Оптимизация диагностики артериальной гипертензии в условиях клинического консультативного диагностического центра

В странах с высоким уровнем организации здравоохранения показатель эффективной диагностики артериальной гипертензии (АГ) довольно высок, что особенно важно для раннего выявления и оказания адекватной медицинской помощи этой категории больным, так как АГ – основной фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, инвалидизации и смертности населения [1, 2, 5, 8, 9].

Проводимая реформа управления и финансирования отечественного здравоохранения направлена на повышение доступности и качества медицинской помощи гражданам Российской Федерации. В 2005 г. Национальным проектом “Здоровье” первичная медико-санитарная помощь определена как одно из приоритетных направлений совершенствования российского здравоохранения. Тогда же была поставлена цель – сформировать основы и условия для повышения эффективности и усиления первичного звена здравоохранения РФ, а также для оптимального использования потенциала участковых терапевтов и врачей общей практики.

Реализация Национального проекта “Здоровье” началась с 01.01.2006 г. Проект предполагал совершенствование и расширение объемов, а также интенсификацию медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, в частности развитие стационарно замещающих технологий в поликлинике. Однако за прошедший период реальной реформы первичного звена здравоохранения в России пока не произошло. Подавляющее большинство городских и сельских поликлиник продолжают оказывать первичную медико-санитарную помощь силами участковых терапевтов и узких специалистов. Институт “врачей общей практики” или “семейных врачей” еще не соответствует параметрам уровня квалификации этих специалистов [3].

В клинике внутренних болезней наиболее перспективным и отвечающим медицине, основанной на доказательствах, является комплексный и системный подход к оптимизации диагностики артериальной гипертензии. Современные диагностические и информационные технологии, которыми располагает клинический консультативный диагностический центр, значимо дополняют возможности врачей общей практики в объективной и диф- ференцированной оценке АГ, способствуют раннему выявлению поражения органов мишеней – сердца, головного мозга, почек и сосудистой системы. Однако в отечественной клинической медицине по сей день решение диагностических задач врачами различных специальностей осуществляется с использованием селективного подхода, а не на комплексной и системной идеологической основе.

Мы предположили, что такой комплексный и системный подход может быть возможен лишь при наличии консультативных диагностических центров (КДЦ) с широким использованием современных лабораторных, визуальных и информационных технологий, способных объективизировать диагностическую гипотезу практического врача [7]. Для этого в 2003 г. главным врачом Ставропольского краевого клинического КДЦ – д.м.н., профессором Г.Я. Хайтом была предложена и внедрена в практику в структуре центра модель общей врачебной (семейной) практики. В дальнейшем – в целях обоснования важности оптимизации диагностики артериальной гипертензии в условиях клинического КДЦ – проведена предварительная аналитическая оценка опыта клинической практики оказания диагностической помощи больным АГ в городе Ставрополе и Ставропольском крае участковыми терапевтами и врачами общей практики. Накопленный опыт системы управления клинической практикой в поликлиническом звене здравоохранения и консультативном диагностическом центре лег в основу теоретического обоснования и разработки модели оптимизации дифференцированной верификации артериальной гипертензии в практике семейного врача в условиях Ставропольского краевого клинического КДЦ.

Цель настоящего сообщения: представить пути оптимизации диагностического процесса и информационную основу системы клинического управления медицинской помощью больным артериальной гипертензией в условиях отделения общей врачебной практики как подразделения консультативного диагностического центра.

Особенности современной организации клинического управления. Организация клинического управления предполагает применение административных, программных, аналитических, статистических, экономических и других методов. Регулирование в управлении обеспечивает необходимое состояние упорядоченности и устойчивости системы оптимизации диагностического процесса [6]. Для принятия обоснованных управленческих решений в стране, регионе, в учреждениях здравоохранения должна действовать эффективная и экономичная информационная система, позволяющая обеспечивать сопоставимость данных, их достаточную дифференциацию, доступность для анализа. Для решения этих задач необходима достоверная информация о тех параметрах здоровья, на которые предполагается воздействовать. В свою очередь, информация должна быть представлена вместе со спектром детерминант, которые определяют уровень состояния здоровья. Поэтому для оптимизации системы диагностического процесса больных с АГ разработана технология персонифицированного сбора и учета информации, которая позволила систематизировать работу всех врачей Краевого КДЦ. Управление сис- темой оптимизации диагностики АГ в условиях клинического консультативного центра позволяет решить конкретную задачу. В связи с этим положением нами создан программный комплекс как информационная основа системы клинического управления медицинской помощью больным артериальной гипертонией.

Сегодня возможно применение нескольких моделей общей врачебной практики в условиях становления семейной медицины в здравоохранении Российской Федерации [4]. Однако все предлагаемые модели организации общей врачебной практики однотипные, в основном, касаются лишь поликлинического звена здравоохранения.

Логико-структурная модель оптимизации управляемого клинического диагностического процесса при АГ в условиях отделения общей врачебной практики Ставропольского краевого клинического КДЦ . Нами разработана структурно-функциональная организация оказания медицинской помощи пациентам, страдающим артериальной гипертензией, в условиях отделения “Семейной медицины” Ставропольского краевого клинического КДЦ.

Новое подразделение – отделение общей врачебной практики (или семейной медицины) открыто и функционирует в организационной структуре Ставропольского краевого КДЦ с 16 июня 2003 г. Его режим работы включает две смены и, кроме этого, действует стационар одного дня пребывания больного. На сегодня в этом отделении одномоментно оказывается медицинская помощь – консультации врачей, диагностические исследования и восстановительное лечение (медикаментозное и физиотерапевтическое) – в среднем более 250 пациентам в день.

