Оперативное лечение повреждений Эссекс-Лопрести

Повреждение Эссекс-Лопрести представляет собой одно из наиболее тяжелых повреждений предплечья. Впервые эта патология и ее последствия были описаны в 40-х годах 20 века. С течением времени патофизиология повреждения была изучена детально. Было доказано, что ММ играет ключевую роль в стабилизации предплечья, особенно в ситуации, когда имеется перелом ГЛК, которая, в свою очередь, является первичным стабилизатором продольной стабильности предплечья. Кроме того, биомеханический анализ показал существенную роль дистального лучелоктевого сочленения (ДЛЛС) в стабильности предплечья. Если при полном повреждении Эссекс-Лопрести повреждены ММ, ГЛК, ДЛЛС, происходит проксимализация лучевой кости с появлением вторичных симптомов в локтевом и лучезапястном суставе. Согласно актуальным исследованиям, повреждение происходит более часто, чем считали до сих пор. Таким образом, чтобы не пропустить повреждение Эссекс-Лопрести, постановка правильного клинического диагноза возможна только с проведением адекватной лучевой диагностики. Если повреждение подтверждено, возможно несколько вариантов оперативного лечения, имеющих разную степень доказательности.

Лечение

При свежем повреждении ГЛК и мягкотканых стабилизаторов является важным восстановление продольной стабильности предплечья для предотвращения проксимальной миграции лучевой кости [1, 2]. Таким образом, не рекомендуется только резекция головки лучевой кости. Эссекс-Лопрести в 1951 году понимал, что резекция ГЛК может привести к фатальным последствиям для предплечья [3]. Даже в случаях со стабильной ММ и ДЛЛС, может произойти проксимальная миграция лучевой кости, возможно, обусловленная ослаблением ММ и других мягкотканых стабилизаторов [4]. Trousdale et al. [5] сообщили о 20 пациентах с лучелоктевой диссоциацией, из которых у 15 она была правильно диагностирована в среднем только через 7 лет с момента травмы. Всем 15 пациентам была произведена резекция ГЛК. Согласно оценочным шкалам, 12 больных из 15 показали удовлетворительный результат. Таким образом, сохранение ГЛК имеет важное значение, даже в случае с интактными вторичными стабилизаторами. Переломы ГЛК обычно подразделяют с помощью классификации Mason на типы с I по IV [6]. Тип I описывает несмещенные переломы, которые обычно лечатся консервативно. Переломы типа II имеют минимальное смещение отломков и оптимальным методом лечения являются различные методики остеосинтеза [7, 8]. Тип III представляет собой многооскольчатые переломы ГЛК со значительным смещением отломков, тогда как IV тип представлен переломами ГЛК в составе переломовывиха костей предплечья. Для этих оскольчатых переломов существует несколько протоколов лечения. Наиболее оптимальным решением являются различные методики остеосинтеза. Если реконструкция ГЛК невозможна, методом выбора становится эндопротезирование. Резекцию ГЛК, как рекомендуют некоторые авторы, следует избегать. Проксимальная миграция лучевой кости, сопутствующая положительная локтевая девиация и возможные осложнения являются серьезными последствиями резекции ГЛК. Вследствие этого некоторые авторы сообщили о плохих результатах лечения после резекции ГЛК [9, 10]. В настоящее время существует большое количество современных фиксаторов для мини-фрагментов [11, 12]. Koslowsky et al. [13] представили в 2007 году метод внутренней фиксации оскольчатых переломов ГЛК с помощью вновь разработанной FF-системы (Orthofix, Германия). В проспективном исследовании, 23 пациента с переломами ГЛК III и IVтипов достигли многообещающих результатов лечения. Несмотря на то, что внутренняя фиксация ГЛК возможна, однако это достаточно сложная хирургическая процедура. Хирург, так же как пациент, должны быть готовы к невосстановимому перелому ГЛК и последующей неминуемой резекции. В таких случаях, где внутренняя фиксация невозможна, должно быть выполнено эндопротезирование ГЛК. В настоящее время существуют импланты из металла, силикона или из аллотрансплантата. Karlstad et al. [14] сообщили о неудачном лечении продольной нестабильности предплечья с помощью эндопротезирования ГЛК с использованием свежезамороженного аллотрансплантата. Таким образом, авторы призвали отказаться от использования аллотрансплантатов при эндопротезировании ГЛК. Подобным образом также не смогут быть достигнуты желаемые клинические результаты при использовании силиконовых имплантов. Mayhall et al. [15] сообщил о неудачном использовании силиконовых имплантов. В области локтевого сустава после эндопротезирования ГЛК силиконовыми протезами был выявлен артрит [16], несколько других авторов также подтвердили плохие клинические результаты после использования силиконовых протезов [17, 18]. В отличии от вышеизложенных сообщений, замещение ГЛК металлическими протезами показало отличные результаты. В серии из 31 пациента Knight et al. [19] наблюдал хорошие результаты лечения, включающие восстановление продольной стабильности предплечья, и низкий процент вывихов после замещения ГЛК металлическими протезами, обусловленные оскольчатыми переломами. Moro et al. [20] сообщил о хороших и отличных результатах по шкале Mayo после эндопротезирования металлическими протезами у 17 из 25 пациентов, несмотря на снижение силы хвата и значительного уменьшения амплитуды сгибания-разгибания. В 2010 г. Burkhart et al. [21] сообщили о хороших клинических результатах у 17 пациентов, лечившихся с использованием биполярных протезов ГЛК, оцененных в среднем через 8,8 лет. Однако изучение дальнейших отдаленных результатов лечения в клинических исследованиях должно быть проведено с определением потери костной массы вокруг протеза и его износа.

