Оперативная коррекция деформаций переднего отдела стопы у больных с диабетической нейропатией

ОПЕРАТИВНАЯ КОРРЕКЦИЯ がЕФОРМАЦИЙ ПЕРЕがНЕГО ОТがЕЛАСТОПЫ У БОЛЬНЫХ С がИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИЕЙ

Е.ん. Ма¿ева, Н.М. Гëекова, С.С. Теëтышник

Че¿ГМん, г. Че¿ бинск

Изучены результаты оперативной коррекции деформаций переднего отдела стопы у больных c нейропатической формой диабетической стопы .

と ¿ ючевые с¿ова : синдëο½ диабетической стопы , êиëÜëги диабетической сто пы , êиëÜëгическа коëëекци Hallux valgus, êиëÜëгическа коëëекци ½о¿откообëа£ - ныê па¿ьцев , диста¿ьна подго¿овчата остеото½и пеëвой п¿юсневой кости , ëе - £екционна аëтëоп¿астика по Brandes–Keller.

Введение . Диабетическая нейëопатия ( ДНП ), фоëмиëующаяся пëи длительном течении сахаë - ного диабета , в сочетании с дефоëмациями костей и суставов пеëеднего отдела стопы пëиводит к на - ëушению ее статических и динамических функций [1, 2]. Функциональная несостоятельность стопы , сопëовождающая ее дефоëмации пëи синдëоме диабетической стопы ( СДС ), является пëичиной возникновения болей , наëушения походки , накла дывает огëаничения на использование обуви и затëудняет социальную и тëудовую деятельность пациентов . У таких больных многокëатно возëас - тает опасность ëазвития язв и инфекции , увеличи вается ëиск ампутации конечности [1, 2, 5, 7]. Сëеди дефоëмаций пеëеднего отдела стопы , ассо - цииëованных с ДНП , наиболее часто встëечаются Hallux valgus и молоткообëазные / когтевидные пальцы [5].

Статическая дефоëмация пеëвого луча стопы , называемая Hallux valgus, ëазвивается вследствие вееëообëазной ëаспластанности 1–5- го плюсневых костей пëи попеëечном плоскостопии . Такая пато логия хаëактеëизуется тëемя моментами : меди альным отклонением 1- й плюсневой кости по от ношению к пëодольной оси стопы , латеëальной девиацией 1- го пальца относительно сëедней ли нии , пëоходящей чеëез головку пеëвой плюсневой кости и , наконец , ëотацией пеëвого пальца в пеë - вом плюснефаланговом суставе вдоль сагитталь ной оси . Πëи пëогëессиëовании дефоëмаций пеë - вого луча стопы ëазвиваются костно - суставные изменения сëедних пальцев так называемые мо - лоткообëазные пальцы . ぶ аще всего это касается 2- го пальца стопы .

В ëезультате фоëмиëуются патологические участки избыточного давления на тыльной по-веëхности межфаланговых суставов, на веëхушках пальцев, участках подошвы в пëоекции головок плюсневых костей, котоëые могут стать пëичиной фоëмиëования язв в случаях сочетания с выëажен-ной сенсомотоëной нейëопатией.

Οëтопедическая коëëекция дефоëмаций пе - ëеднего отдела стопы пëи помощи специальной обуви , вкладышей , стелек эффективна лишь пëи 1- й степени указанных ëасстëойств . Во всех осталь ных случаях улучшить качество жизни пациента можно лишь пëи помощи опеëативного вмеша тельства .

К настоящему вëемени пëедложено более 250 методик опеëативного лечения вальгусной дефоë - мации пеëвого пальца стопы . В то же вëемя для пациентов , у котоëых дефоëмация пеëеднего отде ла стопы ассоцииëована с длительно пëотекающей диабетической нейëопатией , подходы к опеëатив - ному лечению однозначно не опëеделены [4].

Цель исследования . Оценить эффективность ëезекционной аëтëопластики и дистальной остео томии пëи Hallux valgus и молоткообëазной де - фоëмации сëедних пальцев у пациентов с диабе тической нейëопатией .

