Оперативная хирургия и топографическая анатомия: кризис преподавания, природа дисциплины и горизонт ее будущего

(1).1013

(1).1013

MeSH Terms       Anatomy, Regional / education; General Surgery / education; Education, Medical, Undergraduate / methods;

Curriculum; Clinical Competence.

For the citation     Fomin NF, Yaremin BI, Supil′nikov AA, Russkikh AN. Operative surgery and topographic anatomy: a crisis of teaching, the nature of a discipline, and the horizon of what lies ahead. Morfologicheskie Vedomosti – Morphological newsletter. 2026;34(1):1013. (1).1013

Article received 10 March 2026

Article accepted 30 March 2026

• I.    Предмет как замысел

  Когда Николай Иванович Пирогов в 1837 году приступил к изданию «Хирургической анатомии артериальных стволов и фасций», а затем, двумя десятилетиями позже, завершил фундаментальный атлас топографической анатомии, выпол-

• ненный на распилах замороженных трупов, он решал задачу, которая по сей день не утратила ни своей остроты, ни своей решенности. Задача состояла не в том, чтобы по-новому описать тело. Описаний к тому времени существовало достаточно. Задача состояла в том, чтобы создать

язык, на котором хирург мог бы думать прежде, чем действовать. Пирогов понял нечто, что его современники в большинстве своем не вполне осознавали: хирургия как таковая – есть прикладная топология живого тела и всякое хирургическое решение – в начале анатомическое суждение, пространственный вывод из имеющихся данных о строении конкретного организма в конкретной патологической ситуации.

Это наблюдение кажется банальным лишь на первый взгляд. В действительности за ним скрывается принципиальное разграничение между двумя типами медицинского знания – знанием дескриптивным и знанием оперативным. Дескриптивная анатомия отвечает на вопрос «как устроено»; оперативная хирургия в соединении с топографической анатомией отвечает на вопрос «что и как можно сделать с обос-новением того, почему именно так». Это различие не количественное, а качественное. Оно предполагает иной тип мышления, иную направленность внимания, иную конечную цель изучения. Дескриптивная анатомия стремится к полноте описания; дисциплина, о которой идет речь, стремится к точности суждения в условиях неполноты данных – то есть именно в тех условиях, в которых работает хирург.

Пирогов, таким образом, основал не учебный курс и не раздел анатомии – он основал эпистемологическую традицию. Ее центральный тезис можно сформулировать следующим образом: хирургическое действие оправдано и воспроизводимо лишь постольку, поскольку оно опирается на понимание пространственных отношений живых структур, их вариантности и их реакции на патологический процесс. Все остальное – техника, инструментарий, доступ, шовный материал и прочее – производно от этого понимания и меняется вместе с технологией, тогда как само понимание остается инвариантным. Хирург, работающий лапароскопом или роботической системой, решает ту же анатомическую задачу, что и хирург, работающий скальпелем в открытой ране – он просто решает ее в иных сенсорных условиях, с иным масштабом и иной степенью обратной связи.

Именно эта инвариантность анатомического ядра дисциплины и делает ее фундаментальной в строгом смысле слова – не в смысле «далекой от практики», а в смысле «не зависящей от смены технологического уклада очередного этапа развития хирургии».

• II.    История разрушения синтеза

История преподавания оперативной хирургии и топографической анатомии в отечественной высшей медицинской школе есть в значительной мере история последовательного, методичного и по большей части непреднамеренного разрушения того синтеза, который был задуман Пироговым. Это разрушение происходило по нескольким направлениям одновременно, и ни одно из них не было обусловлено злым умыслом или явным непониманием – каждый шаг имел свою локальную педагогическую или реформаторскую логику, и именно поэтому совокупный результат оказался столь далеким от исходного замысла.