Для восстановления стабильности предплечья важно восстановление вторичных стабилизаторов. Для реконструкции ДЛЛС необходимо восстановление одного из критических вторичных стабилизаторов [3, 22]. При повреждении треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (ТФХК) его реконструкция должна быть выполнена в экстренном порядке. В литературе описаны артроскопические и открытые процедуры [22–25]. В 2008 году Anderson et al. [26] не нашли значительных различий в результатах клинического сравнения артроскопического и открытого восстановления разрывов ТФХК. Если острая нестабильность ДЛЛС обусловлена травмой лучелоктевых связок и исчерпано консервативное лечение, рекомендован открытый или артроскопический дебридмент [22]. В случаях хронической травмы недостаточно одного восстановления ТФХК, и поэтому требуется комплексное восстановление стабильности ДЛЛС с выполнением реконструкции мягкотканых стабилизаторов [23]. Kakar et al. [27] описали несколько хирургических методик у пациентов с хронической нестабильностью ДЛЛС. Техника, представленная Adams and Berger, включает реконструкцию тыльной и ладонной лучелоктевой связок с проведением аутотрансплантата из сухожилия через места прикрепления этих связок[22, 28]. Используя эту технику, Adams and Berger, так же как и другие авторы, сообщили о многообещающих результатах в лечение хронической нестабильности ДЛЛС [29, 30].

