Операции аорто-коронарного шунтирования без применения искусственного кровообращения

Минимальная инвазивная хирургия сердца — новое направление в сердечно-сосудистой хирургии. Его можно рассматривать как промежуточное направление между хирургией открытого сердца и интервенционной кардиологией. Внедрение данного направления в клиническую практику позволило применить наиболее эффективные и щадящие методы коррекции врожденных пороков сердца, клапанной патологии, нарушений ритма, сосудистой и коронарной хирургии. Наибольший акцент в данном направлении делается в настоящее время в коронарной хирургии.

С точки зрения уменьшения инвазивности, т.е. объема и травматичности операции, реконструктивные операции на коронарных артериях у больных с ИБС без применения искусственного кровообращения (ИК) являются малоинвазивными. Под малой травматичностью операции мы подразумеваем как уменьшение размеров операционного доступа (не влияющего на качество операции), так и упрощение и уменьшение тяжести коронарной хирургии путем выполнения операций на сердце без применения ИК.

ИК до сих пор остается сложным для организма методом. Практически при ИК мы подвергаем организм какой-то степени кардиогенного и циркулярного шока, нарушающего функции многих жизненно важных органов и многие системы жизнедеятельности. Можно обсуждать качество производимых малоинвазивных вмешательств, их Радикальность, но, несомненно, риск и травматичность этих операций значительно ниже. Основателями малоинвазивной хирургии на коронарных артериях по праву можно считать отечественных хирургов. Впервые в эксперименте такая операция без ИК была выполнена В.П.Демиховым в 1953 г., а в клинике — В.И.Колесовым в 1964 г. [1].

Развивая данное направление, мы в первую очередь ориентировались на возможность выполнения АКШ у тяжелой категории больных ИБС, у которых ограничены возможности проведения ИК (больные со сниженной сократимостью миокарда, сахарным диабетом, ожирением и другими сопутствующими заболеваниями).

Для выполнения операции АКШ и маммарокоронарного анастомоза (МКА) без применения ИК необходимы, на наш взгляд, следующие условия: наличие «критического» стеноза или окклюзии шунтируемых артерий. «Критичесиким» стенозом мы считаем сужение более 75% просвета коронарной артерии. Это сужение является не только количественным, но и качественным. Дистальнее места сужения резко падает магистральный кровоток, и для поддержания жизнедеятельности миокарда необходимо образование коллатералей—дистальных перетоков из бассейна других коронарных артерий, а также изменение обмена миокарда.

Мы разделяем понятие «гибернированный» миокард —миокард, находящийся в состоянии гипоксии с измененным обменом, но в состоянии обратимости его сократительной функции. При наличии «критического» стеноза и развитых коллатералях можно пережимать артерию дистальнее стеноза во время операции на сроки до 15-20 мин и, вероятно, более (свободно и длительно пережимать артерию дистальнее окклюзии). Последовательное включение ишемизированных областей позволяет выполнять операцию шунтирования на одной и даже нескольких коронарных артериях. При этом техника наложения дистального анастомоза не отличается от общепринятой.

По нашему опыту, при наличии «критического» стеноза и развитых дистальных перетоках вре-

менное пережатие ко-

ронарных артерий не

Таблица 1

вызывает заметных изменений на ЭКГ, или эти изменения в виде небольшого смещения конечной части желудочкового комплекса ведут к заметному нарушению сердечной деятельности и являются обратимыми после восстановления кровотока.

Распределение пациентов по типу стенокардии (операции без ИК) Тип стенокардии       Количество    %     Мужчины  Женщины больных ВВС                       2        2,77         2 РПС                       23       31,94       22          1 ПС                         21        29,16        20          1 СС-Ш-IY                    26        36,11        23          3 Всего:                       72         100         67          5

Нами произведено на сегодняшний день 72 оперативных вмешательства на коронарных артериях без применения ИК. Характеристика оперируемых больных по форме стенокардии и полу приведена в табл. 1.

62% больных имели нестабильную форму стенокардии (раннюю постинфарктную и прогрессирующую стенокардию) и в 35% случаев стабильную стенокардию III—IV функционального класса. По характеру поражения коронарного русла чаще имело место поражение передней межжелудочковой артерии (57 случаев), на втором месте — правой коронарной артерии (52 случая), а также поражение ветвей этих артерий. В 22 случаях имела место окклюзия коронарных артерий с наличием дистальных перетоков (табл. 2).

