Октреотид - депо в профилактике и лечении наружных панкреатических свищей

Автор: Кабанов М.Ю., Соловьев Иван Анатольевич, Яковлева Д.М., Семенцов К.В., Краденов А.В.

Журнал: Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова @vestnik-pirogov-center

Рубрика: Оригинальные статьи

Статья в выпуске: 1 т.8, 2013 года.

Бесплатный доступ

С 2011 по 2012 г. Октреотид - депо был нами использован в лечении 34 пациентов. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я - профилактика развития и 2-я - лечение наружных панкреатических свищей. В первой группе Октреотид - депо был использован у 17 пациентов: у 4 в комплексной терапии тяжелого панкреатита, у 13 после панкреатодуоденальной резекции. Во второй группе - также у 17 пациентов: в 7 случаях - у пациентов, перенесших различные виды резекций поджелудочной железы, после наружного дренирования кист поджелудочной железы у 10 больных. Положительный эффект от применения препарата мы получили в 88,25% (30 пациентов): у 17 больных при профилактическом применении препарата, у 13 пациентов при лечении наружных панкреатических свищей. При этом у 26 пациентов профилактическое и лечебное применение Октреотида - депо способствовало не осложненному послеоперационному периоду (13 случаев) и заживлению наружных панкреатических свищей в сроки от 5 до 7 дней (13 больных). Применение Октреотида - депо может быть рекомендовано в качестве профилактики несостоятельности панкреатикоеюноанастомоза после панкреатодуоденальной резекции, в комплексной терапии тяжелого панкреатита, а также в лечении наружных панкреатических свищей после корпорокаудальной резекции и чрескожного дренирования постнекротических псевдокист поджелудочной железы.

Еще

Наружный панкреатический свищ, октреотид-депо, поджелудочная железа, панкреатодуоденальная резекция, корпорокаудальная резекция, панкреатит, pancreatitiс

Короткий адрес: https://sciup.org/140188155

IDR: 140188155

Текст научной статьи Октреотид - депо в профилактике и лечении наружных панкреатических свищей

По данным различных авторов частота формирования наружного панкреатического свища (НПС) после перенесенного деструктивного панкреатита составляет от 6,3% до 47,1% [3], после резекций поджелудочной железы (ПЖ) – от 30% до 50% [8, 12]. В настоящее время нет единого мнения о тактике лечения НПС – от консервативной терапии до радикальных оперативных вмешательств [3, 4, 13, 18], но мнение о необходимости применения ингибиторов протеаз или группы соматостатина в качестве профилактики развития острого послеоперационного панкреатита или в лечении НПС едино [7, 14]. Также дискутируются варианты ингибирования экзокринной функции ПЖ. Не существует единого мнения об эффективности Октреотида как короткого действия, так и депо: ряд авторов говорит о его высокой эффективности [8, 14, 16], другие, что его применение нецелесообразно [10]. Также неоднозначны данные публикаций различных авторов касательно схем терапии и сроков начала введения Октреотида [9, 11, 17]. Имеются лишь единичные сообщения об отдельных исследованиях отечественных авторов, проведенных в небольших группах больных, с применением в схеме консервативной терапии наружных панкреатических свищей синтетических аналогов соматостатина длительного действия [1, 5, 6].

Цель исследования

Изучение эффективности препарата Октреотид – депо в комплексной терапии наружных панкреатических свищей у пациентов, перенесших различные объемы резекции поджелудочной железы, и с постнекротическими псевдокистами.

Материал и методы

С 2011 по 2012 г. Октреотид – депо был нами использован в лечении 34 пациентов (26 мужчин, 8 женщин) с различной патологией поджелудочной железы. Возраст пациентов варьировал от 30 до 81 и в среднем составил 55 ± 6 лет.

Все пациенты были распределены на 2 группы по целям использования препарата: 1я – профилактика развития и 2я – лечение наружных панкреатических свищей (НПС). В каждую из групп вошло по 17 человек. Препарат применялся в дозировке 20 мг в/м однократно после предварительного 3 – дневного курса введения 300 мкг/сут Октреотида.

