Оперативное лечение пациентов с гонартрозом и варусной деформацией коленного сустава с применением аппарата Илизарова

Гонартроз является одной из наиболее распространенных ортопедических патологий, многие вопросы этиологии, патогенеза и лечения которой остаются дискуссионными [3, 4, 16, 17, 18]. По данным международной статистики, остеоартрозом страдает не менее 12 % населения [10]. А по данным Л. И. Алексеевой, М. И. Зайцевой, распространенность остеоартроза (ОА) достигает 20 % населения земного шара [5]. Развитие заболевания связано с возрастом. Оно развивается после 30-35 лет. У людей старше 60 лет ОА встречается в 97 % случаев [6]. Согласно данным литературы, гонартроз после 50 лет наблюдается чаще у женщин, чем у мужчин, причем в 60-70 % случаев отмечается поражение обоих коленных суставов [7]. В Европе и США данная патология также считается одной из наиболее частых форм болезней суставов, и к 2020 году ожидается удвоение числа заболевших в возрастной группе старше 50 лет [8].

У пациентов с гонартрозом, сопровождающимся болевым синдромом и варусной деформацией проксимального отдела большеберцовой кости, внутренней торсией голени, сгибательной контрактурой коленного сустава и фемoро-пателлярным артрозом, чаще поражается медиальный отдел коленного сустава. Как отмечают отечественные и зарубежные авторы, применяют различные вальгизирующие остеотомии в области эпиметафиза большеберцовой кости для лечения остеоартроза [1, 22, 23, 24]. Фиксация после операции осуществляется преимущественно гипсовой повязкой или другими фиксаторами, удерживающими фрагменты костей голени в достигнутом во время операции положении. Это лишает хирурга возможности производить какие-либо корригирующие действия с фрагментами костей голени, когда в послеоперационном периоде после рентгенографии нижней конечности выявляется недостаточная коррекция для получения нормальной биомеханической оси. А одномоментно устранить деформацию более 25°-30° не всегда возможно в связи с опасностью развития сосудистых и неврологических нарушений [1, 2]. Большое распространение в мире получили операции по эндопротезированию коленного сустава. Эти операции имеют свои недостатки: не лишены осложнений, неудовлетворительные

Ш Тропин В.И., Буравцов П.П., Бирюкова М.Ю., Чертищев А.А., Тропин Д.В. Оперативное лечение пациентов с гонартрозом и варусной деформацией коленного сустава с применением аппарата Илизарова // Гений ортопедии. 2016. № 1. С. 70-74.

результаты, достигающие до 12 %, а у людей молодого возраста требуется замена эндопротеза из-за его износа [11]. На фоне возрастающего увлечения эндопротезированием при гонартрозе в литературе все чаще появляются работы, в которых ортопеды возвращаются к оправдавшим себя биологическим методам лечения данной патологии. [14, 15, 19, 20, 21]. К настоящему времени в нашем Центре применяется способ вальгизирующей остеотомии берцовых костей с помощью устройства из деталей аппарата Илизарова, имеющий патентную защиту [9]. Способ позволяет достигать надежную стабилизацию коленного сустава с улучшением трофики его тканей и биомеханики. Опыт лечения больных гонартрозом по новым

МАТЕРИАЛЫ

В основу исследования легли результаты обследования и лечения 60 больных в возрасте от 50 до 75 лет (64±0,5 года) в период с 2000 по 2012 г. Основной контингент больных составили пациенты из России (95 %) и 5 % приходилось на жителей СНГ. Односторонний гонартроз был у 17 (28,3 %) больных, двусторонний процесс – у 43 (71,7 %) пациентов. Время от появления боли и до обращения в нашу клинику варьировало от 5 до 15 лет. В 35 % случаев давность заболевания была свыше 12 лет, что характеризовало динамику недостаточной эффективности консервативной терапии, о чем свидетельствовали анамнестические данные.

Основными причинами развития гонартроза являлись идиопатические изменения (18 человек), различные травмы коленного сустава (17 пациентов). Гонартроз на фоне диспластического синдрома отмечен у 25 больных.

На лечение данным способом мы отбирали пациентов, которых беспокоили боли, преимущественно по передне-внутренней поверхности коленного сустава, и при наличии варусной деформации проксимального отдела большеберцовой кости. Большинство пациентов были женского пола. До обращения к нам пациенты лечились консервативно с незначительным эффектом. У всех пациентов гонартроз был 3-4 стадии по классификации Kellgren [12].

При обследовании применяли клинический и рентгенологический, сонографический методы. Рентгенографию коленных суставов производили в прямой проекции, в боковой – со сгибанием и разгибанием, а также делали рентгенограмму коленного сустава в аксиальной проекции при его сгибании на 30°.

На выбор вида остеотомии оказывали влияние различные факторы: наличие остеопороза, стадия гонар-троза, уровень деформации большеберцовой кости.

