Определение тактики лечения пациентов с аденомой предстательной железы на основе аналитической уродинамики

Одной из нерешенных проблем современной урологии является задача верификации инфравезикальной обструкции (ИВО) у пациентов с аденомой предстательной железы (АПЖ) и симптомами нарушения мочеиспускания. В течение длительного периода времени урологи разных стран проводили многочисленные исследования с целью определения показателей мочеиспускания как у здоровых лиц, так и у лиц с явлениями обструкции. Предпринимались многократные попытки определить четкие критерии границы «норма — патология» [1; 2]. Итогами этих многолетних поисков стали созданные приборы для инвазивной и неинвазивной оценки показателей мочеиспускания, появившиеся в ходе статистического анализа номограммы, шкалы оценки симптомов и экспериментальные технологии [3—7].

Однако по мере накопления данных появлялись новые вопросы. Так, при схожей клинической картине результаты уродинамического обследования могли значительно отличаться. Возникла необходимость в оценке таких состояний, как обструкция шейки мочевого пузыря, гипоактивность детрузора, дисфункциональное мочеиспускание, гиперактивность мочевого пузыря и их взаимосвязи с ИВО [8]. Несмотря на растущее число работ в этой области, не найдено решения проблемы «уродинамического разделения» ИВО и проявлений «дисфункции» мочевого пузыря. Отсюда возникает и второй нерешенный вопрос, касающийся показаний к оперативному лечению и прогнозов по восстановлению функции мочевого пузыря после операции. Исследователям пока не удалось достоверно определить «точку невозврата», связанную с необратимым нарушением функции мочевого пузыря при наличии ИВО у пациента [4].

До настоящего времени большинство авторов роль «золотого стандарта» в обследовании пациента с симптомами нарушения мочеиспускания и признаками уретральной обструкции отводило инвазивным уродинамическим исследованиям [9]. Анализ мировой литературы показывает, что существуют исследования, демонстрирующие высокую вариабельность получаемых результатов у одно и того же пациента [10].

Применение неинвазивного урофлоумониторинга в настоящее время открывает широкие перспективы для изучения [11]. Использование фармакологических препаратов (таких как альфа-1-адреноблокаторы) при оценке изменения показателей мочеиспускания служит дополнительным инструментом для перехода от элементарной к аналитической уродинамике.

В этом исследовании была предпринята попытка получить решение некоторых задач верификации ИВО, основываясь на данных домашнего урофлоумониторинга, выполняемого до и после проведения фармпробы с использованием альфа-1-адреноблокатора (А-1АБ).

Цель — исследовать значение обструктивности мочеиспускания для определения показаний к оперативному вмешательству на основе аналитической уродинамики.

Материалы и методы

Исследование является обсервационным, проспективным, нерандомизированным. Для наблюдения и получения данных была сформирована группа пациентов, 叩 охо-дивших лечение и наблюдение в центре «Патология мочеиспускания» (г. Владивосток) в связи с нарушением мочеиспускания и наличием аденомы предстательной железы. В группу отобраны пациенты в возрасте от 50 до 73 лет (средний возраст в группе — 60,5 ± 8,2 года) и длительностью наблюдения за ними от 2 до 29,3 месяцев (в среднем 15,5 ± 13,5 месяца).

Критерии включения в группу:

• 1.    Наличие доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ).

• 2.    Отсутствие ранее выполненных оперативных вмешательств в связи с ДГПЖ.

• 3.    Отсутствие онкологических, психиатрических заболеваний.

Пациентам было предложено пройти двухсуточный домашний урофлоумониторинг (ДФМ), после чего всем назначался курс альфа-1-адреноблокатора длительностью в среднем 4 недели (土 1 неделя). По завершении курса терапии пациентам вновь было предложено провести ДФМ. Результаты, полученные в ходе мониторинга, сравнивались для каждого пациента. Также проводилась регистрация уровня симптомов нарушения мочеиспускания путем заполнения опросника IPSS перед каждым урофлоумониторингом.

В качестве оцениваемых параметров были выбраны:

• 1.    Показатель 面 структивности мочеиспускания, получаемый при проведении двухсуточного домашнего урофлоумониторинга.

• 2.    Динамика показателя обструктивности мочеиспускания при повторном ДФМ.

• 3.    Общий балл симптомов расстройств мочеиспускания, зафиксированный при помощи опросника IPSS до и после назначения фармпробы с использованием альфа-1-адре-ноблокатора.

• 4.    Объемы мочеиспускания, зафиксированные при проведении ДФМ.

Для выполнения инструментальных обследований был использован урофлоуметр «Сигма» (регистрационное удостоверение РЗН № 2020/11522 от 5 августа 2020 г., производитель ООО «Уровест», г. Владивосток).