Первое и наиболее очевидное направление – это многократные попытки административного разделения двуединого предмета на составляющие, в том числе по причине дефицита хирургических кадров. Топографическая анатомия как таковая тяготеет к морфологическим кафедрам: она описывает, систематизирует, строит пространственные модели. Оперативная хирургия как таковая тяготеет к хирургическим кафедрам: она предписывает, обосновывает действие, формирует технику. Соблазн разделить их административно возникал многократно и воплощался в различных вариантах учебных планов – с разным успехом, но с неизменно сходным исходом: разделенные, обе составляющие теряли смысл. Топографическая анатомия без оперативного контекста превращалась в усложненную нормальную анатомию, в частности, с более детальным описанием фасциальных футляров. Оперативная хирургия без топографического фундамента превращалась в набор технических описаний, лишенных обоснования, – в инструкции без теории.

Второе направление разрушения связано с хроническим блужданием предмета в учебных планах вуза по годам обучения. На разных этапах реформ дисциплина кочевала между вторым, третьим и четвертым курсами, нередко оказываясь в учебном плане значительно раньше того момента, когда студент располагает необходимым клиническим контекстом для ее восприятия. Это обстоятельство, как правило, объяснялось соображениями методической последовательности: анатомия прежде клиники, фундаментальное прежде прикладного. Однако подобная логика применима к нормальной анатомии, но не к топографической в ее полном объеме. Топографическая анатомия, лишенная хирургической цели, остается для студента системой пространственных отношений без смысла, запоминаемой механически и столь же механически забываемой. Философия хирургического метода – а именно она составляет сердцевину дисциплины – не воспринимается студентом, который ни разу не видел операции, не имеет представления о патологическом процессе и не может соотнести анатомическое описание ни с одним клиническим сценарием. Это не упрек студенту – это констатация когнитивной невозможности.

Существует и третье, быть может, наиболее глубокое направление разрушения, которое с трудом поддается административному исправлению, поскольку коренится не в учебном плане, а в кадровом составе. Субъект преподавания нашей дисциплины исчез. Пирогов был хирургом, который думал как анатом, и анатомом, который работал как хирург. Это сочетание, редкое уже в его эпоху, в последующие десятилетия становилось все более исключительным, а к концу XX века стало в отечественной медицинской школе практически несуществующим. Анатом с кафедры нормальной или патологической анатомии владеет морфологией, но лишен хирургического опыта: он не понимает хирургию как действие, как последователь- ность решений в условиях неопределенности, как диалог с живой тканью. Хирург у операционного стола, напротив, обладает этим пониманием в полной мере, но не умеет передавать его системно: его анатомическое знание существует в форме интуиции, накопленной через сотни случаев, а не в форме особой морфологической системы знаний, поддающейся трансляции. Между этими двумя типами находится клинический анатом – специалист, для подготовки которого в отечественной системе профессионального медицинского образования не существует ни программы, ни традиции, ни институциональных рамок.

Именно это кадровое зияние объясняет то, что может показаться странным: существование большого числа учебников по оперативной хирургии и топографической анатомии при одновременном глубоком кризисе самого преподавания. Учебники есть. Они написаны не всегда грамотно, но детально и с хорошей иконографией. Но они написаны либо анатомами, которые смотрят на хирургию извне, либо хирургами, которые описывают технику без достаточного анатомического опыта. Ни те, ни другие не создают того, что составляет истинный предмет дисциплины – обоснованной, последовательно, передаваемой философии хирургического действия. Отсюда и характерная черта большинства русскоязычных учебников последних десятилетий: они подробны в описании и бедны в объяснении, они говорят «как» значительно чаще, чем «почему».

• III.    Проблема учебника и проблема языка

Вопрос о том, должен ли учебник оперативной хирургии «догонять» клиническую хирургию в ее технологическом развитии, заслуживает отдельного рассмотрения, поскольку он регулярно возникает в дискуссиях о реформе дисциплины и столь же регулярно получает, на наш взгляд, неверный ответ. Интуиция, которая стоит за этим вопросом, понятна: хирургия изменилась радикально. Открытые операции в ряде областей вытеснены эндоскопическими, лапароскопическими и роботическими. Эндоваску- лярные методы конкурируют с открытой сосудистой хирургией. Трансплантология требует понимания анатомии, которое в учебниках советской эпохи либо отсутствует, либо представлено фрагментарно. Не означает ли это, что учебник, написанный преимущественно на материале открытых операций середины XX века, устарел и подлежит обновлению?

