Оперативное лечение посттравматического гонартроза

Различные виды травм и повреждений коленного сустава в 33,9 % случаев являются ведущей причиной развития вторичного гонартро-за. В 70 % наблюдений чрезмыщелковые переломы костей, образующих коленный сустав, приводят к развитию деформирующего остеоартроза коленного сустава. При этом у 16 % пациентов отмечается повреждение менисков [1, 2]. Удаление травмированных менисков, по мнению ряда авторов, непосредственно приводит к развитию дегенеративно-дистрофических изменений в суставе [3]. Высокий удельный вес развития дистрофического процесса после микротравм в тканях коленного сустава наблюдался у профессиональных спортсменов при высокой двигательной активности, когда послетрениро-вочный восстановительный период отсутствовал или был недостаточным [4].

Биомеханические нарушения и область преимущественного поражения коленного сустава определяют клинические особенности течения гонартроза. Выраженные артрозные проявления характерны для случаев, сопровождающихся нестабильностью сустава, когда имеет место деформация конечности и биомеханическая ось проходит вне площади мыщелков коленного сустава [5]. К наиболее тяжелым формам остеоартроза приводят недостаточно репонированные чрезмыщелковые переломы костей, образующих коленный сустав [6].

Нарушение конгруэнтности суставных поверхностей с разбалансировкой капсулярносвязочного и сухожильно-мышечного аппаратов способствуют появлению дополнительных степеней свободы при функционировании сустава. Патологическая артикуляция сустава сопровождается формированием разнонаправленных сил, увеличивающих трение между суставными поверхностями, что, в свою очередь, приводит к дегенерации и деструкции суставного хряща с постепенной деградацией его матрикса и сопровождается нарушением метаболических реакций с развитием внутрикостной гипертензии в субхондральных отделах.

Наиболее важное значение при последствиях травм приобретает местный реактивный процесс в суставе с изменением нервно-мышечного аппарата и кровообращения травмированной конечности [7].

Изучение вопросов патогенеза остеоартрозов различной этиологии на современном этапе показало, что прогрессирование дегенеративно- дистрофических процессов в тканях сустава обусловлено наличием расстройства микроциркуляции в субхондральных зонах суставных отделов с развитием внутрикостной гипертензии [8-11] и нарушением молекулярной структуры гиалинового хряща [12]. При этом тяжесть течения гонартроза определяется структурными изменениями, степенью внутрикостной гипертензии и интенсивностью болевого синдрома [13,14].

Развивающиеся в результате травмы компенсаторно-репаративные изменения не в состоянии привести к регрессу заболевания, в свя- зи с чем в комплексной патогенетической терапии заболевания одно из ведущих мест занимают оперативные методы лечения [15].

В последние годы для лечения больных го-нартрозом предложены паллиативные декомпрессионные и корригирующие операции [16,17,18,19], которые позволяют избавить больных от мучительных болей и восстановить или улучшить функцию сустава.

Изучение эффективности применения данных способов лечения у больных посттравматическим гонартрозом и послужило целью настоящего исследования.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На лечении в клинике Центра находилось 178 пациентов (188 коленных суставов) с посттравматическим гонартрозом всех стадий в возрасте от 19 до 70 лет (51,6±0,8 года). Давность заболевания после травмы составляла от одного года до 50 лет (10,4±0,7 года).

Повреждения менисков и их последующее удаление привели к развитию посттравматического гонартроза у 62 больных. Внутрисуставные переломы коленного сустава были в анамнезе у 14 пациентов. Причиной развития гонар-троза у 102 больных явилась хроническая мик-ротравматизация и повреждения капсулярносвязочного аппарата коленного сустава.