В первую группу вошли 4 пациента с тяжелым течением острого панкреатита и 13, подвергнутых панкреатодуоденальной резекции (ПДР). В комплексной терапии тяжелого панкреатита препарат применялся по стандартной схеме. С целью профилактики развития

несостоятельности панкреатикоеюноанастомоза в послеоперационном периоде Октреотид короткого действия и депо применялся у 13 пациентов. Введение препарата начинали за 3 дня до планируемого оперативного вмешательства в стандартной дозировке 300 мкг/сут., при выполнении операции в объеме – резекции поджелудочной железы инъекция Октреотида – депо выполнялась сразу после вмешательства.

Во вторую группу были включены пациенты с НПС после перенесенной резекции поджелудочной железы (панкреатодуоденальной или корпорокаудальной) и чрескожного дренирования кист под ультразвуковой навигацией тела, хвоста ПЖ вследствие перенесенного деструктивного панкреатита. Октреотид короткого действия начинали применять в стандартной дозировке интраоперационно пациентам, подвергнутым резекции поджелудочной железы, и сразу после УЗ – ассоциированного дренирования пациентам с кистами ПЖ, а далее по схеме (табл. 1).

Результаты и обсуждение

Из 4 больных 1-ой группы пациентов с тяжелым течением панкреатита 3 были подвергнуты санационной лапароскопии (средний уровень амилазы выпота из брюшной полости 5060 Ед/л), с последующим применением выше указанной схемы терапии, послеоперационное течение гладкое, средний койко-день – 17; 1 – доставлен в стационар в течение 8 часов от начала заболевания, после дообследования начата консервативная терапия с использованием Октреотида короткого действия в течение 3-х дней (300 мкг/сут) и последующим введением Октреотида – депо (20 мг). Течение заболевания осложнилось развитием асептического некроза парапанкреатической клетчатки в проекции тела, хвоста поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки с жидкостными затеками по латеральным каналам до уровня подвздошных костей. Учитывая отсутствие явлений SIRS после окончания курса антибактериальной терапии, больной на 21-е сутки был выписан из стационара на амбулаторное лечение. При динамическом наблюдении по данным контрольной МСКТ через 4 месяца от момента выписки у больного выявлены сформированные постнекротические кисты в проекции тела и хвоста поджелудочной железы до 6,2 см в диаметре. Пациент находится под динамическим наблю- дением; качество жизни, оцененное по ВХП (вопросник, адаптированный для больных с хроническим панкреатитом) [2], соответствует условной норме (интегральный показатель качества жизни равен 16), в настоящее время работает по специальности, от хирургического вмешательства воздерживается.

При профилактическом применении препарата у 13 пациентов, подвергнутых ПДР, в 4 случаях отмечено формирование НПС с суточной продукцией от 40 до 60 мл панкреатического сока, закрытие свищей в сроки от 21 до 45 дней (в среднем на 33-е сутки), у 9 пациентов гладкий послеоперационный период.

Во вторую группу вошли 7 пациентов, перенесших различные виды резекций поджелудочной железы, и 10 – после наружного дренирования постнекротических кист ПЖ. У 4 больных, подвергнутых ПДР, терапия Октреотидом короткого действия начиналась интраоперационно и далее по 300 мкг/сут. В сроки от 8 до 12 дней у пациентов отмечено формирование наружных панкреатических свищей с суточным дебитом отделяемого по дренажам 710 ± 110 мл/сут. После введения Октреотида – депо объем отделяемого уменьшился до 200 ± 20 мл/сут., закрытие свищей происходило на 41 ± 4 сутки после операции. У 3 пациентов после корпорокаудальной резекции (ККР) поджелудочной железы введение препарата осуществлялось по стандартной схеме на 3-и сутки послеоперационного периода. У этих больных в ранние сроки послеоперационного периода отмечалось обильное отделяемое по дренажу из брюшной полости панкреатического сока до 300 ± 40 мл/сут (средний уровень амилазы 46400 Ед/л). Закрытие наружных панкреатических свищей в данной подгруппе происходило к 5 суткам после инъекции Октреотида – депо. В 10 случаях выполнялось чрескожное дренирование постнекротических кист ПЖ под УЗ – навигацией (средний уровень амилазы содержимого кист 94800 ± 12300 Ед/л). Суточное отделяемое по дренажам составило 900 ± 100мл. В сроки от 3 до 6 дней после опорожнения кист и отсутствия гнойного отделяемого выполнялась инъекция Октреотида – депо; в течение 2 дней отмечалось снижение продукции панкреатического сока до 20 мл/сут., через 1 неделю дренажи были удалены.

