Определение активности ферментов крови и оценка эффективности психофармакотерапии у детей с расстройствами шизофренического спектра: пилотное исследование

Расстройства шизофренического спектра в детском возрасте представляют актуальную проблему детской психиатрии [1, 2, 3, 4, 5, 6], требуют неотложного фармакотерапевтического вмешательства для коррекции поведения и обеспечения возможности психолого-педагогического сопровождения и социальной реабилитации и адаптации ребенка. Очевидна актуальность поиска биомаркеров, коррелирующих с индивидуальным клиническим ответом пациентов на антипсихотическую терапию нейролептиками [7, 8, 9].

Уровни активности тромбоцитарных ферментов потенциально могут служить биомаркерами, связанными с терапевтическим ответом на фармакотерапию больных психотическими расстройствами шизофренического спектра. Так, ранее при обследовании пациентов юношеского возраста с расстройствами шизофренического спектра удалось обнаружить корреляции базовой активности тромбоцитарных ферментов глутаматного и глутатионового антиоксидантного метаболизма с индивидуальным клиническим ответом больных на антипсихотическое лечение нейролептиками [8, 9]. Потенциально этот факт интересен с точки зрения развития персонифицированного подхода к фармакотерапии пациентов и позволяет прогнозировать эффективность фармакотерапии, что актуально для современной психиатрии.

В настоящей работе этот подход впервые применён в пилотном обследовании небольшой группы детей с расстройствами шизофренического спектра (шизофренией и шизотипическим расстройством ‒ ШТР), госпитализированных в связи с обострением психического состояния (психотической симптоматикой) и находившихся на стационарном лечении (курс фармакотерапии). В выборке обследованных впервые определены уровни активности тромбоцитарных и эритроцитарных ферментов глутаматного, глутатионового и энергетического метаболизма.

Определение активности ферментов в пробах крови детей-пациентов не представляет технологической сложности и, если оно окажется информативным, может быть в дальнейшем внедрено в клиническую практику.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение связи уровней активности тромбоцитарных и эритроцитарных ферментов с оценками эффективности психофармакотерапии у детей с расстройствами шизофренического спектра.

ДИЗАЙН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ретроспективное наблюдательное пилотное исследование проведено на базе детского клинического отделения № 7 ФГБНУ НЦПЗ. Все пациенты старше 14 лет и законные представители пациентов до 14 лет подписали информированное согласие на исследование. Исследование проводилось с соблюдением защиты персональных данных пациентов.

Обследование пациентов проводилось в двух контрольных точках: 1-й – до начала курса антипсихотической фармакотерапии, 2-й – по его окончании. Забор биологических образцов (кровь) выполнен однократно до начала курса фармакотерапии. Использовались методы исследования: клинико-психопатологический, психометрический, биохимический, статистический. Диагнозы всех пациентов были верифицированы по МКБ-10 (шизофрения, F20.х или ШТР, F21.х) в соответствии с диагностическими критериями. Психометрические оценки тяжести состояния и выраженности симптомов выставлялись в баллах по клинической шкале позитивных и негативных синдромов (PANSS) и её субшкалам позитивной симптоматики (PANSS Pos), негативной симптоматики (PANSS Neg), общих психопатологических синдромов (PANSS Gen), также использовался суммарный балл (PANSS ∑).

В пробах крови пациентов определялась активность ферментов глутаматного метаболизма (глутаматдегидрогеназы – ГДГ), энергетического метаболизма (цитохром с -оксидазы ‒ ЦО, креатинфосфокиназы ‒ КФК), глутатионового антиоксидантного метаболизма (глутатионредуктазы ‒ ГР, глутатион-S-трансферазы ‒ ГСТ, глутатионпероксидазы ‒ ГП) в тромбоцитах и эритроцитах. Уровни активности ферментов, определенные в пробах крови в 1-й контрольной точке, далее по тексту обозначены как базовые уровни активности.

Пробоподготовка (обработка крови)

Кровь (объем 4,5 мл) забирали утром, натощак, в вакутейнеры с 3,2% цитратом натрия и обрабатывали в течение 2 часов после забора крови. Цельную кровь центрифугировали при 200 g , 20°C в течение 15 минут для получения богатой тромбоцитами плазмы и осадка, содержащего эритроциты и лимфоциты. Обогащенную тромбоцитами плазму центрифугировали при 2000 g , 4°C в течение 20 минут, полученный осадок ресуспендиро-вали в 0,1 М цитратном буфере с 0,1 М глюкозой (pH 5,7) и центрифугировали при 2000 g , 4°C в течение 20 минут. Полученный содержащий тромбоциты осадок ресуспендировали в 50 мкл 0,05 М трис-HCl буфера, pH 7,0, с 50% раствором глицерина и хранили при -20°C. Непосредственно перед определением ферментативной активности к образцам тромбоцитов добавляли 100 мкл 50 мМ К-фосфатного буфера, pH 7,4, содержавшего доде-цил-β-D-мальтозид (PanReac AppliChem, США) до его конечной концентрации 1%, проводили лизис в течение 10 минут при 25°С, затем образцы центрифугировали при 9000 g , 4°С в течение 10 минут. Полученный супернатант разводили в 5 раз 50 мМ К-фосфатным буфером, pH 7,4.