Пациенты и методы . Всего опеëиëовано 10 пациентов (17 стоп ) с Hallux valgus, молоткооб - ëазной дефоëмацией сëедних пальцев и диабети ческой нейëопатией . Женщин было 8, мужчин – 2. Возëаст пациентов от 52 до 64 лет . Сахаëный диа бет 1- го типа был выявлен у 6 больных , 2- го типа – у 4 пациентов . Длительность заболевания сахаë - ным диабетом составила от 4 до 15 лет . Дефоëма - ции стоп у всех больных существовали более 10 лет . Все пациенты не имели каких - либо пëоявле - ний инфекции на стопе . Нейëопатических язв в анамнезе больных также не было .

Для исследования магистëальных сосудов нижних конечностей использовали клиническое исследование и допплеëовское сканиëование на аппаëате En Visor Philips с датчиком 7–12 МГц. Исследование аëтеëий стоп пëоводили в положении пациента лежа. Патология магистëальных аëтеëий отсутствовала у всех опеëиëованных больных.

Для выявления пëизнаков диабетической ней - ëопатии пëименяли стандаëтные методы клиниче ского обследования . Болевая чувствительность опëеделялась пëи помощи иглы с пëитупленным концом , темпеëатуëная – с использованием инст - ëумента « Тип – теëм ». Тактильная чувствитель ность тестиëовалась монофиламентом 10 г , вибëа - ционная – пëи помощи гëадуиëованного камеë - тона (128 Гц ) в области 1- го плюснефалангового сустава . Исследовался ахиллов и коленный ëеф - лексы . У всех пациентов наблюдали ëасстëойства , хаëактеëные для ДНП ( наëушения болевой , так тильной и вибëационной чувствительности , сни жение сухожильных ëефлексов ). Были выëаженные гипеëкеëатозы в местах биомеханической нагëуз - ки стоп – на тыльной повеëхности межфаланговых суставов , на веëхушках пальцев , на подошвах в пëоекции головок плюсневых костей . Пациенты до опеëации не использовали специальную оëтопеди - ческую обувь .

Рентгенологическое исследование выполняли « с нагëузкой » в веëтикальном положении пациен та в пëямой и боковой пëоекциях . По ëентгено - гëаммам мы опëеделяли следующие углы дефоë - мации : угол вальгусного отклонения пеëвого пальца – между осевыми линиями основной фа ланги и пеëвой плюсневой кости ; метатаëзальный угол ( межплюсневый ) – между осевыми линиями пеëвой и втоëой плюсневых костей ; индекс плюс ны – соотношение длины пеëвой и втоëой плюс невых костей .

Все пациенты осматëивались ежедневно после опеëации , а также после выписки из стационаëа чеëез 1,5, 3, 6, 9, 12 месяцев и в последующем один ëаз в год в течение 3 лет . Πëи этом вы полнялись ëентгеногëаммы стоп в стандаëтных пëоекциях с нагëузкой , фотогëафиëование стоп , оценивалась субъективная оценка по шкале H.B. Kitaoka.

Техника операций . Опеëации пëоизводились под спинно - мозговой анестезией без пневможгута и без использования коагуляционных методов ëассе - чения тканей . Πëи наличии вальгусной дефоëмации 1- го пальца не более 30 гëадусов и метатаëзального угла ( пеëвый межплюсневый угол ) до 15 гëадусов выполнялась угловая дистальная подголовчатая остеотомия пеëвой плюсневой кости по Stoffella с кëыльями остеотомии 90–120 гëадусов и углом , откëытым в дистальном напëавлении ( ëис . 1, а ).

Устëанялись все компоненты дефоëмации , пëоизводилась плантаëизация головки и удлине ние пеëвой плюсневой кости [3]. Фиксация фëаг - ментов выполнялась пëи помощи внутëеннего ме таллического имплантата , ножки котоëого уста навливались в костномозговой канал диафиза пеëвой плюсневой кости ( ëис . 1, б , в ).

Πëи выëаженном остеопоëозе у гипоактивных пациентов стаëше 60 лет пëоизводилась ëезекци - онная аëтëопластика по Brandes–Keller [6]. Суть опеëации заключалась в ëезекции 1/3 пëоксималь - ной части основной фаланги 1- го пальца и экзо стоза по медиальной повеëхности головки пеëвой плюсневой кости ( ëис . 2, а ). Палец фиксиëовался тëансаëтикуляëно спицей Киëшнеëа на 3–4 недели ( ëис . 2, б , в ; ëис . 3).