Характеристика метода и объема реваскуляризации миокарда представлена в табл. 3.

Видно, что здесь чаще выполняли шунтирование ПМЖА, на втором месте ПКА.

Среднее количество шунтов — 1,54 (табл. 4).

Проводя сравнительный анализ результатов операций в группах больных с АКШ в условиях ИК й без него, мы выявили более легкое течение послеоперационного периода и более низкую летальность в последней группе, которая составила 4%.

Учитывая вышесказанное, мы полагаем, что при наличии условий достижимо- сти артерий без вывихивания сердца и без применения ИК больные переносят эти операции легче.

Дальнейшим развитием малоинвазивной коронарной хирургии при операциях без ИК является выполнение маммаро-коронарного анастомоза с передней межжелудочковой артерией из небольшого торакотомного доступа в I межреберье слева.

Основные технические моменты мини-АКШ в этом случае выполняются при следующих условиях операции:

• 1)    на работающем сердце;

• 2)    через минидоступы;

• 3)    возможно, с применением видеоторако-скопической техники.

Метод мини-АКШ расширяет возможность хирургической реваскуляризации миокарда больных, которым АКШ в условиях ИК выполнять крайне рискованно (фракция выброса менее 30%, тяжелый диабет, поражение других органов и систем и т.п.)

Если сформулировать показания к выполнению малоинвазивных операций АКШ, то последние показаны при изолированном поражении передней межжелудочковой артерии. Однако метод может быть применен и при множественном поражении коронарного русла, а именно если ПМЖА — симп- том-связанная артерия, а другие артерии нешунта-бельные или распространяются в зоне трансмуральных рубцов.

Перспективным является выполнение мини-АКШ у больных с рецидивом стенокардии после ранее выполненного аутовенозного аорто-коронарного шунтирования, а также у больных с сочетанной патологией сосудистой системы при одномоментных операциях.

Наиболее перспективным методом мини-АКШ является анастомоз между левой внутренней грудной артерией и ПМЖА через переднюю торакото-

Таблица 2

Характер поражения коронарного русла у обследованных больных

Пораженные коронарные артерии	Операции без ИК
	стеноз	окклюзия
ПМЖА	53	4
ДВ I и II	10	1
ПКА	35	17
ВОК	5	-
ОВ	5	-
ВТК	3	—
Всего:	Ill	22

ПАТОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ И КАРДИОХИРУРГИЯ 1*99

мию 6-8 см в IV межреберье слева. Первый опыт подобных операций был представлен на первой Всероссийской конференции сердечно-сосудистых хирургов, которая проходила в январе 1998 г. в Москве.

Мы начали выполнять подобные операции с ноября 1997 г. В отличие от других центров, мы впервые производили выделение внутренней грудной артерии эндоскопическим путем. Мы считаем это достаточно важным моментом. Эндоскопическое выделение внут

Таблица 3

Методы и объем реваскуляризации у пациентов (в абсолютных числах)

Реваскуляризированные артерии	I группа
	АКИ	I     МКА
пмвж	39	15
ДВ1и11	8	1
ПКА	37	3
ЮК	6	-
Всего:	90	19

ренней грудной артерии должно быть, как и при стернотомии, протяженным, с клипированием I межреберной артерии. Мы понимаем, что можно наложить маммаро-коронарный анастамоз, выделяя внутреннюю грудную артерию на небольшом протяжении из операционного доступа. Однако в этом случае мобилизация ВГА будет неполной и, кроме того, может создавать натяжение анастамоза и перегиб артерии из места выхода ее из тканей. Выделение ВГА осуществляли, как правило, из трех проколов с различным расположением оптики и инструментов. Левая ВГА выделялась от места ее отхождения от подключичной артерии, средняя длина составила 15-18 см, средний диаметр — 2,3 мм. Боковые ветви коагулировались или пересекались.

На основании проведенных операций мы пришли к выводу, что эндоскопическое выделение ВГА имеет ряд неоспоримых преимуществ:

• •    техника выделения является прецизионной;

• •    способствует наименьшей травматизации артерии на всем протяжении;

• •    при наличии необходимого оборудования и инструментария может являться операцией выбора.

После выделения ВГА выполняли переднюю торакотомию в IV межреберье слева длиной 6-8 см в зависимости от тучности больного. При выполнении торакотомии и наложении анастомо-за применяли круговой ранорасширитель фирмы «AutoSuture». После торакотомии и вскрытия перикарда ПМЖА брали на турникеты