Оптимальный выбор метода реваскуляризации миокарда при операции росса у пациентов с аортальными пороками и ишемической болезнью сердца

В развитых странах пороки аортального клапана вышли на первое место в структуре клапанных пороков сердца [1]. В Российской Федерации в 2015 г. хирургические вмешательства по коррекции аортальных пороков составили 39% операций при патологии клапанов сердца [2]. Пороки аортального клапана сочетаются с ишемической болезнью сердца (ИБС) от 25 до 75% [2]. Без хирургической коррекции ИБС вероятность неблагоприятных исходов у таких пациентов значительно повышается. Вмешательство на аортальном клапане в сочетании с аортокоронарным шунтированием (АКШ) является стандартной стратегией лечения пациентов с тяжелыми симптомами аортального стеноза и ИБС. Согласно последним рекомендациям Американской ассоциации сердца / Американского колледжа кардиологии (англ. American Heart Association/American College of Cardiology, AHA/ACC) [3], при умеренном и значимом стенозе коронарных артерий (>50%) и аортальном стенозе, требующем вмешательства на аортальном клапане, проведение одномоментного АКШ и вмешательства на аортальном клапане имеет степень рекомендации IIa. Летальность пациентов с выраженным аортальным стенозом составляет 50% в течение двух лет. Процедура Росса позволяет увеличить медиану выживаемости до 10 лет и более [5]. При этом наличие сопутствующей дисфункции левого желудочка, ИБС и инфаркта миокарда в анамнезе может оказывать негативное влияние на послеоперационную летальность [6, 7]. Для нивелирования этого эффекта необходима одновременная коррекция сопутствующих патологий в максимально возможном объеме. Однако, по данным некоторых авторов, сопутствующее АКШ при операции на аортальном клапане может приводить к росту периоперационной и краткосрочной смертности [8–10]. В то же время не существует рандомизированных контрольных исследований, в которых бы сравнивались результаты АКШ и процедуры Росса с результатами стентирования и процедуры Росса на фоне ИБС. Возможно, что увеличение краткосрочной смертности у пациентов после процедуры Росса и АКШ, по сравнению с пациентами после ангиопластики и процедуры Росса, связано с более тяжелыми и диффузными формами атеросклероза в первой группе, что делает сложным сравнение двух групп пациентов с учетом тяжести заболевания в первой группе [4]. Результаты крупных исследований показывают, что невыполнение реваскуляризации коронарных артерий во время вмешательства на аортальном клапане увеличивало риск неблагоприятного исхода как в кратко-, так и долгосрочном периоде [11, 12].

Методы

В данной статье представлено рандомизированное одноцентровое исследование, включающее 105 пациентов, которым выполнены процедура Росса и АКШ или процедура Росса в сочетании с ЧТКА. Данное исследование проводилось в СФБМИЦ им. ак. Е.Н. Ме-шалкина. Подробная информация относительно критериев включения и исключения опубликована ранее. Основные из них следующие: в исследование включены пациенты со стенозом аортального клапана (средний градиент давления более 40 мм рт. ст.) и сужением коронарной артерии более 60%, по данным коронарографии.

Процедура Росса с одномоментным АКШ проводилась в СФБМИЦ согласно стандартной практике. Доступ к сердцу осуществляли посредством срединной стернотомии. Далее следовало подключение аппарата искусственного кровообращения (ИК) по контуру верхней и нижней полых вен и восходящей аорты или правого предсердия и восходящей аорты. Первым этапом производился забор венозных кондуитов и выделение внутренней грудной артерии слева и накладывались дистальные анастомозы аортокоронарных шунтов с коронарными артериями. После завершения этапа на аортальном клапане и восходящей аорте и снятия зажима с аорты формировались проксимальные анастомозы с аортой. Реконструкция пути оттока из правого желудочка проводится в заключение основного этапа процедуры Росса, после протезирования корня аорты легочным аутографтом и реимплантации устьев коронарных артерий. С целью уменьшения времени пережатия аорты и, следовательно, ишемии миокарда этап реконструкции выходного отдела правого желудочка в большинстве случаев проводили в условиях параллельного искусственного кровообращения на работающем сердце. Имплантацию аллографта начинали с дистального анастомоза. Сначала формировали заднюю губу анастомоза с наиболее отдаленного от хирурга угла. Шов непрерывный обивной. Далее заканчивали формирование передней губы анастомоза и завязывали шов. Следующим этапом переходили к формированию проксимальных анастомозов аортокоронарных шунтов. Отключение от искусственного кровообращения, деканюляция сердца, ушивание операционного доступа не отличались от стандартной принятой методики.