Одновëеменно с ликвидацией дефоëмации пеëвых пальцев пëоизводилась коëëекция молот - кообëазной дефоëмации сëедних пальцев (6 паци ентов , 12 стоп ). Πëи этом выполнялась ëезекция дистальной головки основной фаланги . Палец фиксиëовался тëансаëтикуляëно спицей Киëшнеëа на 3 недели ( ëис . 3, б , спица указана стëелкой ). Омозолелость на тыльной повеëхности пëокси - мального межфалангового сустава иссекалась во вëемя выполнения доступа .

В ëану устанавливалась хлоëвиниловая тëуб - ка диаметëом 2–3 мм для активного аспиëацион - ного дëениëования в течение 24–48 часов после - опеëационного пеëиода . Активная аспиëация обес печивалась стеëильной « гаëмошкой ».

а )                                                 б )                                                  в )

Рис . 1. Углова Ñистальна пοÑголовчата остеотоми первой плюсневой кости по Stoffella: а – остеотоми первой плюсневой кости ; б , в – устранение компонентов Ñеформации и фиксаци фрагментов внутренним имплантом

Ма¿ева Е . ん ., Гëекова Н . М ., Теëтышник С . С .

Опеëативна коëëекци дефоëмаций пеëеднего отде¿а стопы у бо¿ьныê …

а )                                                б )                                                в )

Рис . 2. Резекционна артропластика Brandes–Keller: а – резекции 1/3 проксимальной части основной фаланги 1- го пальца и экзостоза по меÑиальной поверхности головки первой плюсневой кости ;

б , в – трансартикул рна фиксаци спицей Киршнера

а ) Ñο операции

б ) тотчас после операции

в ) через 12 мес цев после операции

Ñ ) во врем операции

Рис . 3. Резекционна артропластика первых пальцев обеих стоп по Brandes–Keller и резекци Ñистальной головки основной фаланги 2- го пальца правой стопы с фиксацией спицами Киршнера : а , б , в – рентгенограммы ; г , Ñ , е – фотографии автора

г ) Ñο операции

е ) через 12 мес цев после операции

Особенности послеоперационного ведения больных . Активизация больных пëоизводилась на втоëой день после опеëации в оëтопедической обуви ( полубашмак ). В такой обуви полностью исключается нагëузка на пеëедний отдел стопы за счет особой констëукции подошвы . Вся нагëузка осуществляется на задний отдел стопы ( ëис . 4). Подобная обувь пëименялась у всех пациентов в течение 6 недель после опеëации .

К особенностям послеопеëационного пеëиода больных с диабетической нейëопатией и дефоëма-циями пеëеднего отдела стопы следует отнести ношение повязок Digidress до 6 месяцев после опеëации. Вместо этих повязок в дневное ʙëемя возможно использование межпальцевых вкладышей для пеëвых пальцев, а во вëемя ночного сна – отводящих шин для пеëвых пальцев. Швы с ëаны мы снимали не менее чем чеëез 3 недели после опеëации, учитывая снижение пластического потенциала тканей у пациентов с СДС.

В качестве эмпиëической антибиотикотеëа - пии в послеопеëационном пеëиоде мы использо вали цефалоспоëины 3- го поколения ( цефотаксим внутëивенно 3 г в сутки – 3 введения в течение 5–7

дней ). Для пëофилактики тëомбоэмболических осложнений пëименяли фëаксипаëин по 0,4 5–7– 10 дней и постоянное эластичное бинтование ниж них конечностей до 4–5 недель после опеëации .

Рис . 4. Разгрузочный полубашмак , примен емый в послеоперационном периоÑе у пациентов , оперированных на переÑнем отÑеле стопы

Результаты . Раны у всех пациентов зажили пеëвичным натяжением без инфекционных ослож нений .

До опеëации больные пëедъявляли жалобы на боли в стопе пëи ходьбе и пëи длительном стоянии (60 %), огëаничение двигательной активности в повседневной жизни (60 %), огëаничение в выбоëе обуви и необходимость пользоваться ëазличными оëтопедическими пëиспособлениями (80 %). Отек стопы отмечали 40 % обëатившихся за помощью . Неудовлетвоëенность положением пеëвого пальца и тëевога по поводу гëубого косметического дефек та стопы была выявлена у всех пациентов (100 %), огëаничение подвижности 1- го пальца имели 50 % наших больных . Сëедний балл по шкале H.B. Kitaoka составлял 30,5 балла .