Ответ на этот вопрос требует различения двух вещей, которые в нем смешаны. Учебник топографической анатомии – в той мере, в какой он описывает послойное строение, фасциальные футляры, проекционные линии, вариантную анатомию сосудов и нервов – не устаревает, поскольку его предмет не меняется. Тело устроено сейчас так же, как оно было устроено в эпоху Пирогова и до него. Учебник оперативной техники – в той мере, в какой он описывает конкретные хирургические доступы, инструментарий и последовательность манипуляций, – действительно устаревает, и попытка его актуализировать путем добавления глав о лапароскопических и роботических вмешательствах обречена на бесконечный бег за технологией, который нельзя выиграть. Книга, изданная сегодня с описанием роботической холецистэктомии, устареет раньше, чем ее прочитает следующее поколение студентов.

Из этого следует принципиальный вывод: учебник нашей дисциплины должен учить не столько технике выполнения операции, сколько ее логике. Его задача – сформировать понимание того, почему хирург подходит к органу с определенной стороны, почему он выбирает тот или иной уровень диссекции, почему в одной ситуации он расширяет доступ, а в другой намеренно ограничивает его. Это понимание не устаревает, потому что оно касается не инструмента, а пространства действия. И именно поэтому сегодня роботическая хирургия не только не противоречит такому пониманию, но требует его острее, чем любая предшествующая технология.

Робот-ассистированная хирургия убирает из операционного поля практически все, на что традиционно опирался хирург, помимо зрения: тактильную обратную связь, непосредственное ощущение сопротивления тканей, интуицию пространства, воспитанную тысячами открытых операций. Остается только изображение – трехмерное, с высоким разрешением, но все же только изображение. Хирург, который умеет «читать» это изображение анатомически – то есть понимает, что стоит за видимой поверхностью, каковы проекционные отношения структур, где проходит граница безопасной диссекции, – работает с роботом уверенно и безопасно. Хирург, у которого это понимание заменялось накопленным моторным навыком открытой хирургии, в новых сенсорных условиях оказывается дезориентирован. Иначе говоря, роботическая хирургия в строгой практической иерархии впервые в истории поставила анатомическое мышление выше технического навыка – и как педагогический принцип, и как условие безопасности пациента.

Проблема языка, на котором написаны отечественные учебники, заслуживает отдельного, хотя и короткого, замечания. Советская учебная литература по нашей дисциплине создавалась в традиции, которая ценила полноту описания выше аналитической ясности. Это не упрек авторам – такова была общая стилистическая норма медицинского текста той эпохи. Но эта норма породила специфическую проблему: знание в этих учебниках существует в форме, которая с трудом поддается трансмиссии без живого посредника. Студент, читающий классический учебник Г.Е. Островерхова или В.В. Кованова без наставника, получает описание, но не получает понимания – потому что понимание требует не только фактов, но и объяснения, почему эти факты именно таковы и как они связаны с хирургическим действием. Это принципиальное ограничение невозможно устранить путем переиздания с обновленными иллюстрациями.

• IV.    Зарубежный опыт: три модели и их пределы

Сравнительный анализ зарубежного опыта преподавания клинической и хирургической анатомии позволяет выделить три модели, каждая из которых решает часть проблемы, оставляя другую ее часть нерешенной.

Французская модель, пожалуй, наиболее близка к отечественной традиции по своему структурному духу. Она сохраняет топографическую анатомию как самостоятельную академическую дисциплину с кафедральной должностной ставкой и живой культурой работы с анато-мичесским материалом. По данным последнего национального опроса французских анатомических центров, проведенного в 2023 году, в подавляющем большинстве учреждений основную преподавательскую нагрузку несут профессора анатомии с постоянной должностью. Препарирование трупного материала остается обязательным или доступным компонентом программы в большинстве центров. Принципиальным достоинством французской модели является система постдипломных модулей – diplômes universitaires по хирургической анатомии конкретных регионов или специальностей, позволяющая углублять прикладное знание уже на этапе резидентуры. Это элегантное решение вопроса о соотношении фундаментального и прикладного: базовый курс остается фундаментальным, прикладное дополняется на более позднем этапе теми, кому оно действительно нужно. Ограничение этой модели состоит в том, что она решает проблему содержания, не решая проблемы субъекта: преподаватель остается преимущественно анатомом, и диалог с хирургической практикой носит скорее декларативный, чем системный характер.

