Оптимальные подходы к наружной терапии у больных себорейным дерматитом

Себорейный дерматит – представляет собой    хроническое, рецидивирующее заболевание кожи, характеризующиеся поражением участков кожи, богатой сальными железами. По данным литературы заболеваемость встречается у 3% населения и чаще подвергаются лица молодого возраста от 20 до 40 лет. [1, 3, 5, 7, 6, 11,13]

Несмотря на многочисленные разработки общей терапии с учетом эндогенных патогенетических и этиологических факторов у больных с кожными заболеваниями, ведущее место занимает рационально проводимое наружное лечение. [10,11]

Целью наших исследований явилось разработка оптимальных методов наружной терапии у больных себорейным дерматитом с учетом микробиологического статуса.

Материал и методы исследования. Под наблюдением находились 76 больных себорейным дерматитом в возрасте от 12 до 54 лет с давностью заболевания от 6 месяцев до 12 лет. Среди них лица мужского пола составили – 46, лица женского пола – 32. У всех больных проводили клинические и микробиологические исследования.

Клинические исследования характеризовались определение дерматологического индекса шкалы симптомов ( ДИШС) до и после лечения. Микробиологические исследования кожи заключалось в бакпосеве кожных чешуек очагов поражения и не пораженного участка. Для микробиологических исследований использовались 5% кровяной агар, среда Эндо, Левина и соляной агар с маннитом. Инкубация культуры производили в термостате при температуре 36,80С.

Результаты исследования . Изучение клинического течения себорейного дерматита показало, что из 76 больных у 27 (35,5%) диагностировали легкое степень тяжести, у 38 ( 50%) - -средней степени и у 11 ( 14,5%) – тяжелую степень тяжести заболевания. Легкое течение себорейного дерматита характеризовалось наличием эритематозносквамозных высыпаний на коже волосистой части головы, лица, особенно в области носо-губных складок на фоне удовлетворительного общего состояния больного. Средней степени тяжести характеризовалось распространенностью кожно-патологического процесса ( кожа волосистой части головы, туловища, верхняя конечность), выраженной гиперемией , инфильтрацией.

Тяжелая степень тяжести (11 больных) характеризовалось скоплением большого количество жирных чешуек, массивных корок на коже волосистой части головы. На коже очагов поражения отмечали явления мацерации, мокнутие, местами трещины. По - мимо кожных проявлений у этих больных отмечали жалобы со стороны желудочнокишечного тракта, иногда повышение температуры.

Результаты микробиологических исследований кожи очагов поражения показали рост условно-патогенной флоры на коже в очагах поражения у 70( 92,1%) больных. Так, у 61 (80,3%) больного – отмечали рост staphylococcus spp., у 9 ( 11,8%) – рост липофильных дрожжеподобных грибов рода Pityrosporum spp. Среди представителей семейство Micrococcaceae наиболее часто высевался патогенная флора st.aureus - у 24 (39,3%) больных, st. Haemolyticus – у 14 ( 22,9%), st.saprophyticus - у 15 (24,5%), st. epidermidis – у 8 ( 13,1%). При этом обсемененность патогенной флоры staphylococcus составило от 480 до 1970 КОЕ/см2 соответственно. Среди липофильных дрожжеподобных грибов у 9 больных с кожи очагов поражения волосистой части головы и туловища культивировали Pityrosporum ovale.

Таблица №1. Показатели высеваемости условно-патогенной флоры в очагах поражения у больных себорейным дерматитом с учетом степени тяжести . ( КОЕ)

Степень тяжести	st.aureus	st. Haemolyti cus	st.saproph yticus	st. epidermidi s	Pityrospor um spp
Легкая степень N=13	5		7	1	4
Средняя N=37	8	14	8	7	1
Тяжелая N=11	11				4
Всего N=61	24	14	15	8	9

Анализ клинического течения с учетом микробиологического статуса показал, что у больных с тяжелой степенью тяжести в 100% случаев ( 11) высевался st.aureus с высокой колонией в среднем 1818,4+50,4 КОЕ. ( Р<0,05). Следует отметить, что у 4 больных в этой же группе был высеян дрожжеподобный липофильный гриб Pityrosporum spp., что обусловило микст- контаминацию условно-патогенных микроорганизмов в очагах поражения. Тогда как, у больных средней степени тяжести в 97,4% случаев был высеян микроорганизмы семейство Micrococcaceae: st.aureus - в 21,6%, st. haemolyticus – 37,8%, st.saprophyticus – 21,6%, st. epidermidis – 18,9% соответственно. У больных легкой степени тяжести в 38,5% ( 5 из 13 больных) высевался st.aureus ,в 53,8% (7) - st.saprophyticus соответственно. Дрожжеподобные липофильные грибы Pityrosporum spp. в основном высевался в больных легкой и тяжелой формы заболевания соответственно. Полученные данные свидетельствует о высокой высеваемости патогенной микрофлоры семейство Micrococcaceae