Как было упомянуто выше, ММ играет важную роль в стабильности предплечья. Однако ее восстановление является спорным вопросом, особенно в остром периоде травмы. Некоторые исследователи рекомендовали срочное восстановление с иммобилизацией предплечья в супинации, делающее возможным заживление ММ. Это может быть достигнуто шинированием или даже фиксацией ДЛЛС 2 спицами на 2 месяца [31, 32, 22]. Однако способность ММ к заживлению может быть ограничена. Stevenson et al. [33] сообщили о случае неудавшегося заживления ММ через 2,5 года. В дополнение Gong et al. [34] сообщили о неудавшемся заживлении ММ после иммобилизации в гипсе и фиксации спицами. Marcotte et al. [35] предположили, что мышцы предплечья препятствуют заживлению ММ в результате интерпозиции. Было несколько сообщений о прямом восстановлении ММ. Failla et al. [36] описали прямое восстановление ММ, используя доступ через интервал между m. extensor digitorum communis и m. extensor digiti quinti. Восстановление было выпол- нено с помощью наложения первичных швов на поврежденную ММ. При оценке ближайших результатов процедура показала хорошие клинические результаты в комбинации с фиксацией ГЛК, открытой репозицией и внутренней фиксацией ДЛЛС. Однако оптимальный метод лечения свежих повреждений ММ еще не найден. Кроме того, остается открытым вопрос, является ли обоснованной иммобилизация поврежденного предплечья в супинации при консервативном лечении. Gabriel et al. [37] доказали в биомеханическом исследовании, что напряжение в ММ является наибольшим в положении супинации. McGinley et al., Hotchkiss et al. и другие авторы подтвердили эту гипотезу [38–40]. Эти исследования являются особенно важными, особенно при предположении, что при ослабленных разорванных краях заживление связок более оптимально [40, 41]. Поэтому, является необходимым дальнейшее развитие лечебной тактики при консервативном лечении. В случаях с хроническими повреждениями ММ ее восстановление невозможно. Кроме того, на сегодняшний день несколькими авторами были предложены многочисленные хирургические методики реконструкции ММ. Используются трансплантаты из сухожилий m. palmaris longus, m. flexor carpi radialis, трансплантат из ахиллова сухожилия, трансплантат из собственной связки надколенника с костными блоками, круглый пронатор и различные синтетические материалы [4, 35, 42–44]. При биомеханическом исследовании предплечий у трупов авторы достигли адекватной стабилизации ММ и восстановления нормальной передачи нагрузки, используя технику двойной петли из сухожилия m. flexor carpi radialis [43]. Sellman et al. [44] получили адекватную напряженность ММ, используя плетеную полиэстеровую связку в комбинации с эндопротезированием ГЛК. Kam et al. [42] при исследовании трупов достигли достаточной лучелоктевой стабильности, восстанавливая межкостную связку с помощью системы типа endobutton. Drake et al. [45] чрескожно разместили эту систему на предплечье у трупов с искусственно поврежденной ММ и резецированной ГЛК, тем самым восстановив продольную стабильность, за которую отвечала ММ. Marcotte и Osterman представили серию из 16 пациентов с продольной лучелоктевой диссоциацией. В серии последующих наблюдений в среднем через 78 месяцев после вмешательства авторы наблюдали уменьшение боли в области запястья, увеличение силы хвата и низкий уровень осложнений. Авторы объединили укорачивающую остеотомию локтевой кости с имплантацией аутотрансплантата из собственной связки надколенника с костными блоками [35]. Однако многие другие авторы были не способны создать стабильность, сравнимую с физиологической. Используя только сухожилие Skahen et al. [4] были неспособны восстановить стабильность предплечья у трупов после рассечения межкостной связки и ТФХК. Подобным образом реконструкция ММ Stabile et al. [46] показала, что значительно уступает в жесткости по сравнению с физиологической жесткостью ММ. Они оценивали жесткость ахиллова сухожилия и аутотрансплантата из собственной связки надколенника с костными блоками. В дополнение Teiwanj et al. [47] получили только неудовлетворительную стабильность, используя сухо- жилие m. flexor radialis, сухожилие длинной ладонной мышцы и аутотрансплантат из собственной связки надколенника с костными блоками. Stabile and Teiwanj сообщили, что большинство стабильных результатов достигнуто с помощью аутотрансплантата из собственной связки надколенника с костными блоками, но эти аутотрансплантаты значительно уступают физиологической стабильности [46, 47]. На сегодняшний день нет полностью доказанных хирургических протоколов.

В случае с продолжающейся нестабильностью как заключительная методика используется радиоульнарный синостоз [48, 49]. Имеющий альтернативное название, как «one-bone-forearm», радиоульнарный синостоз представляет из себя методику фиксации лучевой и локтевой костей в нейтральной позиции или легкой пронации. Эта операция регулярно используется при врожденных патологических состояниях предплечья, однако радиоульнарный синостоз обычно показывает плохие клинические результаты в случаях нестабильности травматического генеза [50]. Таким образом, эта методика исключает в дальнейшем ротацию предплечья, и ее следует избегать, как можно дольше, насколько это возможно.

Выводы

Краткий обзор рекомендаций для лечения пациентов с повреждением Эссекс-Лопрести показывает нехватку отдаленных результатов при клинических исследованиях с большим количеством пациентов. Соответствующие данные трудно найти из-за редкости полной нестабильности предплечья. В дополнение, у здоровых людей не полностью изучена биомеханика предплечья, это показывают отличающиеся результаты в экспериментальных исследованиях. В целом, неудовлетворительные результаты лечения и 80% плохих результатов при лечении хронической нестабильности [43] определили дальнейшие усилия для анализа патологической биомеханики и развитие методик лечения in vitro [5, 14].