Стентирование в группе ЧТКА и АКШ у всех пациентов проводилось трансрадиальным доступом с использованием стентов с лекарственным покрытием. В группе пациентов, которым помимо процедуры Росса выполнялось коронар- ное стентирование, дополнительно назначалась двойная де-загрегантная терапия (аспирин и плавикс) в течение 6 мес.

Первичной конечной точкой в исследовании была сердечно-сосудистая смерть в течение 1 года после

Таблица 1 Предоперационная характеристика пациентов

Показатель	АКШ + процедура Росса, n = 52 Me [ИКР]	ЧТКА + процедура Росса, n = 53 Me [ИКР]	Разница [95% ДИ]	U-критерий Манна – Уитни, p
Возраст, лет	58 [54,75; 61]	59 [56; 63]	1 [–1; 4]	0,192
Вес, кг	74,5 [65; 81,88]	82 [70; 93]	9 [2,5; 16]	0,007*
Euroscore, баллы	2,33 [1,86; 2,98]	2,5 [1,4; 3,6]	–0,02 [–0,5; 0,5]	0,857
STS score, баллы	1,71 [1,4; 2,1]	1,6 [1,1; 2,2]	–0,11 [–0,4; 0,11]	0,328
Пиковый градиент давления, мм рт. ст.	84 [70; 104,25]	87 [78; 103]	3 [–5; 12]	0,477
Средний градиент давления, мм рт. ст.	49,5 [40; 61,25]	49 [42; 60]	1 [–4; 6]	0,67
Площадь аортального клапана, см2	0,9 [0,74; 1,2]	1,1 [0,9; 1,2]	0,15 [0,05; 0,25]	0,002*
Фракция выброса, %	65 [56; 71]	63 [52; 70]	–2 [–6; 3]	0,394
	n, % [95% ДИ]	n, % [95% ДИ]	ОР [95% ДИ]	Критерий Фишера, p
Пол, мужской	41, 79% [66; 88]	45, 85% [73; 92]	0,93 [0,78; 1,11]	0,457
Диабет	5, 10% [4; 21]	5, 9% [4; 20]	1,02 [0,31; 3,31]	>0,999
Острое нарушение мозгового кровообращения	2, 4% [1; 13]	2, 4% [1; 13]	1,02 [0,15; 6,97]	>0,999
Хроническое заболевание легких	8, 15% [8; 28]	7, 13% [7; 25]	1,16 [0,46; 2,98]	0,787
Аритмия	12, 23% [14; 36]	10, 19% [11; 31]	1,22 [0,58; 2,58]	0,638
Предшествующие вмешательства	4, 8% [3; 18]	10, 19% [11; 31]	0,40 [0,14; 1,22]	0,150
	n (%)	n (%)		Критерий Фишера, p
ФК по NYHA, II/III	16/36 (31/69)	11/42 (21/79)		0,271
Аортальная регургитация, 0/1/2	0/38/14 (0/73/27)	2/36/15 (4/68/28)		0,548
Митральная регургитация, 0/1/2	0/46/6 (0/88/12)	0/44/9 (0/83/17)		0,577
Передняя нисходящая артерия, 0/1/2	14/4/34 (27/8/65)	19/8/26 (36/15/49)		0,232
Правая коронарная артерия, 0/1/2	23/2/27 (44/4/52)	28/7/18 (52/13/34)		0,085
Ствол левой коронарной артерии, 0/1/2	46/1/5 (88/2/10)	44/1/8 (83/2/15)		0,775
Огибающая артерия, 0/1/2	29/7/16 (56/13/31)	38/2/13 (71/4/25)		0,116
Артериальная гипертензия, 0/1/2/3	1/5/19/27 (2/10/37/51)	4/8/6/35 (8/15/11/66)		0,013*