Определение активности ферментов ГДГ, ЦО, КФК и ГСТ в экстрактах белков тромбоцитов и ГР и ГП в гемолизатах эритроцитов

Активность ферментов определяли с помощью спектрофотометрических кинетических методов на планшетном спектрофотометре xMark (Bio-Rad, США). Активность ГДГ определяли в экстрактах белков тромбоцитов путем измерения скорости снижения поглощения НАД•H (PanReac Appli-Chem, США) при 340 нм по методу Фишера [10] в соответствии с модификациями, как описано ранее [11].

Активность ЦО определяли в экстрактах белков тромбоцитов путем измерения скорости ферментативного окисления ферроцитохрома c (PanReac AppliChem, США), восстановленного дитионитом натрия до феррицитохрома c кислородом воздуха, проводя мониторинг кинетики снижения поглощения реакционной среды при 550 нм [12]. Для расчета удельной активности ЦО разность молярных коэффициентов экстинкции ферроцитохрома c и феррицитохрома c принимали равной 21,84 мМ^-1•см^-1. Активность КФК в экстрактах белков тромбоцитов определяли с использованием диагностического набора Креатинкиназа-Ново (Вектор-Бест, Россия). Активность ферментов глутатионовой системы определяли, основываясь на методических рекомендациях А.И. Карпищенко (2013) [13]. Активность ГСТ в экстрактах белков тромбоцитов определяли по скорости образования хромогенных конъюгатов глутатиона с 1-хлоро-2,4-динитробензолом (по нарастанию поглощения, регистрируемого при 340 нм) [14]. Активность глутатионпероксидазы (ГП) в гемолизатах эритроцитов измеряли колориметрическим методом с реактивом Эллмана. К образцу добавляли восстановленный глутатион и 0,14% трет-бутил-пероксид и проводили пероксидазную реакцию в течение 1 минуты, затем останавливали реакцию с помощью 20% трихлоруксусной кислоты. Восстановленный глутатион определяли в супернатанте с использованием реактива Эллмана при 412 нм. Активность ГР в гемолизатах эритроцитов определяли по окислению НАДФ•Н (по убыли поглощения реакционной среды, регистрируемого при 340 нм) в реакции восстановления окисленного глутатиона [14]. После определения концентрации белка в образцах методом Лоури (Bio-Rad DC Protein Assa, USA) для всех ферментов рассчитывалась удельная активность.

Критерии включения: возраст 7-16 лет, наличие психического расстройства шизофренического спектра – шизофрении (F20.х) или ШТР (F21) по

МКБ-10, подписание пациентом (старше 14 лет) либо его законным представителем информированного согласия на исследование и использование в терапии препаратов off-label согласно результату заключения консилиума в составе комиссии из заведующего отделом психиатрии детского возраста, заведующей отделением и лечащего врача о назначении препаратов, не входящих в список клинических рекомендаций для данной нозологии или имеющих возрастное ограничение применения у пациентов (старше 18 лет в инструкции).

Критерии невключения: пациенты с другими нозологиями (в том числе аутизм), с тяжелыми поражениями ЦНС органического характера, эпилепсией, употреблением ПАВ и тяжелыми соматическими заболеваниями в стадии обострения.

Клинический ответ пациента на антипсихотическую терапию оценивался либо как изменение тяжести психического состояния в баллах по PANSS (разность PANSS∑ в 1-й и 2-й контрольных точках, Δ PANSS=PANSS∑1-PANSS∑2), либо как отношение Δ PANSS к PANSS∑1, выраженное в процентах (относительная редукция, RelΔ PANSS=ΔPANSS/PANSS1, %).