Обработка полученных данных производилась при помощи программ «Уровест 8.1 » (ООО «Уровест», Россия, г. Владивосток) и статистического пакета Microsoft Excel.

Результаты

Данные, полученные при 叩 оведении исследования, были 面 работаны и проанализированы. Все пациенты, принимавшие участие в исследовании, были ретроспективно разделены на три группы. Основным критерием для включения пациента в ту или иную группу была динамика показателя обструктивности на фоне терапии альфа-1-адреноблокатором. В каждой из групп были выполнены оценка общего балла симптомов согласно опроснику IPSS, а также оценка изменения объемов мочеиспускания. В первую группу включены пациенты, у которых после начала терапии А1-АБ произошло снижение показателя обструк-тивности. Однако в дальнейшем у них наблюдался рост показателя обструктивности (ОМИ) даже на фоне продолжающейся терапии альфа-1-адреноблокатором. Данные по изменению ОМИ представлены на рисунке 1.

Рис. 1. Изменение показателя обструктивности в первой группе

Примечание: МіП —нижняя граница показателя обструктивности; Mid — средняя величина показателя обструктивности; Мax — верхняя граница показателя обструктивности.

Показатель обструктивности находится в диапазоне от 0 до 1, где 0 — полное отсутствие об-структивности; 0,25 —значимый уровень обструктивности; 0,5 — выраженный уровень обструктивности мочеиспускания; 0,75 — высокая вероятность 叩 екращения самостоятельного мочеиспускания; 1 — полное прекращение самостоятельного опорожнения мочевого пузыря.

Данные получены при помощи урофлоуметра «Сигма» и последующей математической обработки с использованием программного обеспечения « Уровест 8.1».

• Fig. 1.    Change in the obstruction index in the first group of patients

Min — the lower value of the obstruction indicator; Mid — the average value of the obstruction indicator; Max — the upper value of the obstruction index.

The obstruction index, ranging from 0 to 1, delineates levels of urinary obstruction severity: 0 —no obstruction; 0.25 — significant obstruction; 0.5 — pronounced obstruction; 0.75 — a high likelihood of impaired spontaneous urination; and 1 — complete inability to empty the bladder.

These measurements were gathered using the Sigma uroflowmeter and analyzed with Urovest software version 8.1 for accurate assessment and management of lower urinary tract conditions.

Как видно их представленной на рисунке 1 диаграммы, у пациентов первой группы имеется тенденция к снижению ОМИ сразу после начала терапии альфа-1-адреноблокаторами, но при дальнейшем наблюдении демонстрируется рост.

В качестве других оцениваемых параметров было 叩 оанализировано изменение общего балла симптомов, зафиксированного с помощью опросника IPSS, а также динамика объема мочеиспускания (рис. 2, 3).

Рис. 2. Изменение общего балла симптомов, зафиксированных у пациентов первой группы

Примечание: 0 — данные IPSS, зафиксированные перед первым урофлоумонит 叩 ингом до назначения терапии альфа-1-адреноблокат 叩 ом; 1 — 3 — данные IPSS, зафиксированные перед последующими ДФМ на фоне приема А1-АБ.

• Fig. 2.    Change in the total score of symptoms recorded in patients of the first group

0 — IPSS data recorded before the first uroflow monitoring before prescribing alpha-1-blocker therapy; 1, 2, and 3 — IPSS data recorded before subsequent DPM while taking A1-AB.

Рис. 3. Изменение объема мочеиспускания у пациентов первой группы

Примечание: точка 0 — результаты урофлоумониторинга до начала терапии А1-АБ; точки 1 — 3 — результаты последующих ДФМ на фоне приема А1-АБ.

MinVol — минимальный объем мочеиспускания; MidVol — среднеэффективный объем; MaxVol — максимальный объем мочеиспускания.

• Fig. 3.    Changes in the volume of urination in patients of the first group

Point 0 — results of uroflow monitoring before the start of A1-AB therapy.

Point 1 — 3 — results of subsequent home uroflow monitoring while taking A1-AB.

M/nVol —the minimum volume of urination; MidVol —the average effective volume; Max%/ —the maximum volume of urination.

Из рисунка 2 видно, что на фоне терапии альфа-1-адреноблокатором происходит снижение общего балла симптомов. Параллельно с этим на рисунке 3 прослеживается рост 面 ъемов мочеиспускания. Так, среднеэффективный 面 ъем мочеиспускания на фоне лечения увеличился с 201 до 251 мл.

Ко второй группе относятся пациенты с высокими значениями ОМИ и без видимой динамики показателей на фоне лечения альфа-1-адреноблокатором. Полученные результаты отражены на рисунке 4.

Группа 3

Рис. 4. Изменение показателя обструктивности во второй группе

■ - - Т1

Срслкс

СрелаіСіла

Гре,інае*І.%'Стх«