Примечание. АКШ — аортокоронарное шунтирование; ЧТКА — чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика; Me — медиана; ИКР — интерквантильный размах; ДИ — доверительный интервал; ФК — функциональный класс; NYHA — Нью-Йоркская ассоциация сердца (англ. New York Heart Association); * отмечены показатели с распределениями, согласованными с законом нормального распределения вмешательства. Вторичная конечная точка в исследовании — частота неблагоприятных событий: повторного вмешательства, кровотечения, инфаркта, инсульта.

Статистический анализ

Эмпирические распределения данных испытывались на согласие с законом нормального распределения по критериям Шапиро – Уилка, Андерсона – Дарлинга, Крамера – фон Мизеса, Лиллиефорса и Шапиро – Фран-циа. Распределения данных считались согласованными с нормальным распределением, если p>0,05 во всех проверяемых критериях нормальности. Исследование выявило согласованность с нормальным распределением весов пациентов в группах АКШ с процедурой Росса и ЧТКА с процедурой Росса и среднего градиента давления после операции в группе ЧТКА с процедурой Росса, вследствие чего для проверки гипотез о равенстве числовых характеристик выборочных распределений в сравниваемых группах использовался непарный U-критерий Манна – Уитни, в котором производился расчет смещения распределений с построением 95% доверительного интервала (ДИ) для смещения распределений. Для сравнения бинарных и категориальных показателей применялся точный двусторонний критерий Фишера. Статистические дескриптивные характеристики находились в виде медианы [первый квартиль; третий квартиль] для числовых данных, процент [нижняя граница 95% ДИ; верхняя граница 95% ДИ] для категориальных данных с вычислением границ ДИ по формуле Уилсона. С помощью логистической регрессии выявлялись значимые предикторы для летальности и послеоперационных показателей кровопотери, острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и аритмии. Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости р = 0,05, то есть различие считалось статистически значимым, если p<0,05. Мощность критериев рассчитывалась с помощью метода асимп- тотической относительной эффективности (asymptotic relative efficiency method). Нижняя граница доказательной мощности равна 80%.

Результаты

Всего 105 пациентов включено в исследование с периодом наблюдения 12 мес. Дооперационная характеристика обеих групп представлена в табл. 1. Исследуемые группы АКШ с процедурой Росса и ЧТКА с процедурой Росса не различались по возрасту, полу, оценке рисков, согласно шкалам Euroscore и STSscore, пиковому градиенту давления, среднему градиенту давления, фракции выброса, заболеваемости диабетом, ОНМК, хроническим заболеваниям легких, наличию аритмии, предшествующим вмешательствам, функциональному классу по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (англ. New York Heart Association, NYHA), аортальной регургитации, митральной регургитации, степени поражения коронарных артерий. Выявлены статистически значимые различия: в весе 9 [2,5; 16] кг (p = 0,007), площади аортального клапана 0,15 [0,05; 0,25] см (p = 0,002), степени артериальной гипертензии — в группе АКШ и процедуры Росса больше пациентов с поражением 2 степени, чем в группе ЧТКА и процедуры Росса (p = 0,013). Указанные статистические различия не являются клинически значимыми для сравниваемых групп.

Единственным интраоперационным показателем, демонстрирующим статистически достоверную разницу в исследуемых группах, оказалось время ИК (табл. 2).