методикам показал высокую эффективность в ликвидации болевого синдрома и увеличении статико-динамической функции в 96,7-98,4 % случаев. Отмечено, что в отдельных наблюдениях рентгенологически определяются признаки приостановки развития дегенеративно-дистрофических процессов в костно-хрящевых структурах коленного сустава.

Целью настоящей работы было провести анализ эффективности лечения гонартроза с преимущественным поражением медиального отдела коленного сустава с применением различных видов высоких остеотомий большеберцовой кости с восстановлением биомеханической оси.

И МЕТОДЫ

Стремились делать высокую остеотомию – под связкой надколенника.

Методика операции . После анестезии и обработки операционного поля раствором антисептика проводили четыре спицы через проксимальный метафиз большеберцовой кости и три спицы в дистальной трети голени, причем одну из них через обе кости. Одну спицу с напайкой с медиальной стороны проводили во фронтальной плоскости через большеберцовую кость на границе проксимальной и средней трети голени. Спицы в натянутом состоянии закрепляли в трех кольцевых опорах аппарата Илизарова. Опоры устанавливали с учетом величины планируемой коррекции одной или нескольких деформаций и соединяли между собой с возможностью разноплоскостного перемещения дистальных фрагментов берцовых костей. Через разрезы длиной до 2,0 сантиметров осуществляли доступ к берцовым костям и производили их остеотомию: большеберцовой кости – под ее бугристостью, а малоберцовой – на границе средней и дистальной трети. В зависимости от величины деформации голени одномоментно полностью или частично устраняли все ее компоненты, после чего системы аппарата стабилизировали.

Послеоперационное ведение больных. После операции пациенты начинали ходить на вторые сутки с помощью костылей с постепенно возрастающей нагрузкой на оперированную ногу, приближающейся к полной к окончанию фиксации. Разработку коленного сустава пациенты начинали также на вторые сутки и через 7-10 дней достигали сгибания коленного сустава до 90º. Оставшиеся компоненты деформации голени при необходимости устраняли постепенно с рентгенологическим контролем биомеханической оси конечности. После достижения физиологической биомеханической оси аппарат переводили в режим фиксации до консолидации берцовых костей.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Изучены отдаленные результаты лечения 60 пациентов в сроки от одного года до семи лет. При поступлении на лечение при рентгенологическом обследовании у пациентов выявили варусную деформацию коленного сустава от 170 до 155º. При фокусном расстоянии 100 сантиметров высота щели коленного сустава с внутренней стороны была 1-1,7 мм (в среднем 1,64 мм), с наружной – от 4 до 7 мм (в среднем 6,07 мм) (рис. 1). Варусная деформация голени была обусловлена изменениями эпиметафиарного отдела большеберцовой кости. По краям суставных поверхностей мыщелков бедрен- ной, большеберцовой костей и надколенника имелись множественные остеофиты. Сужение суставного пространства, субхондральный склероз и субхондральные кисты редко наблюдаются при отсутствии остеофитов [13]. Биомеханическая ось была смещена кнутри.

При обследовании методом ультрасонографии структура наружных менисков была неоднородная, с признаками дистрофии. Внутренние мениски – с признаками дистрофии, пролабировали из полости сустава. Контур мыщелков бедра и большеберцовой кости был деформирован, фрагментирован, с выраженными крае- выми костными разрастаниями с обеих сторон, контур надколенников деформирован, с остеофитами. Гиалиновый хрящ был однородный без эхоположительных включений. В 33 случаях гонартроз сопровождался кистой Бейкера. У больных имелись признаки синовита коленного сустава. После лечения при исследовании методом ультрасонографии признаков синовита коленного сустава не отмечено. Признаки облитерации кисты Бейкера выявили у 31 пациента. У двоих – значительное ее уменьшение. Положительные сдвиги в структурах сустава с уменьшением толщины капсулы сустава и синовиальной оболочки констатировали в 98 % случаев.

На рентгенограммах коленного сустава в прямой проекции после лечения щель его бедренно-большеберцового отдела с внутренней стороны увеличилась на 1-1,5 миллиметра и составляла в среднем 2,9 мм. С латеральной стороны щель коленного сустава в среднем была 5,4 мм (рис. 2). Рентгенограммы выполняли до и после лечения с одинаковым фокусным расстоянием. Биомеханическая ось была правильной. После демонтажа аппарата Илизарова пациенты выписывались на амбулаторное лечение по месту жительства с рекомендациями по двигательному режиму, нагрузке на оперированную ногу и разработке коленного сустава. При опросе больных на контрольном осмотре выявили, что полной амплитуды коленного сустава пациенты достигли через 1-1,5 месяца после демонтажа аппарата, а к ходьбе без дополнительных средств опоры перешли через 2-3месяца.