Организационная структура отделения общей врачебной практики представлена: врачами общей практики – 4; акушером-гинекологом – 1; невропатологом – 1; окулистом – 1. Параклиническая служба включает клиническую лабораторию (общий анализ крови, мочи, мокроты, сахар крови и мочи); функциональную (ЭКГ, спирография, ЭЭГ) и ультразвуковую диагностику (Эходопплер-кардиография, УЗИ органов брюшной полости). Сюда же входит аптека с широким набором лекарственных препаратов.

Функциональные обязанности врачей отделения семейной медицины Ставропольского краевого клинического КДЦ соответствуют существующим Европейским и Российским стандартам семейной медицины. В отличие от врачей первичного поликлинического звена, врачи отделения общей врачебной практики имеют дополнительную подготовку по смежным врачебным специальностям и социально-правовым положениям. Оказание лечебно-профилактической помощи больным АГ осуществляется по разработанной авторами модели оптимизации диагностического процесса в комплексе подразделений КДЦ. Идеологией оптимизации диагностического и лечебного процесса явились Европейские и Российские стандарты, программы и приказы Министерства здравоохранения РФ по ведению больных с артериальной гипертензией.

Основные составляющие модели оптимизации диагностического процесса у больных АГ в условиях отделе- ния общей врачебной практики включают 2 этапа: 1) психологическую составляющую общения “врач – больной” и 2) стратификацию риска АГ, приведенные ниже.

• 1)    психологическая составляющая общения “врач – больной” подразумевает изучение и оценку анамнестических данных и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Так, опрос пациента направлен на определение признаков поражения органов-мишеней: сердца, головного мозга и глаз, почек, периферических артерий. Врач выясняет, проводилась ли антигипертензивная терапия и какими препаратами, уточняется, был ли их прием постоянным или нерегулярным. Оценивается эффективность лечения и влияние его на качество жизни больного. Устанавливается наличие факторов риска: а) некорригируемых – пол, возраст, наследственность; б) корригируемых – наличие заболеваний сердца и сосудов, почек, метаболического синдрома, сахарного диабета и АГ у близких родственников, ожирения, курения; особенностей пищевого и двигательного поведения.

• 2)    стратификация риска артериальной гипертензии.

У каждого больного, страдающего АГ, в первую очередь следует провести оценку общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний.

К основным факторам, определяющим высокий и очень высокий сердечно-сосудистый риск (в соответствии с Рекомендациями ЕОАГ/ЕОК, 2007), отнесены: САД ≥ 180, ДАД ≥ 110 мм рт. ст.; САД>160, ДАД<70 мм рт. ст.; сахарный диабет; метаболический синдром; наличие ≥ 3 факторов риска одновременно.

Один или более признаков поражения органов мишеней, выявленных функциональными методами исследования: ЭКГ- или ЭхоКГ-признаки гипертрофии левого желудочка, УЗИ-признаки утолщения стенки сонной артерии или наличие в ней бляшки, повышенная жесткость стенок исследуемых артерий.

По результатам такой оценки больной АГ может быть отнесен в одну из категорий – низкого, умеренного, высокого и очень высокого общего сердечно-сосудистого риска.

В систему стратификации мы также включили понятие “Метаболический синдром” (МС). Метаболический синдром подразумевает кластер, как минимум, трех из пяти возможных факторов: абдоминальное ожирение, повышенный уровень глюкозы натощак, уровень АД ≥ 130/85 мм рт. ст., снижение содержания холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в крови и повышение уровня триглицеридов.

Основными диагностическими критериями оценки поражения органов-мишеней служат:

– ремоделирование сердца – биохимические, ЭКГ-, ЭхоКГ-признаки, данные суточного ЭКГ-мониторирования, Стресс-Эхо- и ЭКГ-систем, включающих ЭКГ12 отведений, ортогональную ЭКГ и ВКГ по МакФи– Парунгао и ДЭКАРТО-векторное картирование сердца (реологические);

– изменения аорты и периферических сосудов по данным оценки сосудистого эндотелия; сосудов глазного дна;

– результаты исследования почек: диагностика гипертонического поражения почек основана на выявлении нарушения их функции или увеличения экскреции альбумина (микроальбуминурия) с мочой; измерении уровня сывороточного креатинина, а также скорости клубочковой фильтрации;

– томографические исследования головного мозга: “немые”, лакунарные и микроинсульты, также изменения белого вещества нередко встречается у больных АГ, которые могут быть выявлены с помощью МРТ или компьютерной томографии.

Анализу целесообразности и объема исследований подвергается каждый блок обследований. Кроме того, результаты обследований также анализируются, и результаты этого анализа берутся в основу расчетов чувствительности и информативности методов диагностики и разработки алгоритмов дальнейшей лечебной и профилактической тактики, дифференцированных по возрасту пациентов и длительности течения АГ.

Контролируемое лечение больных АГ и профилактика ее осложнений проводятся с учетом принципов семейной медицины.

Заключение

Восьмилетний опыт работы отделения общей врачебной практики показал целесообразность и оправданность формирования в структуре Клинических консультативно-диагностических центров подразделений семейной медицины. Они являются не только новой организационной формой комплексной помощи больным АГ, но и современной моделью оптимизации диагностического и лечебного процесса.

Внедрение в работу Ставропольского краевого КДЦ информационной технологии, представленной выше, позволило провести так называемый компонентный системный анализ, изучить клинико-функциональные особенности, выяснить качественный и количественный состав пациентов, страдающих АГ, как основного объекта оказания медицинской помощи. Результаты этого анализа явились основой для создания и перехода на новый и перспективный уровень диагностического и лечебного процесса лечения больных АГ в отделении общей врачебной практики как структуры клинического диагностического центра.