В ходе исследования выявлены статистически значимые различия в показателе выживаемости (p = 0,024): в группе АКШ и процедуры Росса выживаемость за год — 77 [66; 89] %, что статистически значимо ниже, чем выживаемость за год в группе ЧТКА и процедуры Росса — 92 [85; 99] % ( рисунок ). Летальные исходы в исследуемых группах возникали преимущественно в те-

Таблица 2 Сравнение времени искусственного кровообращения (ИК) в группах аортокоронарного шунтирования (АКШ) с протезированием аортального клапана (ПАК) и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) с ПАК

Показатель	АКШ + ПАК, n = 52 Me [ИКР]	ЧТКА + ПАК, n = 52 Me [ИКР]	Разница [95% ДИ]	U-критерий Манна – Уитни, p
Время ИК, мин	231 [195,5; 284,5]	170 [151,5; 200]	58 [36; 83]	<0,001*

Примечание. АКШ — аортокоронарное шунтирование; ПАК — протезирование аортального клапана; Me — медиана; ИКР — интерквантильный размах; ДИ — доверительный интервал; ИК — искусственное кровообращение; * отмечены показатели с распределениями, согласованными с законом нормального распределения

52	39	37	37     37      37	37	37	37	37	37	37	37
			Время, мес. / Time (mo	nths)
0	1	2	3       4       5	6	7	8	9	10	11	12
53	49	43	42     42     42	42	42	42	42	42	41	41
0	1	2	3       4       5	6	7	8	9	10	11	12

Время, мес. / Time (months)

£ 90

О

I 80

ш

Группы значимо различаются по Лог-ранк тесту (р = 0,024 *)

-ч— АКШ + ПАК, 77 [66; 89] %   —<— ЧТКА + ПАК, 92 [85; 99] %

—I— PTCA

-I— CABG

Кривая Каплана – Майера сравнения выживаемости в группах аортокоронарного шунтирования (АКШ) с процедурой Росса и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) с процедурой Росса. ПАК — протезирование аортального клапана

1-year Kaplan-Meier survival curve in coronary artery bypass graft surgery (CABG) + Ross procedure and Ross procedure + percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA)

чение первого месяца после операции. В группе АКШ и процедуры Росса летальные исходы возникали преимущественно во время вмешательства и до 13-го дня после операции. В группе ЧТКА и процедуры Росса летальные исходы случались с 6-го по 18-й день после оперативного вмешательства.

Кроме того, частота неблагоприятных событий была выше в группе АКШ и процедуры Росса. Послеоперационное МАСЕ (неблагоприятные сердечно-сосудистые события) в группе АКШ и процедуры Росса выявлено у 15 пациентов, что составило 29 [18; 42] % среди 52 пациентов; в группе ЧТКА и процедуры Росса — у 4 пациентов, что составило 8 [3; 18] % среди 53 пациентов, различие является статистически значимым (p = 0,005). В группе АКШ и процедуры Росса риск МАСЕ статистически значимо выше в 3,82 [1,36; 10,75] раза, чем в группе

ЧТКА и процедуры Росса. Разница по данному показателю была выявлена за счет развития нарушения мозгового кровообращения и кровотечения (табл. 3). Риск развития ОНМК в группе АКШ и процедуры Росса был выше, чем в группе ЧТКА и процедуры Росса (p = 0,013). Послеоперационные кровотечения в группе АКШ и процедуры Росса выявлены у 10 пациентов, что составило 19 [11; 32] % среди 52 пациентов; в группе ЧТКА и процедуры Росса — у 2 пациентов, что составило 4 [1; 13] % среди 53 пациентов, различие является статистически значимым (p = 0,015). В группе АКШ и процедуры Росса риск послеоперационных кровотечений статистически значимо выше в 5,10 [1,17; 22,15] раза, чем в группе ЧТКА и процедуры Росса. В исследуемых группах не найдено статистических различий в повторной реваскуляризации (p = 0,068) и остром инфаркте миокарда (p = 0,208).

Таблица 3 Сравнение частоты неблагоприятных событий в группах аортокоронарного шунтирования (АКШ) с процедурой Росса и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) с процедурой Росса

Показатель	АКШ + ПАК, n = 52 n, % [95% ДИ]	ЧТКА + ПАК, n = 53 n, % [95% ДИ]	ОР [95% ДИ]	Точный двусторонний критерий Фишера, p
Острый инфаркт миокарда	19, 37% [25; 50]	13, 25% [15; 38]	1,49 [0,82; 2,69]	0,208
Повторная реваскуляризация	12, 23% [14; 36]	5, 9% [4; 20]	2,45 [0,93; 6,46]	0,068
Инсульт	6, 12% [5; 23]	0, 0% [0; 7]	–	0,013*
Кровотечение	10, 19% [11; 32]	2, 4% [1; 13]	5,10 [1,17; 22,15]	0,015*

