист ПЖ. У 4 больных, подвергнутых ПДР, терапия Октреотидом короткого действия начиналась интраоперационно и далее по 300 мкг/сут. В сроки от 8 до 12 дней у пациентов отмечено формирование наружных панкреатических свищей с суточным дебитом отделяемого по дренажам 710 ± 110 мл/сут. После введения Октреотида – депо объем отделяемого уменьшился до 200 ± 20 мл/сут., закрытие свищей происходило на 41 ± 4 сутки после операции. У 3 пациентов после корпорокаудальной резекции (ККР) поджелудочной железы введение препарата осуществлялось по стандартной схеме на 3-и сутки послеоперационного периода. У этих больных в ранние сроки послеоперационного периода отмечалось обильное отделяемое по дренажу из брюшной полости панкреатического сока до 300 ± 40 мл/сут (средний уровень амилазы 46400 Ед/л). Закрытие наружных панкреатических свищей в данной подгруппе происходило к 5 суткам после инъекции Октреотида – депо. В 10 случаях выполнялось чрескожное дренирование постнекротических кист ПЖ под УЗ – навигацией (средний уровень амилазы содержимого кист 94800 ± 12300 Ед/л). Суточное отделяемое по дренажам составило 900 ± 100мл. В сроки от 3 до 6 дней после опорожнения кист и отсутствия гнойного отделяемого выполнялась инъекция Октреотида – депо; в течение 2 дней отмечалось снижение продукции панкреатического сока до 20 мл/сут., через 1 неделю дренажи были удалены.

Таким образом, использование Октреотида – депо позволяет уменьшить риск развития наружных пан-

Табл. 1. Применение Октреотида – депо в профилактике и лечении осложнений резекций поджелудочной железы и деструктивного панкреатита

	Комплексная терапия тяжелого панкреатита (n = 14)		ПДР (n = 17)			ККР ПЖ (n = 3)
Сроки введения препарата	после наружного дренирования кист ПЖ (n = 10)	профилактическое назначение (n = 4)	профилактическое назначение до операции (n = 13)		применение в после операционном периоде (n = 4)	применение в после операционном периоде (n = 3)
Продукция сока поджелудочной железы (мл/сут.)	900 ± 100	–	n = 4	n = 9	710 ± 110	280 ± 40
			5 0 ± 10	–
Закрытие свищей после применения препарата (сут.)	7	–	33 ± 12	–	41 ± 4	5
Группы пациентов	2	1	1		2	2

креатических свищей после различных видов резекций поджелудочной железы и ускорить сроки заживления искусственно сформированных НПС после чрескожного дренирования кист под УЗ – навигацией у пациентов с перенесенным деструктивным панкреатитом в анамнезе. Положительный эффект от применения препарата мы получили в 88,25% (30 пациентов): у 17 больных при профилактическом применении препарата, у 13 пациентов при лечении НПС. При этом у 26 пациентов профилактическое применение Октреотида – депо способствовало неосложненным послеоперационному периоду после ПДР и течению тяжелого панкреатита (13 случаев), а лечебное: заживлению НПС в сроки от 5 до 7 дней после ККР и УЗ – ассоциированных дренирований кист (13 больных).

При сравнении результатов применения Октреотида – депо у пациентов, подвергнутых ПДР, в группах с профилактическим назначением препарата и лечебным, отмечалось меньшее количество отделяемого через НПС из брюшной полости в 1-ой группе: 50 ± 10 мл/сут. против 710 ± 110 мл/сут. во 2-ой, но достоверных различий в койко-днях отмечено не было. По данным показателям результаты нашего исследования совпали с данными исследования, выполненного в Региональном Медицинском центре г. Орландо, Флорида, США в 2009 году [15].

Побочных эффектов от применения препарата нами получено не было. Применение Остреотида – депо может быть рекомендовано в качестве профилактики несостоятельности панкреатикоеюноанастомоза после ПДР, в комплексной терапии тяжелого панкреатита, а также в лечении сформированных НПС после корпоро-каудальной резекции поджелудочной железы и чрескожных дренирований кист у пациентов с деструктивным панкреатитом в анамнезе.

Выводы

• 1.    Применение Остреотида – депо может быть рекомендовано в качестве профилактики несостоятельности панкреатикоеюноанастомоза после ПДР, в комплексной терапии тяжелого панкреатита, а также в лечении сформированных НПС после корпорокаудальной резекции поджелудочной железы и чрескожных дренирований кист у пациентов с деструктивным панкреатитом в анамнезе.

• 2.    Использование пролонгированного Октреотида является перспективным методом, но требует накопления опыта и изучения отдаленных результатов.