Характеристика пациентов

Из обследованных 30 детей в возрасте 7-16 лет были выставлены и верифицированы диагнозы: 11 ‒ шизофрения (F20.х), 19 – ШТР (F21.х). Все пациенты находились на госпитализации в детском клиническом отделении № 7 ФГБНУ НЦПЗ, длительность госпитализации составила 30-45 дней. Все больные получали лечение в виде антипсихотической терапии в сочетании с нормотимическими и тимоаналептическими средствами в соответствии с клиническими показаниями и стандартными протоколами лечения. Наиболее часто в схеме терапии сочетались конвенциальные препараты фенотиазинового либо тиоксантенового ряда с атипичными нейролептиками.

Краткая клинико-демографическая характеристика больных представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика больных расстройствами шизофренического спектра

Показатель	Пациенты с расстройствами шизофренического спектра (n=30)	Пациенты с шизофренией (n=11)	Пациенты с шизотипическим расстройством (n=19)
Возраст (лет)	12±1,72 (7-16)	12 ±1,69 (9-16)	11± 1,63(7-14)
Пол: муж/жен	14/16	6/5	8/11
Возраст начала заболевания (лет)	До 3 лет, или раннее детство (n=15) После 3 лет, или детство (n=15)	До 3 лет (n=7) После 3 лет (n=4)	До 3 лет (n=8) После 3 лет (n=11)
Длительность заболевания (лет)	2-12 лет
Характер течения	Непрерывный прогредиентный у больных шизофренией с кататоно-регрессивными приступами и ранним формированием дефектных состояний. У больных с ШТР преимущественно вялотекущий с нарастанием дефицитарных нарушений эмоционально-волевого характера
Сопутствующие соматические заболевания	Пациенты со значительной соматической патологией в стадии обострения не включались в исследование. Наиболее частые заболевания вне стадии обострения: хронический гастроэзофагеальный рефлюкс, атопический дерматит, поллиноз, пищевые аллергии

Таблица 2. Основные психофармакологические средства, их дозировки, хлорпромазиновый эквивалент, количество пациентов с расстройствами шизофренического спектра, которым они были назначены

Препарат	Терапевтические дозы	Хлорпромазиновый эквивалент	Количество больных с диагнозами
			Шизофрения (F20.х)	Шизотипическое расстройство (ШТР, F21.х).
Хлорпромазин	37,5-100 мг/сут	1	9	9
Хлорпротиксен	37,5-100 мг/сут	1,5	4	9
Клозапин	12,5-37,5 мг/сут	1	3	2
Арипипразол	7,5-15 мг/сут	13,3	3	2
Перфеназин	8-12 мг/сут	6	4	6
Палиперидон	3-9 мг/сут	66	5	7
Рисперидон	2-4 мг/сут	35	2	1
Оланзапин	5-10 мг/сут	15	4	2
Левомепромазин	50-100 мг/сут	1,6	3	2
Зуклопентиксол	6-15 мг/сут	4	2	-
Алимемазин	5-15 мг/сут	3	3	3
Галоперидол	1,8-10 мг/сут	30	6	8
Кветиапин	75-600 мг/сут	1,3	2	2
Неулептил	6-15 мг/сут	5	5	6
Вальпроаты	300-600 мг/сут	-	7	6
Карбамазепин	300-600 мг/сут	-	5	3
Амитриптилин	25-50 мг/сут	-	5	7
Флувоксамин	25-100 мг/сут	-	3	5

Основные препараты психофармакотерапии и их дозировки приведены в таблице 2.

Статистическая обработка данных

Полученные данные обрабатывали с помощью программы Statistica (Statsoft 10), модулей непараметрического анализа (U-тест Манна-Уитни, ранговые корреляции Спирмена, тест парных сравнений Вилкоксона). Различия и корреляции считали статистически значимыми при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая характеристика пациентов

Состояние пациентов с ШТР (n=19) определялось расстройствами средней степени тяжести субпсихотического уровня: психопатоподобным синдромом с психомоторным возбуждением, раздражительностью, импульсивностью, протестно-стью, агрессией, склонностью ко лжи и оговорам, патологией влечений разной направленности (n=10, 52,6%), неврозоподобными состояниями