Таким образом, использование Октреотида – депо позволяет уменьшить риск развития наружных пан-

Табл. 1. Применение Октреотида – депо в профилактике и лечении осложнений резекций поджелудочной железы и деструктивного панкреатита

Комплексная терапия тяжелого панкреатита (n = 14)

ПДР (n = 17)

ККР ПЖ (n = 3)

Сроки введения препарата

после наружного дренирования кист ПЖ

(n = 10)

профилактическое назначение (n = 4)

профилактическое назначение

до операции (n = 13)

применение в после операционном периоде (n = 4)

применение в после операционном периоде (n = 3)

Продукция сока поджелудочной железы (мл/сут.)

900 ± 100

n = 4

n = 9

710 ± 110

280 ± 40

5 0 ± 10

Закрытие свищей после применения препарата (сут.)

7

33 ± 12

41 ± 4

5

Группы пациентов

2

1

1

2

2

креатических свищей после различных видов резекций поджелудочной железы и ускорить сроки заживления искусственно сформированных НПС после чрескожного дренирования кист под УЗ – навигацией у пациентов с перенесенным деструктивным панкреатитом в анамнезе. Положительный эффект от применения препарата мы получили в 88,25% (30 пациентов): у 17 больных при профилактическом применении препарата, у 13 пациентов при лечении НПС. При этом у 26 пациентов профилактическое применение Октреотида – депо способствовало неосложненным послеоперационному периоду после ПДР и течению тяжелого панкреатита (13 случаев), а лечебное: заживлению НПС в сроки от 5 до 7 дней после ККР и УЗ – ассоциированных дренирований кист (13 больных).

При сравнении результатов применения Октреотида – депо у пациентов, подвергнутых ПДР, в группах с профилактическим назначением препарата и лечебным, отмечалось меньшее количество отделяемого через НПС из брюшной полости в 1-ой группе: 50 ± 10 мл/сут. против 710 ± 110 мл/сут. во 2-ой, но достоверных различий в койко-днях отмечено не было. По данным показателям результаты нашего исследования совпали с данными исследования, выполненного в Региональном Медицинском центре г. Орландо, Флорида, США в 2009 году [15].

Побочных эффектов от применения препарата нами получено не было. Применение Остреотида – депо может быть рекомендовано в качестве профилактики несостоятельности панкреатикоеюноанастомоза после ПДР, в комплексной терапии тяжелого панкреатита, а также в лечении сформированных НПС после корпоро-каудальной резекции поджелудочной железы и чрескожных дренирований кист у пациентов с деструктивным панкреатитом в анамнезе.

Выводы

  • 1.    Применение Остреотида – депо может быть рекомендовано в качестве профилактики несостоятельности панкреатикоеюноанастомоза после ПДР, в комплексной терапии тяжелого панкреатита, а также в лечении сформированных НПС после корпорокаудальной резекции поджелудочной железы и чрескожных дренирований кист у пациентов с деструктивным панкреатитом в анамнезе.

  • 2.    Использование пролонгированного Октреотида является перспективным методом, но требует накопления опыта и изучения отдаленных результатов.