При поступлении пациенты жаловались на боли в коленном суставе различной интенсивности. Болевой синдром оценивали с помощью цифровой рейтинговой шкалы «NRS – 5 баллов» при различных состояниях: в покое, при движении и ночью. Шкала включает характеристику болевого синдрома от его отсутствия до сильных мучительных болей. Общий болевой синдром у больных составлял сумму болевых синдромов (5,32±0,11). Наиболее интенсивные боли больные отмечали при ходьбе. Жалобы на ночные боли, нарушавшие сон, предъявляли 65 пациентов. На тупые боли в подколенной области при длительной ходьбе жаловались 85 больных. У 37 больных наблюдали симптомы синовита. Контуры сустава были сглажены за счет припухлости без баллотирования надколенника. У 74 человек при сонографии коленного сустава находили признаки хронического синовита с увеличением размеров верхнего заворота. Больные отмечали в прошлом появление припухлости травмированного сустава после длительной ходьбы.

Нарушение биомеханической оси конечности отсутствовало у 42 больных гонартрозом компенсированной стадии. Варусная деформация при нагрузке от 5 до 15º без нарушения формы мыщелков суставных концов костей была у 42 больных (45 суставов). Резкое отклонение голени при нагрузке от 16 до 26º наблюдали у 94 больных (101 сустав). В том числе у 17 пациентов с фронтальной нестабильностью, пре- вышающей 10º. Нарушения походки (хромота, прихрамывание), замедляющие передвижение, наблюдали у 107 больных (115 суставов).

Дополнительные средства опоры во время ходьбы использовали 62 пациента (58 – трость, 4 – костыли). У 16 пациентов функция коленного сустава была в полном объеме со снижением мышечной силы сгибателей и разгибателей голени до 3-4 баллов (по В.О. Марксу). В остальных случаях определялись различные виды контрактур коленного сустава (преимущественно сгибательно-разгибательная).

При ультразвуковом исследовании коленных суставов у 87 больных (95 суставов) с варусной деформацией отмечали утолщение капсулы со стороны медиального отдела и краевые экзостозы. Внутренний мениск у 81 больного (89 суставов) был неоднородной структуры, с признаками деструкции, уменьшенных размеров и в половине случаев пролабировал. У 23 больных определены кисты подколенной области различных размеров.

Больным выполняли рентгенографию коленных суставов в стандартных проекциях в положении стоя на исследуемой конечности. Для уточнения степени тяжести дегенеративнодистрофического процесса в феморопателляр-ном отделе сустава производили рентгенографию в аксиальной проекции и (или) компьютерную томографию коленных суставов. При наличии кисты Бейкера выполняли контрастную рентгенографию сустава.

В 83 суставах рентгенологически была изменена форма медиального мыщелка большеберцовой кости («сминание» в пределах 3-21 мм). Отклонение биомеханической оси в пределах площади суставных поверхностей определяли у 30 больных (33 сустава). Децентрацию оси, выходящую за пределы суставных поверхностей, с девиацией голени более 11º и фронтальной нестабильностью капсульно-связочного аппарата сустава различной степени наблюдали у 67 больных (72 сустава).

Стадию дегенеративно-дистрофического процесса устанавливали по классификации клиники

Центра [20]. Гонартроз компенсированной стадии определяли у 42 пациентов, субкомпенсирован-ной – у 38 больных (41 сустав), декомпенсированной – у 102 пациентов (109 суставов).

Балльную оценку анатомо-функциональных результатов реабилитации больных гонартрозом проводили по схеме, разработанной в лаборатории патологии суставов Центра [21].

Основополагающими приемами оперативного лечения были:

• 1.    Декомпрессионно-дренирующая субхондральная тотальная спицевая туннелизация (СТТСО) суставных отделов при гонартрозе без нарушения биомеханической оси конечности;

• 2.    Различные виды корригирующих остеотомий при деаксации с девиацией голени свыше 5-7º с выраженной нестабильностью сустава во фронтальной плоскости.

Сопутствующие синовиальные образования в подколенной области удаляли одновременно или последовательно. При чрезмерном натяжении наружной связки, поддерживающей надколенник, производили «латерорелиз».

