Оптимизация хирургического лечения больных с последствиями ожогов плечевого и локтевого сустава у детей

Актуальность. В настоящее время число лиц, страдающих от последствий ожогов, продолжает неуклонно расти [2, 3, 5]. Хотя использование современных методов лечения существенно снизило летальность больных с глубокими ожогами [7], это не решило проблем с растущим числом инвалидов, среди которых 20-22  % детей с развившимися послеожоговыми осложнениями в виде контрактур, дефектов тканей и трофических язв. В связи с этим реабилитация таких больных имеет важное социально-экономическое значение и является неотложной задачей сегодняшнего дня [1, 6]. Восстановление утраченных функций поражённых суставов является одним из основных направлений реконструктивной хирургии ожогов [2, 3]. Согласно данным некоторых авторов в реконструктивных операциях нуждаются от 40 до 75% больных, перенесших глубокие ожоги [6]. Деформации локтевого сустава находятся на третьем месте по частоте поражения опорно-двигательного аппарата у детей с артрогрипозом и встречаются до 95% случаев. В ряде случаев при полном объеме пассивных движений наблюдается отсутствие активного сгибания в локтевом суставе [4].

Цель работы. Улучшить результаты хирургического лечения обожженных детей путём разработки новых и усовершенствования существующих способов хирургического лечения рубцовых контрактур плечевого и локтевого сустава у детей.

Материалы и методы исследования. Ретроспективно были изучены истории болезни 58 больных с послеожоговыми деформациями плечевого и локтевого суставов находившиеся на лечении в отделении челюст-лицавой и пластической хирургии детского многопрофильного медицинского центра Андижанского вилоята за период 2017-2020 гг. Из этого 20 болных контрольный группый, 38 болных оснавной группы. Комплекс методов исследования включает:

• 1.   Общеклинические методы исследования.

• 2.   Оценки рубцов по клиническим характеристикам:

• а)    цвет, толщина, подвижность, возможность взять в складку, ширина складки;

• б)    расположение и распространенность рубцов;

• в)    связь рубцов с глублежащими структурами.

• 3.    Определить наличие и площадь неповреждённой ожогом кожи, а также смежных областей, выраженность рубцовой складки и её протяженность в области плечевого и локтевого сустава у детей.

• В    таблице 1. дано распределение больных по полу и возрасту.

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту.

Возраст	Мальчики (n=28)		Девушки (n=30)		Итого
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
до 3 лет	-	-	5	16,7	5	8,6
3    - 7 лет	7	25	12	40	19	32,8
7    - 11 лет	13	46,4	7	23,3	20	34,5
12  - 16 лет	8	28,6	6	20	14	24,1
В С Е Г О	28	48,3	30	51,7	58	100,0

Основными причинами рубцовых контрактур и деформаций плечевого и локтевого сустава были ожоги пламенем и горячей жидкостью (98,7%) (табл.2).

Таблица 2.

Распределение больных по полу и по этиологическим факторам.

Этиологический фактор	Количество больных
	Мал.	%	Дев.	%	абс.	%
Пламя	8	28,6	9	30	17	29,3
Горячие жидкости	19	67,9	21	70	40	69
Другой трвмы	1	3,3			1	1,7
ВСЕГО	28	48,3	30	51,7	58	100,0

Причины и обстоятельства получения ожогов верхней конечности в некоторой степени завысили от возраста и пола пострадавших. Дети получали ожоги в домашних условиях от воздействия пламенем и горячих жидкостей-57 (98,3%) больных.

Результаты и их обсуждения. Метод свободной дерматомной пластики был использован у 20 детей (из них 12 плечевого и 8 локтевого суставов).

Иссечение рубцово-измененной ткани производили при наличии грубых, плотных рубцов и келоидных массивов, расположенных на передней или боковых её поверхностях 20 детей, что составляет 34,5 % от общего числа больных.

После проведенного тщательного гемостаза раневой дефект закрывали свободным расщеплённом аутодермотрансплантатом толщиной 0,5 мм, взятой из передней поверхности бедра. Трансплантаты перфорировали кончиком скальпеля для обеспечения дренажной функции и предупреждения образования гематом, накладывали поперек раны, «взахлест» и фиксировали между собой и подлежащими тканями П- образными отдельными швами с завязыванием концов нити над марлевыми тампонами. На боковых поверхностях плечевого и локтевого суставов краям раны придавали зигзагообразную форму.