Примечание. ПАК — протезирование аортального клапана; ОР — отношение рисков; ДИ — доверительный интервал; * отмечены показатели с распределениями, согласованными с законом нормального распределения

Регрессионный анализ

Для оценки независимых предикторов летальности проведен регрессионный анализ. Такие показатели, как время ИК, поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) и развитие инсульта, определены как статистически значимые предикторы летальности. В группе АКШ и процедуры Росса время ИК (p = 0,002) было статистически значимым предиктором (табл. 4). Время ИК было 215 [190,5; 248] мин у выживших пациентов, 318,5 [274; 416] мин у пациентов с летальными исходами, средняя разница составила 87,34 [21; 179] мин (U-критерий Манна – Уитни, p = 0,008). Увеличе-

Таблица 4 Модели логистической регрессии для летальности в группе аортокоронарного шунтирования и процедуры Росса (12 случаев, n = 52)

Предиктор	ОШ [95% ДИ]	p	ОШ [95% ДИ]]	p	ОШ [95% ДИ]	p
Однофакторные модели			Полная многофакторная модель 1		Полная многофакторная модель 2
Пол	0,75 [0,17; 3,95]	0,711
Возраст	1,02 [0,91; 1,16]	0,737
Вес	1,00 [0,95; 1,06]	0,917
Диабет	6,33 [0,92; 53,87]	0,061	6,55 [0,63; 75,27]	0,106	7,60 [1,002; 79,928]	0,056
Фракция выброса	1,02 [0,97; 1,08]	0,555
Передняя нисходящая артерия	2,16 [0,92; 7,37]	0,122			2,38 [0,95; 9,20]	0,112
Огибающая артерия Правая коронарная артерия Ствол левой коронарной артерии	1,14 [0,55; 2,33] 0,72 [0,36; 1,39] 0,84 [0,18; 2,34]	0,714 0,329 0,768
Время искусственного кровообращения	1,01 [1,01; 1,03]	0,002*	1,015 [1,006; 1,027]	0,002*
Девианс пустой модели без предикторов				56,181	на 51
Девианс полной модели			39,559 на 48		49,268 на 49
Информационный критерий AIC			45,559		55,268
Примечание. ОШ — отношение	шансов; ДИ — доверительный интервал; AIC — информационный критерий Акаике;
* отмечены показатели с распределениями, согласованными с законом			нормального распределения

Таблица 5 Модели логистической регрессии для летальности в группе чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики и процедуры Росса (4 случая, n = 53)

Предиктор	ОШ [95% ДИ]	p	ОШ [95% ДИ]	p
Однофакторные модели			Полная многофакторная модель 3
Пол	0 [0; + ∞ ]	0,996
Возраст	0,98 [0,90; 1,10]	0,724
Вес	0,99 [0,93; 1,04]	0,664
Диабет	27454 [0,17; 38,80]	0,297
ФК по NYHA	33091158,80 [0; + ∞ ]	0,996
Транзиторная ишемическая атака острого нарушения мозгового	16 [0,55; 484,28]	0,071	42,75 [1,16; 2210,13]	0,031*
кровообращения Степень артериальной гипертензии	0,90 [0,36; 2,97]	0,820
Хроническое заболевание легких	2,39 [0,11; 22,54]	0,480
Аритмия	0 [0; + ∞ ]	0,996
Фракция выброса	1,00 [0,94; 1,09]	0,987
Передняя нисходящая артерия	0,61 [0,16; 1,89]	0,396
Огибающая артерия	1,34 [0,38; 3,96]	0,596
Правая коронарная артерия	0 [0; + ∞ ]	0,996
Ствол левой коронарной артерии	2,64 [0,84; 8,35]	0,079	3,72 [1,06; 18,5]	0,046*
Время искусственного кровообращения Девианс пустой модели без предикторов	1,012 [1,002; 1,024]	0,026*	28,362 на 52
Девианс полной модели			21,391 на 50
Информационный критерий AIC			27,391