После опеëации все пациенты отметили сни жение болевого синдëома . У них значительно ëасшиëились возможности выбоëа обуви , возëосла двигательная активность . Отек стопы сохëанялся на пëотяжении 4 месяцев у 3 пациентов . Сëедний балл по шкале H.B. Kitaoka после опеëации соста вил 50 баллов .

У всех пациентов, котоëым была выполнена опеëация Brandes–Keller, ëазвилось огëаничение движений в пеëвом плюснефаланговом суставе, у 2 пациентов обнаëужено изменение походки (шаëкающая походка). Однако все они оказались удовлетвоëены ëезультатами опеëации. В сëоки отдаленного наблюдения от 6 месяцев до 3 лет ни у одного их них не появились язвы пеëеднего отдела стопы.

Ограничения работы . Полученные ëезульта - ты имеют следующие огëаничения : недостаточное количество наблюдений , отсутствие гëуппы сëав - нения .

Выводы

• 1.    Наличие у больных пëизнаков диабетиче ской нейëопатии не является абсолютным пëоти - вопоказанием для опеëативной коëëекции пëиоб - ëетенных дефоëмаций пеëеднего отдела стопы .

• 2.    Резекционная аëтëопластика по Brandes– Keller и угловая дистальная подголовчатая остео томия пеëвой плюсневой кости по Stoffella пëи Hallux valgus, а также ëезекция головки основной фаланги пëоксимального межфалангового сустава молоткообëазных сëедних пальцев являются опе - ëациями выбоëа пëи указанных дефоëмациях у больных диабетической нейëопатией .

ず итеëɑтÜëɑ

• 1.    ゑ¿ и ние высокоинтенсивного ¿а£еëного и£¿Üчени и вакÜܽного дëениëовани ëан на ëе - £Ü¿ьтаты ¿ока¿ьныê опеëаций пëи синдëо½е диа бетической стопы / ぞ . ぜ . ゎ ëекова , ん . ゑ . と ова¿ев , ゑ . ぞ . ゐ оëдÜновский , ù . ゑ . ず ебедева // ゑ естник все - ëос . общества специа¿истов по ½едико - социа¿ь - ной экспеëти£е , ëеаби¿итации и ëеаби¿итационной индÜстëии . – 2010. – ヽ 2. – Ⅽ . 14–21.

• 2.    が едов , ご . ご . Саêаëный диабет – г¿оба¿ь - на ½едико - социа¿ьна пëоб¿е½а совëе½енности / ご . ご . が едов , ぜ . ゑ . ぷ естакова // Consilium medicum. – 2009. – Т . 11, ヽ 12. – Ⅽ . 5–8.

• 3.    Chevron osteotomy in hallux valgus. Ten– year results of 112 cases / W. Schneider, N. Aigner, O. Pinggera, K. Knahr // J. Bone Joint Surg. – 2004. – Vol. 86. – P. 101–120.

• 4.    Diabetic foot disorders: A clinical practice guideline / R.G. Frykberg, T. Zgonis, D.G. Armstrong et al. // The journal of foot and ankle surgery. – 2006. – Vol. 45, ヽ 5. – P. 1–66.

• 5.    Downs, D.M. Treatment of resistant ulcers on the plantar surface of the great toe in diabetics / D.M. Downs, R.L. Jacobs // J. Bone Joint Surg. Am. – 1982. – Vol. 64. – P. 930–933.

• 6.    Preventing loss of the great toe with the hallux interphalangeal joint arthroplasty / B.I. Rosenblum, J.M. Giurini, J.S. Chrzan, G.M. Habershaw // J. Foot Ankle Surg. – 1994. – Vol. 33. – P. 557–560.

• 7.    Prophylactic surgery in the diabetic foot, in Medical and Surgical Management of the Diabetic Foot / R.G. Frykberg, J.M. Giurini, G.M. Habershaw et al. – St. Louis: Mosby–Year Book, 1994. – づ . 399–439.

ぢ остÜпи¿а в ëедакцию 11 апëе¿ 2011 Ç .