Там, где трансплантат неплотно прилегал к ране, его подшивали к подлежащим тканям отдельными швами, которые завязывали над марлевыми тампоном, смоченным раствором антисептика. Кроме того, равномерное придавливание трансплантата осуществлялось с помощью фиксирующей давящей повязки и гипсовыми лангетами.

Первую перевязку производили на 4-5 сутки. Снимали растягивающие швы, имеющиеся гематомы удаляли. На трансплантаты накладывали марлевые салфетки, смоченные раствором антисептика (фурацилин 1:5000, бетадин).

Результаты оперативного лечения послеожоговых рубцовых деформаций и контрактур сроком от 3 месяца до 1 год наблюдалось у 20 больных. Осложнения в послеоперационном периоде наблюдалось у 4 (20%) детей, у которых возникли небольшие очаги некроза (0,5-1,0 см), обусловленные наличием гематом, некрозом тканей после коагуляции или легирования сосудов. У 3 (15%) из них возник краевой лизис трансплантата на участке 2-3 см. Раны зажили самостоятельно.

Метод полнослойной кожной пластики был использован у 38 детей от общего числа больных.

Иссечение рубцово-измененной ткани производили при наличии грубых, плотных рубцов и келоидных массивов, расположенных на передней или боковых её поверхностях. Рубцы иссекали вместе с измененной кожной мышцей. Редрессация. После проведенного тщательного гемостаза раневой дефект закрывали полнослойным аутотрансплантатом, взятом из передней поверхности бедра с помощью скальпеля. Донорскую рану ушивали. Накладывали поперек раны, «взахлест» и фиксировали между собой и подлежащими тканями П- образными отдельными швами с завязыванием концов нити над марлевыми тампонами. На боковых поверхностях плечевого и локтевого суставов краям раны придавали зигзагообразную форму.

Там, где трансплантат неплотно прилегал к ране, его подшивали к подлежащим тканям отдельными швами, которые завязывали над марлевыми тампоном, смоченным растровом антисептика. Кроме того, равномерное придавливание трансплантата осуществлялось с помощью фиксирующей давящей повязки и гипсовой лангеты. Первую перевязку производили на 5-6 сутки. Снимали растягивающие швы, имеющиеся гематомы удаляли. На трансплантаты накладывали марлевые салфетки, смоченные раствором антисептика (фурацилин, бетадин, глицерин).

Осложнения в послеоперационном периоде наблюдалось у 2 (5%) больных. У 1 (2,5%) пациента возник краевой лизис трансплантата на участке 2-3 см. Раны зажили самостоятельно. У 1 (2,5 %) больного отмечалось выраженная гиперпигментация, на фоне которой имелись очаги диспигментации, в результате чего поверхность плечевого и локтевого сустава приобретала пестрый вид.

Результаты оперативного лечения послеожоговых рубцовых деформаций и контрактур плечевого и локтевого суставов сроком от 4 месяцев до 1 год наблюдалось (табл. 3).

Таблица 3.

Результаты хирургического лечения послеожоговых рубцовых деформаций и контрактур плечевого и локтевого суставов методом полнослойной кожной пластики

	Всего	Хороший результат
		Абс.	%
Функциональный и косметический эффект	38	36	95

Как видно из таблицы, у 36 (95%) больных был получен хороший функциональный результат.

Вывод. Отдаленные результаты в контрольной группе изучены у 20 (из 58) больных. У 16 (80%) больных получены хорошие функциональные и косметический результаты. У 4 (20%) больных были неудовлетворительные результаты.

Отдаленные результаты в основной группе изучены у 38 (из 58) больных. У 36 (95%) больных получены хорошие функциональные и косметический результаты. У 2 (5%) больных были неудовлетворительные результаты.

На основе отдаленных результатов, для получения хороших результатов хирургического лечения послеожоговых контрактур плечевого и локтевых суставов приемлемым является метод полнослойной кожной пластики. Так как процент хороших результатов высока.