Примечание. ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал; ФК — функциональный класс; NYHA — Нью-Йоркская ассоциация сердца (англ. New York Heart Association); AIC — информационный критерий Акаике; * отмечены показатели с распределениями, согласованными с законом нормального распределения ние времени ИК, относительно медианы выживших пациентов 215 мин, на 1 мин повышает риск летальности в 1,01 [1,01; 1,03] раза, соответственно, увеличение времени ИК на 100 мин повышает риск летальности в 2 [2; 4] раза.

В группе ЧТКА и процедуры Росса выявлены следующие статистически значимые предикторы: время ИК (p = 0,026), увеличение времени ИК, относительно медианы выживших пациентов 165 мин, на 1 мин повышает вероятность летальности в 1,012 [1,002; 1,024] раза, соответственно, увеличение времени ИК на 100 мин повышает риск летальности в 2 [2; 4,4] раза; ствол ЛКА (p = 0,046), поражение ствола левой коронарной артерии на 1 увеличивает риск летальности в 3,72 [1,06; 18,5] раза; инсульт (p = 0,031), инсульт в анамнезе увеличивает вероятность летальности в 42,75 [1,16; 2210,13] раза (табл. 5). Время ИК в группе ЧТКА и процедуры Росса является более сильным предиктором, чем ствол ЛКА и транзиторная ишемическая атака ОНМК, то есть при совместном рассмотрении предикторов времени ИК, ЛКА и транзиторной ишемической атаки ОНМК значимым остается только время ИК. Время ИК было 165 [150,5; 198] мин у выживших пациентов, 264,5 [190,75; 369,5] мин у пациентов с летальными исходами, средняя разница составила 34 [–115; 308] мин. Различие не является статистически значимым (U-критерий Манна – Уитни, p = 0,200).

Обсуждение

Комбинация хирургического вмешательства на аортальном клапане и аортокоронарного шунтирования является стандартным подходом у пациентов с аортальным стенозом и поражением коронарных артерий [3]. Ранее продемонстрировано, что сопутствующее поражение коронарных артерий увеличивает смертность и количество осложнений при проведении одномомент- ного вмешательства [13–15]. В то же время коронарное стентирование может быть предложено как альтернативный способ коррекции коронарной болезни сердца пациентов с сопутствующим поражением аортального клапана. Более того, в связи с тем что пациенты с аортальным стенозом достаточно часто имеют сопутствующую патологию коронарных артерий, концепция малоинвазивного коронарного стентирования получает все большее распространение. ЧТКА является основным вариантом лечения ишемической болезни сердца, количество и частота данной процедуры увеличивается из года в год. В связи с этим логично сравнение пациентов, которым проводят процедуру Росса и коронарную ангиопластику, с пациентами, которым выполняют процедуру Росса и аортокоронарное шунтирование.

Общая смертность в группе хирургической коррекции изолированного аортального клапана варьирует между 2 и 4% и возрастает у пациентов высокого риска до 8%. Дальнейший рост смертности до 15% связан с пациентами высокого риска, которым необходима комбинированная хирургия — коррекция аортального клапана и АКШ. Сочетание чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) с хирургической заменой клапана впервые изучено Byrne J.G. с соавт. в одноцентровом ретроспективном исследовании с участием 26 пациентов, перенесших ЧКВ с последующим протезированием аортального или митрального клапана [16]. Ангиопластика выполнялась по причине острого коронарного синдрома (24 пациента) или высокого риска повторного оперативного вмешательства на клапане (2 пациента). Протезирование клапана проводилось в среднем через 5 дней после ЧКВ. Оперативная летальность составила 3,8%, что значительно ниже, чем смертность, рассчитанная по шкале STS (22%). В то время как это исследование ограничено небольшим размером выборки и гетерогенной популяцией пациентов, оно продемонстрировало возможность выполнения ЧКВ до протезирования аортального клапана.