Немецкая модель пошла значительно дальше в институциональном решении кадрового вопроса. Начиная с середины 1990-х годов в ряде немецких университетов – Киль, Мюнстер, Тюбинген – сформировались центры клинической анатомии, работающие на принципе двойной принадлежности: преподаватель числится одновременно в анатомическом институте и в клинической кафедре, участвует как в препаровочном курсе, так и в операционной работе. Мюн-стерская модель интеграции, предполагающая параллельное участие клиницистов в предкли-нических курсах и анатомов – в клинических семестрах, представляет собой, пожалуй, наиболее последовательную попытку институционализировать фигуру клинического анатома как таковую. Тюбингенский институт клинической анатомии ежегодно обучает в своих структурах значительное число практикующих хирургов всех специальностей, фактически взяв на себя функцию, которую нигде в мире не выполняет системная нормальная анатомия, в котором последовательно преподается анатомия, гистология и топографическая (клиническая) анатомия. Профессорско-преподавательский состав имеет очень узкую профессиональную подготовку. В то же время остаются классические анатомические институты медицинских университетов, как например в Грейфсвальде. Ограничение немецкой модели – ее высокая зависимость от институциональной воли конкретного университета и от наличия достаточного числа специалистов с двойной компетенцией, воспроизводство которых системой не гарантировано.

Испано-аргентинская модель представляет интерес по иной причине: она демонстрирует, как традиция, развивавшаяся в условиях значительно более ограниченных ресурсов, нашла содержательное, а не институциональное решение той же проблемы. В аргентинских медицинских школах существует отдельная дисциплина – anatomía quirúrgica, которая ведется хирургами-анатомами и структурирована по принципу «от доступа»: каждая тема – это топография региона плюс анатомическое обоснование конкретных хирургических подходов, включая лапароскопические. Это решение, напоминающее общую схему модульного учебного плана размещения тем по курсам обучения, прагматично и не лишено дидактических достоинств. Однако оно несет в себе тот же риск, что и всякий прикладной подход: фиксация на конкретной технике в ущерб пониманию принципа. Кроме того, аргентинские исследователи сами фиксируют устойчивое сокращение доли анатомических дисциплин в учебных планах под давлением расширяющегося клинического блока - проблему, хорошо знакомую отечественной медицинской школе.

Общий вывод из этого сравнения состоит в следующем: ни одна из трех моделей не решает проблему в целом, потому что ни одна из них не ставит ее с достаточной концептуальной ясностью. Все три занимаются управлением внешними симптомами - перераспределением учебной нагрузки, улучшением иконографии, созданием новых институциональных форм - не задаваясь вопросом о том, что именно должен производить этот предмет в голове студента.

• V.    Природа дисциплины: попытка определения

Если попытаться сформулировать природу оперативной хирургии и топографической анатомии с достаточной точностью, то обнаружится, что она не укладывается ни в одну из стандартных категорий - ни «фундаментальная наука», ни «клиническая дисциплина», ни «прикладная анатомия». Наиболее точным представляется следующее определение. Оперативная хирургия и клиническая (топографическая) анатомия - двуединая учебная дисциплина о пространственной логике патологического процесса и хирургического действия - она изучает законы, по которым строение человеческого тела открывается клиницисту, позволяет себя исправить и законы, по которым болезнь обнаруживает себя в новой форме, ином положении и взаимоотношении органов, законы, по которым врач читает живое тело глазами, руками, инструментом еще до первого разреза.