При осмотре через один год после лечения пациенты жалоб не предъявляли. Ходили без дополнительных средств опоры. Сгибание коленных суставов было до 40-50°, разгибание – до 180° активно. Надколенники при сгибании и разгибании коленных суставов перемещались по средней линии свободно, не причиняя боли. На рентгенограмме коленных суставов суставная щель была такой же, как после операции. Биомеханическая ось конечности была в пределах нормы.

Отдаленные результаты:

• –    через 3 года у 16 больных жалоб нет, ось правильная;

• –    через 5 лет 10 пациентов с гонартрозом 4 стадии жаловались на периодические незначительные боли в коленном суставе при ходьбе, ось конечности была правильная;

• –    через 7 лет у 29 больных были жалобы на незначительные боли при длительной ходьбе, ось конечности была правильная.

• –    двум пациентам с гонартрозом 4 стадии из-за сохранившихся болей произвели эндопротезирование коленного сустава.

• –    у трех пациентов с выраженным остеопорозом вновь появилась варусная деформация коленного сустава.

Таким образом, из оперированных 60 пациентов у 55 отдаленный результат лечения положительный. У пациентов с положительным результатом угол, образованный анатомической осью бедренной и большеберцовой костей, был в среднем 177,4°.

Преимуществом способа является возможность после операции дозированно осуществлять устранение оставшихся после коррекции на операционном столе компонентов деформации голени до нормализации биомеханической оси.

Клинический пример . Больная П., 62 лет, поступила в клинику ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова с жалобами на выраженные боли в правом коленном суставе, усиливающиеся после физической нагрузки, периодические ночные боли, на деформацию правой голени, ограничение амплитуды движений и неустойчивость в суставе (рис. 1).

Боли беспокоят более 10 лет. Лечилась консервативно по месту жительства – без эффекта. Около 5 лет назад отметила появление искривления правого коленного сустава с резким усилением интенсивности болевого синдрома.

Рис. 1. Рентгенограммы правой голени со смежными суставами c нагрузкой в двух проекциях: определяется варусная деформация 25° в прямой проекции (а) и сгибательная контрактура 5° в боковой проекции (б)

Клинически: контуры коленного сустава сглажены, деформированы. Отмечается варусная деформация правого коленного сустава. Надколенник справа малоподвижен. Ходит с помощью трости, хромая на правую ногу. Амплитуда движений правого коленного сустава была уменьшена: 70°-175°. Пассивные движения резко (преимущественно сгибание) болезненны.

На функциональных рентгенограммах правой голени со смежными суставами в прямой проекции – сужение суставной щели в медиальном отделе до 1 мм, усиление субхондрального склероза до 5 мм, варусная деформация 15°, фронтальная нестабильность 5°, в боковой проекции – дефицит разгибания 5°.

Диагноз: двусторонний гонартроз ΙΙΙ ст., болевой синдром, варусная деформация, сгибательно-разгибательная контрактура, фронтальная нестабильность правого коленного сустава. В клинике Центра выполнили операцию: подмыщелковую остеотомию большеберцовой кости, чрезголовчатую остеотомию малоберцовой кости, остеосинтез правой голени аппаратом Илизарова.

Остеосинтез проводили по вышеописанным методическим принципам.

Рис. 2. Рентгенограммы правой голени со смежными суставами в двух проекциях после операции. Правильная биомеханическая ось конечности

Фиксацию фрагментов костей голени осуществляли в течение 56 дней. После рентгенологического контроля и оценки прочности сращения аппарат демонтировали, на раны от спиц наложили асептические повязки. Назначили массаж.

При выписке из стационара через 14 дней после снятия аппарата боли в коленном суставе отсутствовали. Жалоб больная не предъявляла. Ось правой нижней конечности правильная. Функция сустава в пределах функциональных требований (90-180° с мышечной силой 3-4 балла). Больная результатом лечения довольна.

На контрольном осмотре через 7 лет боли в правом коленном суставе не беспокоили (рис. 3). Ходила без дополнительных средств опоры, не хромая, с полной нагрузкой на оперированную ногу. Биомеханическая ось конечности была правильная, увеличилась амплитуда движений в суставе. Сгибание коленного сустава было до 80°, разгибание – до 180°.

Рис. 3. Рентгенограммы правой нижней конечности в двух проекциях через 7 лет после лечения: сохраняется достигнутая коррекция биомеханической оси

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предложенное оперативное лечение гонартроза тяжелой стадии с наличием варусной деформации голени путем выполнения высоких остеотомий с использованием аппарата Илизарова позволяет воздействовать на внутренний отдел коленного сустава с восстановлением нормальной биомеханической оси, созданием условий для равномерной нагрузки на все участки суставного хря- ща. Это улучшает биомеханику всей нижней конечности, позволяет избежать фиксации коленного сустава после операции, что уменьшает дальнейшее прогрессирование остеоартроза, уменьшает время реабилитации. Пациент может быть выписан на амбулаторное лечение с аппаратом Илизарова на голени после восстановления биомеханической оси, освоения навыков лечебной физкультуры.