Оптимизация хирургического лечения плоскоклеточного рака головы и шеи

Хирургическое лечение местнораспространенного плоскоклеточного рака челюстнолицевой области заключается в широком иссечении двух и более анатомических областей, пораженных опухолью, что приводит к образованию обширных дефектов. Функциональные и косметические результаты таких операций, как правило, неудовлетворительные, так как большинство хирургов ликвидируют эти дефекты простым сшиванием распрепаро-ванных краев раны, что ведет к образованию грубых рубцов на коже и слизистых оболочках. Помимо эстетического дискомфорта, больные жалуются на ухудшение таких важных функций органов челюстно-лицевой области, как жевание, глотание и речь. Врач перед операцией объясняет объем планируемого вмешательства и его возможные последствия, что зачастую становится причиной отказа больных от хирургического лечения. Поэтому важнейшей задачей современной онкологии является хирургическая реабилитация, заключающаяся в осуществлении восстановительных пластических операций после объемного удаления злокачественных новообразований [1, 2].

Для замещения послеоперационных дефектов области головы и шеи используются массивные кожно-жировые и кожно-мышечные СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2009. №5 (35)

лоскуты с осевым характером кровообращения. Такая пластика не требует использования современной дорогостоящей аппаратуры в виде операционного микроскопа и специального шовного материала, применяемых при микрохирургической реконструкции тканей [3–5].

Подавляющее большинство исследователей отдают предпочтение первичной пластике дефектов, т.е. выполняют восстановительные операции одномоментно с удалением злокачественных опухолей. Это ощутимо сокращает время реабилитации больного и значительно расширяет показания к хирургическому лечению местнораспространенных злокачественных опухолей головы и шеи [2].

Под нашим наблюдением находились 104 пациента с плоскоклеточным раком органов головы и шеи в возрасте от 28 до 81 года, которым произведены комбинированные или расширенно-комбинированные операции. Стадия опухолевого процесса оценивалась по международной системе ТNМ и у всех больных соответствовала Т3 и Т4. Диагноз плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий рак верифицирован данными цитологического и гистологического исследований у всех больных.

По типу образовавшихся дефектов больные разделены на две группы. Первую группу соста-

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ГОЛОВЫ И ШЕИ вили пациенты с несквозными распространенными дефектами кожи или слизистой оболочки полости рта и глотки с подлежащими мягкими тканями или костями. Таких больных было 84, что составило 80,8 %. Во вторую группу включены 20 больных (19,2 %) с распространенными сквозными дефектами, имеющими сообщение между полостью рта и внешней средой.

Во всех случаях выполнены одномоментные реконструктивно-восстановительные операции с использованием сложных кожно-жировых и кожно-мышечных артериализированных лоскутов на ножке, причем в первой группе использовался, как правило, один лоскут, а во второй группе – как минимум два, один для формирования внутренней выстилки и другой для закрытия кожного изъяна.

Для восстановления дефектов тканей первой группы больных производились пластические операции с использованием шейного кожно-жирового лоскута (4 случая), носогубного кожно-жирового лоскута (11 случаев), височно-лобно-теменного кожно-фасциального лоскута (8 случаев), дельто-пекторального лоскута (2 случая), кожно-мышечного лоскута с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы (10 случаев), кожно-мышечного лоскута на трапециевидной мышце (2 случая), подподъязычный кожно-мышечный лоскут (4 случая), кожно-мышечного лоскута с включением большой грудной мышцы (19 случаев) и другие виды пластик в виде свободной кожной пластики, лоскута на подкожной мышце шеи и модифицированных лоскутов на лицевой артерии (24 случая).