«Анатомическое обоснование» означает, что предметом является не анатомия сама по себе и не хирургия сама по себе, а связь между ними -логическая структура, в которой знание о строении тела порождает понимание возможности и правомерности хирургического действия. «Хирургический метод лечения» означает, что цель знания всегда практическая и конкретная: речь идет о способе лечения, о анатомотопографическом характере области операции, о патологическом процессе, требующем хирур- гической коррекции. Это не анатомия для анатомии - это анатомия для операции, понятой как терапевтический акт.

Из этого определения с необходимостью следует ряд выводов, имеющих прямое отношение к организации преподавания. Во-первых, дисциплина не может быть полноценно воспринята студентом, не имеющим клинического опыта хотя бы в его минимальном объеме. Понять анатомическое обоснование операции, не зная, зачем эта операция производится, принципиально невозможно - точно так же, как невозможно понять грамматику языка, которого он ранее не слышал. Это означает, что предмет органически принадлежит четвертому году обучения - тому моменту, когда студент прошел патологическую анатомию и патологическую физиологию через пропедевтику и общую хирургию, соприкоснулся с основными нозологическими группами и имеет хотя бы первичное представление о хирургической патологии. Перенос предмета на более ранние курсы, продиктованный соображениями морфологической последовательности, педагогически ошибочен: он создает иллюзию изучения дисциплины при фактическом изучении лишь ее анатомического субстрата.

Во-вторых, дисциплина включает в себя формирование практических навыков не как самоцель, а как эпистемологический инструмент. Рука, работающая с препаратом или на фантоме, обучает не ловкости - она обучает пониманию. Через тактильный и моторный опыт студент усваивает то, что не может усвоить через описание: трехмерность соотношений, плотность и смещаемость тканей, интуицию безопасной и опасной зоны диссекции. Это понимание, однажды приобретенное через руку, становится частью того, что можно назвать хирургической интуицией, - но не интуиции как иррационального чувства, а интуиции как быстрого, свернутого суждения, основанного на усвоенной системе знания.

В-третьих, дисциплина несводима к описанию нормальной анатомии с хирургическими примечаниями. Ее специфическое содержание составляет именно философия хирургического метода: понимание того, почему существуют различные типы доступов, что определяет выбор между ними, как патологический процесс изменяет топографические соотношения и, следовательно, как он изменяет хирургическую стратегию. Это содержание не может быть передано через атлас, каким бы совершенным он ни был. Оно передается через рассуждение – аналитическое, последовательное, направленное от анатомического факта к хирургическому выводу.

Что представляет собой практическое занятие по оперативной хирургии и топографической анатомии на 2–3 курсе? Не более, чем детскую игру на куклах, где куклой является труп или экспериментальное животное под наркозом, под руководством кукловода, каким выступает в этой роли преподаватель.

• VI.    Горизонт: когда субъектом обучения становится не человек

Любое рассуждение о будущем дисциплины было бы неполным без обращения к вопросу, который еще десять лет назад казался бы умозрительным, а сегодня приобретает практическую остроту: что произойдет с оперативной хирургией и топографической анатомией как учебным предметом, когда ее субъектом станет не студент-медик, а обучаемая система автономной хирургической робототехники?

Этот вопрос не является риторическим. Автономные и полуавтономные хирургические системы уже существуют на разных стадиях разработки и клинической верификации. Вопрос о том, каким анатомическим знанием должна обладать такая система, чтобы действовать безопасно и воспроизводимо, есть в точном смысле вопрос о содержании нашей дисциплины – только поставленный с новой точки зрения.

Между человеческим и машинным обучением хирургической анатомии существует фундаментальная асимметрия. Человек усваивает топографию через последовательность когнитивных редукций: трехмерное тело переводится в двумерные изображения атласа, затем через усилие воображения реконструируется в трехмерное пространственное представление, которое затем соотносится с реальным операционным полем. Этот процесс занимает годы и сопряжен с характерными ошибками на каждом этапе. Система машинного обучения лишена этой проблемы: она работает непосредственно с трехмерными данными – компьютерной томографией, МРТ, интраоперационным видео высокого разрешения. Для нее не существует задачи пространственного воображения в том смысле, в каком она существует для человека.