При гонартрозе компенсированной (16) и суб-компенсированной (4) стадий без нарушения биомеханической оси конечности у 20 больных выполнили тотальную субхондральную туннелиза-цию мыщелков бедренной, большеберцовой костей и косопродольную туннелизацию надколенника для улучшения микроциркуляции с одновременным дренированием и декомпрессией. Предварительно проводили гидравлический лаваж с расправлением облитерированных заворотов сустава и его закрытую редрессацию для увеличения амплитуды движений (Патент № 2193363 РФ [22]). В том числе трем пациентам с выраженными ночными болями, их иррадиацией по ходу диафиза большеберцовой кости и утолщением кортикального слоя большеберцовой кости операцию дополняли секторальной остеоперфорацией посредством образования не менее восьми плоскопараллельных туннелей на равноудаленном расстоянии друг от друга в проекции костномозговой полости (Патент РФ №2270629) [23].

У 17 больных гонартрозом компенсированной стадии при туннелизации суставных отделов произведено иссечение кисты Бейкера по методике, разработанной в Центре «ВТО» (Патент №2277878) [24].

С целью устранения хронической посттравматической нестабильности коленного сустава у девяти больных гонартрозом компенсированной стадии произведены различные виды аутопластики поврежденных связок. При повреждениях передней крестообразной связки (4), внутренней (2) и наружной (2) боковых связок коленного сустава были выполнены модифицированные операции по Г.П. Котельникову. В одном случае при повреждении задней крестообразной связки устранение нестабильности сустава было достигнуто в результате применения операции по Augustino. Фиксацию сустава осуществляли гипсовой лонгетой в течение 14-16 дней.

У 72 больных гонартрозом (80 суставов) суб-компенсированной (31) и декомпенсированной (49) стадий для восстановления биомеханической оси конечности выполнена высокая корригирующая остеотомия берцовых костей в сочетании с веерной субхондральной туннелизацией мыщелков бедренной кости и надколенника (Патент № 2212204 РФ) [25]. У 35 пациентов (37 суставов) с декомпенсированной стадией гонартроза для коррекции оси произведена подмыщелковая остеотомия большеберцовой кости. В 50 случаях коррекция оси конечности производилась одномоментно на операционном столе. У остальных 22 больных (30 суставов) в послеоперационном периоде производилась дополнительная коррекция в течение 8-17 дней для восстановления биомеханической оси конечности. Фиксацию аппаратом продолжали 55,7±0,97 дня.

Шести пациентам с гонартрозом декомпенсированной стадии кисту Бейкера удаляли на втором этапе лечения (последовательно) после предварительного выполнения супратуберку-лярной остеотомии берцовых костей.

У семи больных гонартрозом субкомпенсиро-ванной (4) и декомпенсированной (3) стадий для восстановления биомеханической оси конечности выполнена надмыщелковая остеотомия бедренной кости. В трех случаях коррекция оси конечности производилась одномоментно на операционном столе. У остальных больных (4) в послеоперационном периоде производилось формирование нормокоррекции в течение 8-15 дней. Фиксацию аппаратом продолжали 76,3±7,0 дня.

Десяти больным декомпенсированным го-нартрозом и фронтальной нестабильностью коленного сустава, превышающей 10º, одновременно после высокой надбугорковой остеотомии берцовых костей производили гофрирование коллатеральной связки.

У двух пациентов с гонартрозом субкомпенси-рованной стадии после неправильно сросшегося чрезмыщелкового перелома бедренной кости со «ступенеобразной» деформацией ее суставной поверхности и нарушением биомеханической оси конечности оперативное лечение производилось по разработанному в Центре способу с использованием специального устройства для остеосинтеза (Патент № 2282412) [26]. Суть методики заключалась в восстановлении конгруэнтности суставной поверхности посредством низведения смещенного фрагмента мыщелка с помощью устройства после остеотомии через зону перелома с последующей фиксацией костных фрагментов в корригированном положении до их сращения. Фиксация аппаратом составила 62 и 96 дней.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

Послеоперационный период у всех оперированных больных протекал без выраженного нарушения соматического состояния и высоких колебаний температуры тела. Осложнений со стороны операционной раны не было. Швы снимали на 10-14-й день. У всех пациентов заживление раны достигнуто первичным натяжением. Полную нагрузку на ногу разрешали на 2-й неделе после операции. В послеоперационном периоде у трех больных наблюдали воспаление мягких тканей вокруг спиц, которое устранено консервативными мероприятиями. У двух пациентов возник реактивный синовит коленного сустава, который к окончанию лечения был купирован консервативно. У одного больного после супрату-беркулярной остеотомии возникла невропатия малоберцового нерва. Антиневротическим лечением явления невропатии к окончанию остеосинтеза ликвидировали.