(тики, обсессивно-компульсивные нарушения) (n=9, 47,4%), тревожно-фобическим синдромом с различным контентом (n=9, 47,4%). Аффективные нарушения в основном проявлялись тревожнодепрессивной симптоматикой легкой и средней степени у большинства пациентов. Не достигающие бредового уровня идеи отношения и сверхценные интересы наблюдались у 12 больных (63,1%). Соматовегетативные, ипохондрические и астенические расстройства в той или иной степени присутствовали у всех пациентов. Негативные изменения имели тенденцию к нарастанию в препубертате и были выражены у большинства больных в виде эмоциональной дефицитарности, эгоцентричности и психического инфантилизма, мо- тивационно-волевых нарушений, снижения познавательной активности. Когнитивный дефицит разной степени выраженности отмечался у всех больных. У некоторых пациентов обнаруживались рудиментарные обманы восприятия в виде простых слуховых и зрительных псевдогаллюцинаций либо галлюцинаций. 5 пациентов (26,3%) наносили са-моповреждения в виде царапин и неглубоких порезов. Деперсонализационно-дереализационные нарушения с явлениями дисморфофобии отмечались у 6 (31,6%) больных. По окончании курса лечения выявлено улучшение состояния со значимой редукцией психопатологических нарушений, снижением уровней тревоги и агрессии, улучшением настроения, уменьшением обсессивнокомпульсивной и полным нивелированием рудиментарной галлюцинаторно-бредовой симптоматики. Сохранялась умеренная эмоциональная, когнитивная и волевая дефицитарность как неизбежное последствие эндогенного процесса либо как конституциональная особенность больного, присутствовавшая с раннего возраста. Все пациенты отличались личностным своеобразием, имели характерный, порой причудливый хабитус и специфические взгляды, хобби и интересы.

Для больных шизофренией (n=11) наиболее характерным являлось наличие полиморфной психотической симптоматики с расстройствами различных регистров в зависимости от типа и тяжести процесса. Наиболее часто выявлялись кататонический (n=3, 27,8%), кататоно-гебефренный (n=2, 18,9%), аффективный (n=7, 63,6%), психопатоподобный (n=11, 100%), неврозоподобный (n=2, 18,9%), галлюцинаторно-бредовый (n=4, 36,4%), апато-абулический (n=11, 100%) и астеновегета-тивный (n=5, 45,5%) синдромы. Особенно выделялось преобладание симптоматики негативного регистра. Негативная симптоматика обнаруживалась у всех больных и была представлена ярко выраженными апато-абулическими нарушениями вплоть до отказа от гигиенических мероприятий, эмоциональным уплощением и нарастающим когнитивным дефицитом с декомпенсацией учебного процесса. Зачастую встречался интеллектуальный дефицит, включая олигофреноподобный дефект с обеднением или отсутствием речи, выраженными двигательными стереотипиями, неусидчивостью, нарушением внимания. Характерными особенностями течения болезни были раннее начало, тяжесть и острота состояния, нередко злокачественное течение с устойчивостью к психофармакотерапии, начало формирования дефектных состояний. Что касается клинического улучшения на фоне проводимой терапии, группа больных шизофренией являлась неблагоприятной в плане прогноза, вероятности улучшения и подбора терапии с частым формированием резистентных состояний и вынужденной полипрагмазией в схемах лечения.

Динамика клинических параметров за курс фармакотерапии

Согласно результатам лечения по данным теста парных сравнений Вилкоксона, все пациенты выборки продемонстрировали улучшение психического состояния к моменту выписки, во 2-й контрольной точке исследования, что подтверждалось снижением баллов по PANSS £ и её субшкалам (p=0,000002). В обеих группах пациентов (с диагнозами шизофрении и ШТР) отмечалось клиническое улучшение с незначительным преимуществом у пациентов с ШТР (p=0,00004) по сравнению пациентами с шизофренией (p=0,003, тест Вилкоксона) (табл. 3).

Таблица 3. Данные обследования пациентов по PANSS и её субшкалам до и после курса антипсихотической фармакотерапии для выборки в целом и групп пациентов с шизофренией и шизотипическим расстройством

Диагноз	Контрольная точка	PANSS Pos*	PANSS Neg*	PANSS Gen*	PANSS £*
Расстройства шизофренического спектра	1-я	17 (12-32)	24 (12-48)	44 (38-57)	88 (69-116)
	2-я	11 (7-17)	17 (9-42)	34 (20-42)	62 (41-97)
Шизофрения	1-я	19 (12-32)	26 (12-48)	44 (38-57)	89 (69-114)
	2-я	12 (7-17)	22 (10-42)	34 (22-40)	63 (44-97)
Шизотипическое расстройство	1-я	17 (12-22)	23 (14-46)	48 (40-56)	86 (71-116)
	2-я	10 (7-16)	16 (9-39)	35 (20-42)	62 (41-95)

Примечание. Контрольные точки (1-я, 2-я) - до и после курса антипсихотической терапии. * - Баллы по PANSS: медиана (минимум-максимум).

Группы больных с диагнозами шизофрении и ШТР статистически значимо не различались по базовым клиническим показателям (баллы PANSS£ в 1-й контрольной точке), клиническим показателям после лечения во 2-й контрольной точке, изменениям клинических показателей за курс лечения (Д PANSS £).