Изучение антибактериальной чувствительности staphylococcus spp. показало, высокую чувствительность к антибиотикам группы аминогликозидов ( меркацин, неомицин сульфат – 96-97%), группы макролидов ( азитромицин – 83%), фторхинолинов ( левофлоксацин – 9092%, ципрофлоксацин – 81% соответственно), группы цефалоспоринового ряда ( цефотаксим, цефтриаксон – 90-93% соответственно), что свидетельствует о высокой патогенности этих микроорганизмов.

Выявление патогенной микрофлоры с высокой колонизацией обуславливает снижение как общего и местного иммунитета и несостоятельность системы клеточной реактивности организма, характеризующиеся снижением про-( ФНО-альфа) и противовоспалительных ( ИЛ-4) цитокинов, что способствует развитию микробной контаминации на коже у больных себорейным дерматитом. [2,8,9 ]

Учитывая клинико-микробиологические показатели у больных себорейным дерматитом для местного лечения необходимо применение лекарственных препаратов, способных одновременно воздействовать на все патологические механизмы. Следует сказать, что в большинстве случаев наружное применение лекарственных форм с антибиотиками или противогрибковыми препаратами, без включения в их состав глюкокортикоидных средств, может приводить к обострению воспалительного, прежде всего аллергического процесса. Поэтому, в этих условиях актуальным является поиск новых высокоэффективных многокомпонентных препаратов, обладающих широким спектром действия. У больных себорейным дерматитом при тяжёлой и средней степени тяжести заболевания нами использован препарат наружного назначения триназол, обладающий противомикробной, противовоспалительным и противоаллергическим действиями. В состав препарата входит кетоконазол – 10 мг, клобетазол пропионат – 0,25 мг, неомицин сульфат – 5000 МЕ. В современной терапии дерматозов предпочтение отдается тем глюкокортикостероидам (ГКС), которые отвечают требованиям «эффективность-безопасность» и сводят к минимуму побочные действия глюкокортикостероидов.

Кетоконазол является противогрибковым средством широкого спектра действия, воздействует на клеточную мембрану грибка, посредством изменения ее проницаемости.

Клобетазол пропионат – является кортикостероидным гормоном, который выступает в качестве высокоэффективного противовоспалительного и противоаллергического средства с минимальным побочным действием.

Неомицин сульфат – является средством против грамположительных и грамотрицательных бактерий.

Для оценки клинической эффективности триназола определяли дерматологический индекс шкалы симптомов (ДИШС)). Определение индекса ДИШС проводилось по следующим параметрам: эритема, отёк, мокнутие, лихенификация, папулы, сухость (ксероз), шелушение, эрозии, зуд. Параметры оценивались по 3-х бальной системе, кроме зуда ( 4 балла). При этом показатели индекса ДИШС оценивалась по следующим критериям: при снижении показателей индекса ДИШС на 95% характеризовала клиническую ремиссию, 75-95% - значительное улучшение, 50-75% - улучшение, 25-50% - незначительное улучшение.

Всем больным согласно стандарту и клиническому протоколу по лечению кожных заболеваний проводили базисную терапию, заключающиеся в назначении гипосенсибилизирующей, антигистаминной терапии, витаминотерапии и наружной терапии ( основная группа получала триназол и контрольная группа – гентамициновую мазь). Триназол наносили на очаги поражения два раза в день в течение 5- 7 дней.

Критерии включения в исследования явились:

• 1.    Тяжелая и средняя степень тяжести течения кожного процесса.

• 2.    Использование больными в течение последних 3 месяцев наружной терапии в виде индифферентных мазей и кремов ( без глюкокортикостероидов)

• 3.    Наличие добровольного информированного согласия больных.

Таблица 2. Сравнительная оценка ДИШС на фоне наружной терапии триназолом у больных себорейным дерматитом тяжелой и средней степени тяжести.