Для реконструкции сквозных дефектов у больных второй группы применялись следующие сочетания лоскутов (сначала указан лоскут для внутренней выстилки, затем для наружной): кожно-мышечный лоскут на большой грудной мышце (БГМ) + дельто-пекторальный лоскут (ДПЛ) (2 больных), БГМ + шейный лоскут (3 больных), кожно-мышечный лоскут на подкожной мышце шеи (ПлЛ) + дельто-пекторальный лоскут (2 больных) и кожно-мышечный лоскут на грудино-ключично-сосцевидной мышце (ГКСМ) + носогубный кожно-жировой лоскут (НГЛ) (1 больной), ГКСМ + ДПЛ (2 больных). У трех больных для пластики обширных де- фектов носа и полости рта применены сразу 3 сложных лоскута: НГЛ, лобный лоскут и свободный кожный лоскут. Наиболее часто (7 лоскутов) использован носогубный лоскут по Брунсу, который имеет сразу две эпителиальные поверхности – кожу и слизистую оболочку. Применение только кожно-жировых лоскутов для формирования слизистой оболочки малоэффективно из-за частых гнойно-некротических осложнений и образования длительно текущих свищей, которые, как правило, самостоятельно не закрываются и требуют дополнительного хирургического вмешательства. Кожно-мышечные лоскуты на массивных мышцах шеи, груди или спины стойко противостоят бактериальному фону полости рта или глотки и способствуют более быстрому заживлению возможных свищей.

Осложнения в виде полных и частичных некрозов концевых отделов лоскутов, а также образование свищей и расхождение швов в результате нагноения диагностированы у 31 пациента, что составляет 29,8 %. В первой группе больных осложнения в виде полного некроза лоскута отмечены у трех больных с распространенным раком левой околоушной слюнной железы (T4N1–2M0), у которых в качестве пластического материала использовался сложный кожно-мышечный лоскут с включением большой грудной мышцы. Тщательно проанализировав данные осложнения, мы пришли к заключению, что чрезмерная ротация дистального отрезка лоскута привела к ухудшению кровоснабжения в его кожном фрагменте и, как результат, некрозу кожи лоскута почти на всем протяжении. Этому также способствовал неблагоприятный бактериальный фон распадающейся опухоли, ослабленность больных и гиподинамия в послеоперационном периоде. Помимо этого, у 20 пациентов первой группы диагностированы небольшие некрозы концевых отделов лоскутов, которые купировались консервативными мероприятиями, не доставляли больным больших неудобств и не удлиняли сроков их пребывания в стационаре. Таким образом, осложнения в первой группе больных имели место в 27,3 % случаев.

Во второй группе полный некроз кожного фрагмента лоскута отмечен у одного больно-

Ш.З. ХАБИБУЛАЕВ, З.Х. ХУСЕЙНОВ, Д.З. ЗИКИРЯХОДЖАЕВ го раком слизистой оболочки левой щеки IV стадии, которому произведена расширеннокомбинированная операция с пластикой образовавшегося сквозного дефекта кожно-мышечным лоскутом на подкожной мышце (m. platysma) и дельтопекторальным лоскутом. До операции больному проведено два курса неоадъювантной полихимиотерапии и телегамма-терапия СОД 70 Гр с незначительным эффектом. Больной резко ослаблен, истощен, налицо признаки опухолевой интоксикации и последствия длительного болевого синдрома. Тем не менее мышечная основа лоскута осталась жизнеспособна, образовавшийся свищ полости рта самостоятельно закрылся к моменту выписки больного из стационара на 26 сут после операции. В 7 случаях комбинированной пластики имело место образование небольших свищей, которые не требовали дополнительных хирургических вмешательств и самостоятельно закрылись к моменту выписки. Таким образом, во второй группе больных осложнения возникли в 40 % случаев.

В заключение следует отметить, что реконструктивно-восстановительные операции при местнораспространенных злокачественных опухолях головы и шеи являются неотъемлемой частью реабилитационных мероприятий и направлены на улучшение косметических и функциональных результатов. Кожно-мышечные лоскуты на ножке с включением массивных мышц шеи и груди являются более жизнеспособными по сравнению с кожно-жировыми, особенно если необходимо замещать обширные инфицированные дефекты слизистой оболочки полости рта и глотки.