Анализ биохимических показателей показал, что уровни активности тромбоцитарной КФК в группах пациентов с шизофренией и ШТР статистически значимо различались (p=0,037, U-тест Манна-Уитни): у больных шизофренией уровень КФК был значимо ниже, чем у пациентов с ШТР

(табл. 4). Корреляций между уровнем КФК и качеством клинического ответа на психофармакотерапию у больных шизофренией не выявлено. Для получения более точных данных и объяснения этого феномена требуются расширенные исследования на большей по объему выборке больных. Значимых корреляций (зависимости) между активностью ферментов и возрастом не обнаружено. Что касается связи с полом пациентов, установлено, что активность ГР у мальчиков статистически значимо ниже, чем у девочек (р=0,031), активность ЦО - статистически значимо выше (р=0,038, U-тест Манна-Уитни).

Таблица 4. Уровни активности эритроцитарных и тромбоцитарных ферментов для выборки в целом и групп пациентов с шизофренией и шизотипическим расстройством до начала курса психофармакотерапии

Биохимический параметр (ферментативная активность)	Расстройства шизофренического спектра (n=30)	Шизофрения (n=11)	Шизотипическое расстройство (n=19)
Эритроцитарная глутатионредуктаза	1,64 [1,38; 1,87]	1,63 [1,42; 2,00]	1,65 [1,25; 1,87]
Эритроцитарная глутатионпероксидаза	7,83 [6,26; 9,40]	7,89 [4,726; 11,30]	7,83 [6,68; 8,22]
Тромбоцитарная цитохром с -оксидаза	2,69 [2,06; 4,29]	2,76 [2,10; 4,66]	2,68 [2,01; 4,29]
Тромбоцитарная глутаматдегидрогеназа	3,18 [2,54; 4,27]	3,09 [2,54; 4,22]	3,44 [2,54; 4,27]
Тромбоцитарная глутатион-S-трансфераза	17,79 [15,10; 20,90]	20,90 [13,28; 22,48]	17,19 [15,10; 19,21]
Тромбоцитарная креатинфосфокиназа	8,59 [6,13; 10,56]	7,03 [2,83; 9,95] *	9,96 [8,05; 10,71] *

Примечание. Приведены медианы [25%, 75%-квартили]; * - статистически значимое различие между исследуемыми группами (U-тест Мана-Уитни, p<0,05).

Клинико-биохимические корреляции

В выборке в целом и в выделенных группах пациентов по диагнозам шизофрении и ШТР мы пытались определить наличие/отсутствие корреляционных связей.

Для выявления базовых биохимических параметров, связанных с клиническим ответом на терапию, анализировались значимые корреляции между базовой активностью ферментов (в 1-й контрольной точке) и психометрической оценкой состояния во 2-й контрольной точке и/или изменением баллов (Δ PANSS) за курс терапии.

Корреляции базовых биохимических параметров с тяжестью состояния (оценкой по PANSS) во 2-й контрольной точке после курса терапии

По результатам анализа данных об активности ферментов в выборке пациентов в целом (n=30) обнаружены значимые корреляции базовых биохимических параметров с тяжестью психического состояния по шкале PANSS во 2-й точке после курса терапии (PANSS2). Так, выявлены прямые корреляции баллов по PANSS2 с активностью ферментов глутатионового обмена ГП и ГСТ и обратные корреляции – с активностью фермента энергетического обмена ЦО (табл. 5). Полученные данные свидетельствуют о том, что у пациентов с более высокими базовыми уровнями ГП и ГСТ и более низкими уровнями ЦО состояние, оцененное в баллах во 2-й контрольной точке (PANSS2), будет хуже, чем у остальных.

Т а б л и ц а 5. Корреляции базовых биохимических параметров с психометрической оценкой психического состояния больных (в баллах PANSS) во 2-й контрольной точке – после курса терапии

Пара переменных	Расстройства шизофренического спектра (n=30)		Шизофрения (n=11)		Шизотипическое расстройство (n=19)
	Spearman R	p-значение	Spearman R	p-значение	Spearman R	p-значение
ГП и PANSS2 Pos	0,39	0,033			0,49	0,032
ГП и PANSS2 Neg	0,36	0,048			0,54	0,017
ГП и PANSS2 Gen	0,43	0,017
ГП и PANSS2 ∑	0,45	0,014			0,62	0,004
ЦО и PANSS2 Pos	-0,47	0,009			-0,63	0,003
ЦО и PANSS2 Neg	-0,44	0,014			-0,64	0,003
ЦО и PANSS2 ∑	-0,43	0,016			-0,65	0,003
ГСТ и PANSS2 Pos					0,45	0,053 тенденция
ГСТ и PANSS2 Neg	0,36	0,052 тенденция			0,55	0,016
ГСТ и PANSS2 Gen	0,48	0,007	0,64	0,035	0,49	0,031
ГСТ и PANSS2 ∑	0,40	0,030			0,64	0,003

П р и м е ч а н и е. ГП ‒ эритроцитарная глутатионпероксидаза, ЦО ‒ тромбоцитарная цитохром с -оксидаза, ГСТ ‒ тромбоцитарная глутатион-S-трансфераза.