Идея объединения ПАК с ЧКВ была пересмотрена Brinster D.R. с соавт. [17] в проспективном обсервационном исследовании из 18 пациентов, которым проводилось миниинвазивное ПАК и ЧКВ. В отличие от предыдущего исследования, ангиопластика в данном исследовании проводилась либо в тот же день, либо вечером накануне операции. В этом исследовании был отмечен только один летальный исход.

Следовательно, миниинвазивное чрескожное вмешательство на коронарных артериях может применять- ся у пациентов с сочетанным поражением аортального клапана и коронарных артерий. Однако рандомизированные исследования, сравнивающие методики одномоментной хирургической коррекции стеноза аортального клапана и ЧТКА с традиционным подходом, до сих пор отсутствуют.

В нашем исследовании мы поставили перед собой цель оценить результаты одномоментной хирургической коррекции стеноза аортального клапана и ЧТКА в сравнении с коррекцией аортального стеноза в виде процедуры Росса и аортокоронарного шунтирования.

Мы выявили статистически значимое (p = 0,024) увеличение однолетней летальности в группе процедуры Росса и АКШ в сравнении с комбинацией процедуры Росса и ЧТКА. Выживаемость статистически значимо отличалась (p = 0,024): в группе АКШ и процедуры Росса выживаемость за год составила 77%, что статистически значимо ниже, чем выживаемость за год в группе ЧТКА и процедуры Росса — 92%. К сожалению, сравнить полученные данные в контексте других исследований не представляется возможным ввиду отсутствия исследований с похожим дизайном.

Также интересными представляются независимые факторы риска, оказывающие влияние на летальность в течение 1 года наблюдения. Так, статистически значимым предиктором увеличения летальности явилось время искусственного кровообращения (p = 0,026). Увеличение времени ИК, относительно медианы выживших пациентов 165 мин, на 1 минуту повышало вероятность летальности на один порядок, соответственно, увеличение времени ИК на 100 мин повышает риск летальности в 2 раза. Поражение ствола левой коронарной артерии (p = 0,046) увеличивало риск летальности в 3 раза.

Таким образом, представленное исследование впервые продемонстрировало преимущество в результатах однолетней летальности в группе процедуры Росса и ЧТКА в сравнении с группой процедуры Росса и аортокоронарного шунтирования. Следует тем не менее отметить, что одномоментная хирургическая коррекция аортального стеноза и АКШ является стандартной опцией. В данном случае мультидисциплинарный подход может быть рекомендован для принятия оптимального решения.

Ограничения исследования

Ограничением исследования является небольшой объем выборки пациентов (105 человек). Также период наблюдения составил всего один год, что, по данным зарубежной литературы, не позволяет в полной мере судить о выживаемости данной категории пациентов в отдаленном периоде. Рандомизированные исследования с большим количеством участников, а также результаты 3- и 5-летней выживаемости позволят сделать окончательные выводы о тактике лечения пациентов с сочетанным поражением аортального клапана и коронарных артерий.

Заключение

• 1.    Одномоментное стентирование коронарных артерий и хирургической коррекции аортального стеноза в виде процедуры Росса позволяет снизить летальность в отдаленном послеоперационном периоде, в сравнении с пациентами, которым проводились коррекция аортального стеноза и аортокоронарное шунтирование.

• 2.    Риск развития неблагоприятных событий достоверно выше в группе аортокоронарного шунтирования и процедуры Росса в сравнении с группой коронарной ангиопластики и процедуры Росса.

• 3.    В группе аортокоронарного шунтирования и процедуры Росса единственным статистически значимым предиктором летальности было время искусственного кровообращения.

• 4.    В группе коронарной ангиопластики и процедуры Росса статистически значимым предикторами были искусственное кровообращение и поражение ствола левой коронарной артерии.

• 5.    Дополнение операции на аортальном клапане малоинвазивным чрескожным коронарным вмешательством на коронарных артериях у пациентов с аортальным стенозом и сопутствующей ИБС позволяет сократить время ИК в течение оперативного вмешательства — достоверно значимого предиктора неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Финансирование

Исследование не имело финансовой поддержки.