Однако из этого не следует, что машинная система не нуждается в топографической анатомии. Напротив, она нуждается в ней в форме, значительно более строгой, чем та, которая достаточна для человека. Человек, встретив в операционном поле нетипичное расположение сосуда, может интуитивно адаптироваться, опираясь на общее понимание принципов. Машинная система, не снабженная формализованной моделью анатомической вариантности, воспроизводит заученный алгоритм в ситуации, для которой он не предназначен. Это катастрофически опасно. Следовательно, топографическая анатомия для автономной хирургической системы должна быть представлена не как набор типичных описаний с оговоркой о вариантах, а как вероятностная пространственная модель, охватывающая полное распределение анатомической изменчивости – именно то, что Пирогов строил интуитивно, производя тысячи ледяных срезов, и что современная анатомическая наука пока не формализовала в должной мере.

Анатомическая норма должна быть пересмотрена как индивидуальный диапазон варьирования анатомического признака в зоне хирургического интереса. Видимо, должгы быть разные уровни анатомической безопасности для ИИ.

Второй и более глубокий вопрос состоит в том, может ли машинная система усвоить философию хирургического решения – ту компоненту дисциплины, которая выходит за пределы топографии и касается суждения: когда расширить доступ, когда отступить, как изменить тактику при обнаружении непредвиденной анато- мии или осложнения. Это вопрос не анатомии, а хирургической мудрости – и он, возможно, является предельным вопросом о природе хирургии как таковой. Если эта мудрость формализуема, то дисциплина должна ее формализовать – и это потребует такого уровня аналитической строгости, которого отечественная учебная литература пока не достигла. Если она не формализуема, то автономная хирургия наталкивается на принципиальный предел – и понять, где именно проходит этот предел, есть научная задача, которую не решить вне нашей дисциплины.

Таким образом, перспектива машинного обучения хирургической анатомии не отменяет и не упрощает дисциплину – она предъявляет к ней требования, которые она в нынешнем состоянии не способна выполнить. И именно в этом несоответствии наиболее отчетливо проявляется глубина ее кризиса: предмет, который не может быть передан без живого учителя, не может быть передан и машине. Кризис неформализованного знания – это не только педагогическая проблема. Это проблема эпистемологическая.

• VII.    Вместо заключения: что подлежит восстановлению

Оперативная хирургия и топографическая анатомия – не сумма двух предметов, соединенных административным решением, а единая дисциплина с собственным предметом, собственным методом и собственной логикой. Ее центральный объект – не тело само по себе и не операция сама по себе, а связь между ними: система суждений, в силу которой знание о пространственных отношениях живых структур порождает понимание возможности, правомерности и тактики хирургического действия.

Пирогов создал эту дисциплину как метод мышления. Его «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» – не атлас и не руководство к операции: это демонстрация того, как фундаментальный анатомический факт превращается в практический хирургический вывод и программу мануальных действий. Именно это взаимодействие и составляет подлинное содержание предмета.

Главная проблема обучения как высшей формы подготовки к практической деятельности – передать мудрость, а не знания как таковые.

Предмет принадлежит четвертому курсу не по административному удобству, а по природе своего содержания. Он требует клинического контекста – без него его внутренняя логика не воспринимается. Студент, не видевший еще ни одного больного, не понимает, почему знание уровня бифуркации общей сонной артерии является не анатомической справкой, а основой выбора операционного решения. Язык, которым ведется преподавание, должен быть языком рассуждения, а не описания. Он должен двигаться от анатомического факта к хирургическому выводу, от морфологии к стратегии мануальных действий. Только такой язык делает знание логическим. Будущая программа по оперативной хирургии и клинической анатомии должна быть построена именно на этом принципе. Топографическая анатомия в ней излагается не как самостоятельный раздел, предшествующий хирургии, а как система фактов, непосредственно порождающих хирургические решения. Деления на «анатомическую» и «хирургическую» части внутри тем нет. Движение – сквозное: от внешних ориентиров и послойной топографии через вариантную анатомию как операционный риск – к выбору доступа, логике диссекции и принципам реконструкции.