При рассмотрении отдельно группы пациентов с ШТР обнаружены статистически значимые корреляции, практически полностью воспроизводящие связи в общей выборке пациентов с расстройствами шизофренического спектра (табл. 5).

Что касается группы пациентов с шизофренией, обнаружена одна статистически значимая прямая корреляция уровня активности тромбоцитарной ГСТ с данными PANSS2 Gen. Таким образом, при более высоких базовых уровнях тромбоцитарной ГСТ у пациентов с шизофренией зарегистрированы более высокие баллы PANSS2 Gen после курса антипсихотической терапии, что можно трактовать либо как недостаточный ответ на терапию, либо как очень тяжелое течение болезни в целом.

Также обнаружено, что ряд статистически значимых корреляций прослеживается только в подгруппе мальчиков, не дифференцированной по диагнозам (n=14). При этом коэффициенты корреляции были выше, чем в общей группе, не разделенной по полу: уровень ГП коррелировал с PANSS Gen и PANSS ∑ после лечения (R=0,61, p=0,020, R=0,56, p=0,037 соответственно), уровень ГСТ коррелировал с PANSS Gen и PANSS ∑ после лечения (R=0,63, p=0,015, R=0,59, p=0,025 соответственно).

Различия в активности ферментов и клиникобиологических корреляциях по половому признаку представляют особый интерес предположительно как явление биохимической дифференциации не только больных расстройствами шизофренического спектра, но и нормотипичных детей, что требует более углубленного изучения.

Корреляции базовых биохимических параметров с выраженностью клинического улучшения (редукцией баллов по PANSS, ΔPANSS)

При анализе биохимических параметров в общей выборке больных были обнаружены значимые обратные (отрицательные) корреляции базовых уровней активности ГДГ с выраженностью клинического улучшения (величиной редукции баллов, ΔPANSS по всем подшкалам) ко 2-й контрольной точке (после курса фармакотерапии, табл. 6). Таким образом, чем выше базовый уровень активности фермента ГДГ до лечения, тем менее выраженная редукция баллов по PANSS и менее значимое клиническое улучшение в состоянии пациентов наблюдаются к концу исследования.

Т а б л и ц а 6. Корреляции биохимических параметров с редукцией баллов (ΔPANSS) у пациентов с расстройствами шизофренического спектра в целом , шизофренией и шизотипическим расстройством

Коррелирующая переменная	Расстройства шизофренического спектра (n=30)	Шизофрения (n=11)	Шизотипическое расстройство (n=19)
Тромбоцитарная цитохром с -оксидаза	ΔPANSS Pos R=-0,51, p=0,004		ΔPANSS Pos R=-0,71, p=0,00097
Тромбоцитарная глутаматдегидрогеназа	ΔPANSS Neg R=-0,44, p=0,016 ΔPANSS ∑ R=-0,43, p=0,018	RelΔPANSS Pos R=-0,65, p=0,029	ΔPANSS Neg R=-0,47, p=0,03
Тромбоцитарная глутатион-S-трансфераза			RelΔPANSS Gen R=-0,48, p=0,040 RelΔPANSS∑ R=-0,60, p=0,006
Тромбоцитарная креатинфосфокиназа			ΔPANSS Gen R=-0,47, p=0,043

У пациентов с шизофренией обнаружена статистически значимая отрицательная корреляция между базовым уровнем активности ГДГ, абсолютной (ΔPANSS Pos) и относительной (RelΔPANSS Pos, %) редукцией баллов (табл. 6). У пациентов с ШТР выявлены статистически значимые отрицательные корреляции между базовыми активностями ГДГ, ГСТ и КФК и абсолютной редукцией баллов (ΔPANSS). Найденные корреляции демонстрируют обратную зависимость клинического улучшения у больных на фоне психофармакотерапии от исходных базовых уровней активности указанных ферментов; чем ниже их базовая активность, тем значительнее будет разность баллов в абсолютном (Δ PANSS) и относительном (RelΔPANSS, %) выражении и лучший ответ на антипсихотическое лечение.