Ближайшие и отдаленные результаты (свыше одного года) лечения посттравматического гонартроза представлены в таблице 1.

Изучение ближайших результатов лечения больных с посттравматическим гонартрозом показало высокую анатомо-функциональную эффективность использования методик, разработанных в РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. Среднее значение общего болевого синдрома у лечившихся пациентов в ближайшем исходе уменьшилось в 2,7 раза и составило в ближайшие сроки – 1,99 0,06, а в отдаленные – 1,64 0,08.

Достижение в 74,2 % случаев хороших результатов лечения свидетельствовало об уменьшении интенсивности болевого синдрома с улучшением функции коленного сустава. Са- мообслуживание и социальные аспекты удовлетворяли пациентов. Трудоспособные пациенты вернулись к прежнему труду.

Неудовлетворительные результаты лечения в отдаленные сроки изучения получены у четырех (3,1 %) больных. Данную группу составляли больные с декомпенсированной стадией заболевания, когда структурные изменения в тканях сустава были необратимыми и прогрессировали. Ретроспективно оценивая неудовлетворительные исходы лечения, мы пришли к выводу, что по-видимому, целесообразнее было у данной категории больных выполнить операции по стабилизации сустава (артродез) или его эндопротезирование.

В целом, в результате дифференцированного подхода к оперативному лечению больных посттравматическим гонартрозом в комплексе с адекватной консервативной терапией в 96,9 % случаев были получены положительные исходы реабилитации в отдаленные сроки наблюдений со стойкой ремиссией болевого синдрома.

Таким образом, полученные клиникорентгенологические результаты применения декомпрессионно-дренирующих и декомпрес-сионно-корригирующих операций при посттравматическом гонартрозе по методикам, разработанным в ФГУ РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова, в сравнении с традиционными методами лечения показали их технологические и биологические преимущества. Анатомо-функциональная результативность операций на 15-20 % выше, чем по данным литературы [27, 28, 29, 30, 31, 32, 33].

Таблица 1

Анатомо-функциональные результаты лечения посттравматического гонартроза по методикам РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова*

№	Методика лечения	Число больных (суставов) до лечения	Ближайший результат 178 больных, 188 суставов			Отдаленный результат 130 больных, 134 сустава
			хор.	удовл.	неуд.	хор.	удовл.	неуд.
1	Субхондральная тотальная туннелизация суставных отделов (СТТСО)	20	18	2	-	14	2	-
2	СТТСО + удаление кисты Бейкера	17	15	2	-	14	1	-
3	СТТСО + аутопластика связок	9	4	5	-	4	4	1
4	Надбугорковая остеотомия берцовых костей (НОБК)	72 (80)	54 (59)	18 (21)	-	43 (45)	12 (14)	3
5	НОБК + удаление кисты Бейкера	6	4	2	-	4	2	-
6	НОБК + пластика коллатеральной связки	10	7	3	-	5	2	-
7	Подмыщелковая остеотомия берцовых костей	35 (37)	24 (25)	11 (12)	-	8	2	-
8	Надмыщелковая остеотомия бедренной кости	7	5	2	-	4	3	-
9	Чрезмыщелковая остеотомия бедренной кости	2	1	1	-	1	1	-
	ВСЕГО	178 (188) 100 %	132 (138) 74,2 %	46 (50) 25,8 %	-	97 (99) 74,6 %	29 (31) 22,3 %	4 3,1 %

* Примечание: удельный вес (в процентах) представлен относительно числа больных.