	Дерматологический индекс шкалы симптомов
Группы	эрите ма	отек	Мокнутие	Сухость	Шелушение	Эр-розии	Зуд
До лечения (триналозол) N=27	2,9 + 0, 01	2,6 + 0, 04	1,6 + 0, 02	1,8 + 0,02	2,6 + 0,06	1,6 + 0,0 2	3,9 + 0,0 1
После леч-я (триназол) N=27	1,2 + 0, 01*	0,7 + 0, 02*	0,8 + 0, 03	1,2 + 0, 02*	1,2 + 0,03 *	0,8 + 0,0 2*	0,7 + 0,0 1*
Контрольная группа До лечения N=10	2,9 + 0, 02	2,9 + 0, 03	1,8 + 0, 01	1,8 + 0,03	2,8 + 0,04	1,4 + 0,0 3	3,7 + 0,0 2
Контрольная группа   после лечения N=10	1 ,9 + 0,0 2*	2 ,1 + 0,0 4*	1,5 + 0, 04	1,6 + 0,03	2,5 + 0,03	1,3 + 0,0 3	2,7 + 0,0 3

Примечание:* - Р<0.05 достоверность по отношению до лечения.

Как видно из таблицы 2 , применения триназола способствовало уменьшение эритемы на 58,6% (Р<0.05), отечности – на 73,1% (Р<0.05), шелушения –на 46,2%, папулезных элементов на 50%. Применение триназола способствовало значительному снижению субъективных ощущений – зуда в 5,6 раза (Р<0.05 ). Тогда как в группе контрольных лиц, получавшие только гентамициновую мазь ДИШС не имел значимых положительных сдвигов, что способствовало сохранению шелушения, эрозивных участков и зуда.

В большинстве случаев больному рекомендуется создать комфортабельность в случаях назначения наружной терапии. В качестве такого лечения удобно применять лекарственные шампуни или лосьоны, бальзамы. Одним из представителей такой группы явилось бальзам хайкиназол, в составе которого имеется кетоконазол ( 0,025 г), клобетазола пропионата ( 0,00025 г), спирт ( 0,013 г), додецилсульфата натрия ( 0,07г), эдетат двунатриевый (0,01 г) и др. компонентов, которые в комплексе оказывают противовоспалительное, противомикробное, кератолитическое свойства.

Хайкинозол был применен у больных с легкой и средней стадии тяжести себорейного дерматита, что способствовало положительной динамики дерматологического индекса шкалы симптомов. ( таблица 3).

Таблица №3. Сравнительная оценка ДИШС на фоне наружной терапии хайкиназолом у больных с себорейным дерматитом легкой и средней степени тяжести

	Дерматологический индекс шкалы симптомов
Группы	эритема	отек	Мокнутие	Сухость	Шелушение	Эр-розии	Зуд
Больные себорейным дерматитом до лечения N=37	2,9 + 0,01	2,8 + 0,02	1,9 + 0,03	2,5 + 0,02	2,8 + 0,02	1,3 + 0,01	4,2 + 0,01
Б-е          с себорейным дерматитом после леч-я Хайкиназолом N=37	1,3 + 0,03 *	1,1 + 0,02 *	0,7 + 0,02	1,6 + 0,03	1,4* + 0,0 2	0,7 + 00,1	1,5* + 0,0 1

Примечание:* - Р<0.05 достоверность по отношению до лечения.

Следует сказать, что применение триназола и хайкиназола не только положительной динамики ДИШС у больных себорейным дерматитом, но и микробиологическим показателям очагов поражения. Так, у больных в очагах поражения после лечения было отмечено снижения уровня колонизации патогенной флоры в 3,2 раза – в группе , получавшие триназол и в 3,4 раза – в группе , получавшие хайкиназол соответственно. В процессе использования препаратов наружного действия у больных не отмечено побочных действий.

Выводы.

• 1.    Использование препаратов наружного применения триназол и хайкиназол при себорейном дерматите является эффективным в виду своего противовоспалительного, противомикробного действия.

• 2.    Триназол – крем наружного применения в виду своей противомикробной, прововосполительной и провоаллергической действия предпочтительно использовать у больных себорейным дерматитом тяжелой и средней степени тяжести заболевания.

• 3.    Хайкиназол – бальзам в виду своей противовоспалительного и противомикробного действия, предпочтительно использовать у больных средней и легкой степени тяжести себорейного дерматита. Следует отметить, что бальзам хайкиназол можно использовать в качестве поддерживающей наружной терапии.