Список литературы Октреотид - депо в профилактике и лечении наружных панкреатических свищей

  • Афанасьев С.Г., Авдеев С.В., Августинович А.В., Пак А.В. Возможности медикаментозной профилактики послеоперационного панкреатита при хирургическом лечении рака желудка//Сибирский онкологический журнал. 2011. 5 (47). C. 24-28.
  • Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Рухляда Н.В., Смирнов А.Д. Хронический панкреатит. СПб.: Питер. 2000.
  • Белоконев В.И., Катасонов М.В., Качанов В.А., Катасонов В.М., Юдин А.Е. Свищи желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе//Хирургия. 2009. Т. 3. С. 61-64.
  • Бобров О.Е., Мендель Н.А. Мифы панкреатологии: соматостатин и октреотид при остром панкреатите//Украинский журнал хирургии. 2007. № 1. С. 85-92.
  • Крылов Н.Н., Егоров А.В., Латифова Л.В., Вычужанин Д.В. Клиникоэкономические аспекты медикаментозной профилактики острого послеоперационного панкреатита//Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2011. № 1. C. 10-16.
  • Черноусов А.Ф., Егоров А.В., Черноусов Ф.А., Левкин В.В. и соавт. «Октреотид-депо» в профилактике панкреатита после радикальных операций при раке желудка с расширенной лимфаденэктомией//Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012. № 8. C. 44-50.
  • Ярошенко В.Г., Михеев В.Г., Криворучко И.В. Применение Соматулина в лечении осложнений после операций на поджелудочной железе//Клична хiрургiя. 2009. № 1. С. 23-25.
  • Abdullah A. Alghamdi, Ali M. Jawas, Richard S. Hart. Use of octreotide for the prevention of pancreatic fistula after elective pancreatic surgery: a systematic review and meta-analysis//Can J Surg. 2007. December, V. 50. N. 6. P. 459-466.
  • Andre S. Matheus, Andre L. Montagnini, Jose Jukemura, Marcos V. Perini et al. Does Octreotide has any beneficial effect in patients with high risk to develop pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy: a prospective randomized trial//The society for surgery of the alimentary tract. Materials of 50th Annual Meeting. 2009.
  • Baillie J. Management of pancreatic fistula?//Medscape Gastroenterology. 2005. Vol. 7(1).
  • Berberat PO, Friess H., Uhl W., Buchler MW. The role of octreotide in prevention of complication following pancreatic resection//Digestion. 1999. Vol.60. № 2. P. 15-22.
  • Gouillat C, Gigot J-F. Pancreatic surgical complications -the case for profilaxis//Gut. 2001. V. 49: iv29-iv35 DOI: 10.1136/gut.49.suppl_4.iv29
  • Li J., Ren J., Zhu W. et al. Management of enterocutaneos fistulas: 30-year clinical experience//Chin Med J. 2003. V. 116. N. 2. P. 171-175.
  • Li-Ling J., Irving M. Somatostatin and octreotide in the prevention of postoperative pancreatic complications and the treatment of enterocutaneous pancreatic fistulas: a systematic review of randomized, controlled trials//Br J Surg. 2001. Vol. 882. P. 190-199.
  • The Department of Surgical Education, Orlando Regional Medical Center. Octreotide in the prevention and treatment of gastrointestinal and pancreatic fistulas. 2009.
  • Tulassay Z., Flautner L., Vadasz A., Fehervari I. Shot report: octreotide in the treatment of external pancreatic fistulas//Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 1993. Vol. 7, № 3. P. 323-325.
  • Vanounou T, Pratt WB, Callery MP, Vollmer CM Jr. Selective administration of prophylactic octreotide during pancreaticoduodenectomy: a clinical and cost-benefit analysis in low-and high -risk glands//J Am Coll Surg. 2007. Oct. 205(4). P. 546-57.
  • Xeropotamos N., Nastos D., Nousias V. et al. Octreotide plus total parenteral nutrition in patients with external digestive tract fistulas -an evaluation of our experience//Ann of Gastroenterology. 2005. Vol. 18. N. 4. P. 427-433.
Еще
Статья научная