Коэффициенты корреляции R при рассмотрении отдельных групп пациентов (по диагнозам) были выше, чем в общей выборке больных. Это может объясняться тем, что в выделенных группах пациентов по диагнозам (шизофрения, ШТР) установлены тесные корреляционные связи по причине большей гомогенности групп по сравнению с выборкой в целом. Причем клиникобиологические закономерности у пациентов в группах с разными диагнозами различны. Как и для корреляционной зависимости биохимических показателей с оценками тяжести по PANSS2, получены сходные корреляционные связи между биохимическими показателями и редукцией баллов ΔPANSS с наибольшим коэффициентом R и наибольшим уровнем значимости для мальчиков (табл. 7).

Т а б л и ц а 7. Корреляции биохимических параметров с редукцией баллов по PANSS у пациентов с шизофренией и шизотипическим расстройством в подгруппах по полу

КБП	Шизофрения (n=11)		Шизотипическое расстройство (n=19)
	Мальчики (n=6)	Девочки (n=5)	Мальчики (n=8)	Девочки (n=11)
ГР	ΔPANSS Gen R=0,94, p=0,005 ΔPANSS Neg R=0,81, p=0,049	ΔPANSS Neg R=-0,90, p=0,037	ΔPANSS Gen R=-0,83, p=0,010 PANSS2 Neg R=0,79, p=0,019 PANSS ∑ R=0,90, p=0,002 ΔPANSS Gen R=-0,88, p=0,004 ΔPANSS ∑ R=-0,95, p=0,004
ЦО	PANSS2 Gen R=0,82, p=0,049 ΔPANSS Gen R=-0,82, p=0,049		ΔPANSS Pos R=-0,80, p=0,017
ГДГ	ΔPANSS ∑ R=-0,95, p=0,004	PANSS2 Neg R=0,87, p=0,053 – тенденция PANSS2 Gen R=0,87, p=0,053 ‒ тенденция PANSS2 ∑ R=0,90, p=0,037		PANSS2 Pos R=-0,67, p=0,048 PANSS2 Neg R=-0,70, p=0,016 PANSS2 ∑ R=-0,69, p=0,018
ГСТ	ΔPANSS Neg R=0,82, p=0,049		PANSS2 Pos R=0,75, p=0,031 PANSS2 Neg R=0,68, p=0,062 ‒ тенденция PANSS2 Gen R=0,75, p=0,031 PANSS ∑ R=0,92, p=0,0009 ΔPANSS Pos R=0,75, p=0,031 ΔPANSS Gen R=-0,73, p=0,037 ΔPANSS ∑ R=-0,79, p=0,020

П р и м е ч а н и е. В первой колонке (КБП ‒ коррелирующий биохимический параметр) приведены базовые биохимические параметры: ГР ‒ эритроцитарная глутатионредуктаза, ЦО ‒ тромбоцитарная цитохром с -оксидаза, ГДГ ‒ тромбоцитарная глутаматдегидрогеназа, ГСТ ‒ тромбоцитарная глутатион-S-трансфераза, коррелирующие либо с баллами по PANSS2 во 2-й контрольной точке исследования, либо с их изменением (ΔPANSS) за курс терапии.

Кроме того, нами выявлен ряд связей, которые напрямую не имеют отношения к цели и задачам, поставленным в данном исследовании, но могут представлять интерес в дальнейшем в плане понимания биохимических процессов, происходящих при проявлении симптомов психической патологии, диагностируемой как шизофрения и ШТР у детей. Так, мы наблюдали значимые обратные связи между уровнями активности ГДГ, ЦО и выраженностью психопатологических симптомов до начала курса терапии (как в общей выборке, так и в группе ШТР).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Расстройства шизофренического спектра являются актуальной проблемой в психиатрии детского возраста и остаются недостаточно изученными в плане диагностики и реабилитации [1, 2, 3, 4, 5, 6]. На сегодняшний день средства современной психофармакотерапии представлены широким спектром препаратов, однако наиболее фундаментальными в терапии расстройств этого спектра являются нейролептики конвенциального и атипичного ряда в сочетании с антиконвульсантами и антидепрессантами [2, 15]. Особенно важным вопросом является привлечение современных лабораторных исследований для своевременной диагностики расстройств шизофренического спектра и прогностической оценки эффективности фармакологической коррекции [7, 8, 9, 11, 14, 16, 17, 18].

