Операция клермона как метод профилактики постхолецистэктомических осложнений

¹ Введение. Прогрессивное развитие медицины в настоящее время неразрывно связано с внедрением в практику малоинвазивных методов хирургического лечения и базируется на идее обеспечения высокого качества оказания помощи. Критерии этого показателя обширны, но одним из ключевых рисков является частота осложнений в процессе лечения [1]. Холецистэктомия — вторая по распространенности в мире операция после аппендэктомии. В настоящее время от 57 до 70% и выше холецистэктомий в России выполняются эндоскопическим способом [2, 3]. Результаты хирургического лечения холецистолитиаза, как наиболее частого проявления желчнокаменной болезни, нельзя считать абсолютно удовлетворительными, т.к. частота развития постхолецистэкто-мического синдрома достигает 40% и более [4, 5]. К основным причинам развития постхолецистэкто-мического синдрома большинство авторов относят патологию общего желчного протока, большого дуоденального сосочка, двенадцатиперстной кишки печени, поджелудочной железы, а также заболевания других органов и систем [6–9].

Выраженные нарушения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки наблюдаются примерно у 80% больных хроническим калькулез-ным холециститом [6]. По мнению И. В. Суздальце-ва и соавт., хронические нарушения дуоденальной проходимости, не выявленные до плановой холецистэктомии, являются причиной постхолецистэктоми-ческого синдрома примерно в 8% случаев, что обусловлено тесной функциональной и анатомической связями между двенадцатиперстной кишкой и гепатобилиарной системой [8]. Общеизвестно, что нарушение моторики двенадцатиперстной кишки, вне зависимости от причины, способствует повышению

Консервативное лечение нарушений дуоденальной проходимости зачастую имеет недолгосрочный эффект. Оперативные способы коррекции в виде операций Грегори — Смирнова, Робинсона, Витебского, Стронга связаны с лапаротомией, масштабным хирургическим вмешательством, а потому мало используются из-за распространения видеоэндоско-пической хирургии. Тем не менее, в проведенных ранее крупномасштабных исследованиях было отмечено, что после холецистэктомии, дополненной оперативной коррекцией хронических нарушений дуоденальной проходимости, улучшение качества жизни и нормализация давления в двенадцатиперстной кишке наблюдаются у 67,1% больных [6].

Цель: улучшить результаты хирургического лечения пациентов с желчнокаменной болезнью.

Материал и методы. В исследовании принимал участие 41 человек, госпитализированных для плановой лапароскопической холецистэктомии. Критерием отбора стал повышенный уровень суммарных желчных кислот (желчные кислоты суммарно: норма 2–10 мкмоль/литр), определенный на амбулаторном этапе предоперационного обследования. Серологическое исследование проводилось с помощью стандартных реактивов на аппарате Sapphire- 400 производства TOKYO BOEKI (Япония).

Опросник GSRS имеет следующие оценочные шкалы: DS — диарейный синдром; IS — диспепсический синдром; CS — констипационный синдром; AP — синдрома абдоминальной боли; RS — рефлюксный синдром. Каждый из вопросов имеет 7 вариантов ответа, количество начисляемых за ответ баллов пропорционально возрастанию номера варианта. Норма для всех оценочных шкал 1 – 2 балла, что соответствует удовлетворительному качеству жизни. Максимально высокий балл — 7, что соответствует крайне неудовлетворительному качеству жизни. Для статистической обработки методом случайной выборки были взяты результаты опроса пяти человек из каждой клинической группы. Результаты оценки качества жизни пациентов в послеоперационном периоде представлены в таблице и на рисунке.

Обсуждение. Анализируя полученные статистические данные, можно удостовериться, что в группе исследования во всех оценочных шкалах средний показатель был ниже 2 баллов, что соответствовало удовлетворительному результату лечения. В свою очередь, в обеих группах сравнения показатели в каждой из оценочных шкал были выше 2 баллов и свидетельствовали о неудовлетворительных результатах лечения и низком качестве жизни пациентов. Наибольшее различие выявлено между группой исследования и группой сравнения № 1 при оценке показателя IS (диспепсический синдром). Среди групп сравнения группа сравнения № 2 имела более приближенные к нормам показатели, нежели группа сравнения № 1. Данные различия, вероятно, спрово-

Средние результаты опроса по шкалам GSRS

Примечание : p — вероятность ошибки при отклонении нулевой гипотезы; показывает значимость различий с пациентами из группы исследования.

Сравнительная оценка качества жизни прооперированных пациентов (формат представления данных — М±m)

цированы имеющейся в группе сравнения № 1 дискинезией двенадцатиперстной кишки компенсированной стадии.

Уровень желчных кислот, определенный через месяц после оперативного лечения, был значительно ниже дооперационных показателей, что также доказывает преимущества предлагаемой методики по сравнению с традиционной эндоскопической холецистэктомией. Желчные кислоты в группе исследования были значительно меньше, чем в группах сравнения.

Заключение. Дискинезия двенадцатиперстной кишки встречается у 48,8% обследованных пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью. Си-мультантная операция Клермона в случае субком-пенсированной дискинезии двенадцитиперстной кишки является оправданным методом профилактики постхолецистэктомического синдрома у пациентов, оперированных по поводу холецистолитиа-за. Качество жизни пациентов после комплексного хирургического лечения желчнокаменной болезни и дискинезии двенадцатиперстной кишки значительно выше, чем у пациентов после эндоскопической холецистэктомии в стандартном объеме. Имеющиеся на данный момент результаты позволяют продолжать научное исследование.