В представленном пилотном исследовании мы изучили роль биохимических параметров в оценке эффективности лечения больных с расстройствами шизофренического спектра, основываясь на данных базовых уровней ферментативной активности и показателях психометрической оценки состояния пациентов в контрольных точках исследования. Наши наблюдения показали, что для выборки больных в целом и в группах, разделенных по диагнозам, справедливы значимые обратные корреляции биохимических показателей (ГДГ, ГСТ и КФК) с редукцией баллов ΔPANSS, характеризующей выраженность клинического улучшения и положительный ответ на терапию.

Констатация прямых корреляций оценок в баллах по PANSS после курса фармакотерапии с активностью ферментов глутатионового обмена ГП и ГСТ и обратных корреляций с активностью фермента энергетического обмена ЦО можно трактовать как то, что у пациентов с более высокими базовыми уровнями ГП и ГСТ и низкими уровнями ЦО состояние, оцененное в баллах по PANSS, после курса терапии будет хуже относительно остальных пациентов выборки.

Интересно, что при анализе корреляций уровней ферментативной активности и балльных оценок по PANSS у пациентов с ШТР большинство коэффициентов корреляции и уровни значимости оказались выше, а корреляционные связи теснее, чем в общей выборке, что, видимо, объясняется сравнительно высокой степенью гомогенности группы. Вместе с тем у пациентов с шизофренией обнаружена единственная значимая корреляция. Это может указывать на некоторую клиническую гетерогенность данной группы (разные формы шизофрении) и малую численность группы, так как пациентов с этим диагнозом меньше в общей популяции детей [1]. Учитывая данный факт, представляется необходимым продолжить дальнейшие расширенные исследования на более массивной выборке пациентов детского возраста с диагнозом шизофрении.

Помимо того, наблюдаются разные типы корреляционных связей биохимических и клинических параметров в зависимости от половой принадлежности пациентов. Так, выявлены значимые корреляции биохимических параметров для мальчиков как с данными PANSS2 во 2-й контрольной точке исследования, так и с редукцией баллов ΔPANSS и выраженностью клинического улучшения, следовательно, и с лучшим положительным ответом на психофармакотерапию, что диктует необходимость более глубокого изучения.

В настоящем исследовании обнаружены закономерности, перспективные в плане применения на практике для выявления индивидуального клинического ответа на психофармакотерапию (различной вариабельной эффективности психофармакотерапии) у детей с расстройствами шизофренического спектра. Можно предположить, что данные закономерности могут быть потенциально полезными для предикции положительного ответа на психофармакотерапию.

Однако для лучшего понимания причинноследственных связей, улучшения оценки и прогноза индивидуальной эффективности терапии и разработки алгоритмов лечения необходимы дальнейшие расширенные исследования на более значительных по объему выборках.

Что касается дополнительных наблюдений, таких как, например, различия уровней КФК в группах, разделенных по диагнозам, то это, возможно, связано с разным количеством пациентов с ранним возрастом начала заболевания в этих группах, особенностями течения болезни, а также может объясняться некоторой гетерогенностью и малочисленностью выборки больных. Наблюдаемая корреляция уровня активности ГДГ – фермента метаболизма глутамата – со степенью улучшения клинического состояния пациентов привлекает внимание в связи с данными литературы об участии нарушений глутаматной системы в развитии психотических заболеваний и патологии психического развития детей [17, 18].

Углубленный анализ этих находок на столь малой группе пациентов представляется преждевременным, поэтому в данном исследовании описана только оценка базовых биохимических параметров в ракурсе предикции положительного ответа на терапию. Малочисленность выборки, существенная диспропорция в численности групп, выделенных по диагнозам шизофрении и ШТР, а также краткосрочность наблюдений сильно лимитировали наши исследования. В частности последнее касается отсутствующей либо ограниченной информации относительно предшествующей терапии и приверженности пациентов фармакотерапии до момента обострения и госпитализации в стационар до проведения настоящего исследования и лечения. Основываясь на имеющихся в истории болезни данных, не представляется возможным оценить, насколько могла повлиять предшествующая терапия на уровни биохимических параметров в 1-й контрольной точке настоящего исследования. Также не было возможности включить в исследование пациентов со значительной сопутствующей соматической патологией, так как обострение соматических заболеваний служило критерием исключения из исследования. Резюмируя сказанное, можно сделать вывод, что обнаруженные закономерности в случае подтверждения их на более многочисленных выборках могут послужить в клинической практике детской психиатрии для индивидуального прогноза изменения остроты и тяжести состояния в результате психофармакотерапии и выявить биомаркеры – предикторы положительного ответа на лечение. Выполненное нами пилотное исследование намечает направления для дальнейшей работы, но для окончательных выводов следует осуществить более углубленное изучение на крупных выборках пациентов детского возраста с диагнозами шизофрении и шизотипического расстройства для подтверждения выявленных закономерностей.