Оптимизация эндоскопической остановки кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода на фоне фармакотеапии

FARMAKOTERAPIYA ASOSIDA QIZILO’NGACHNI VARIKOZ-KENGAYGAN VENALARIDAN QON KETGANDA ENDOSKOPIK TO’XTATISHNI YAXSHILASH.

Qizilo'ngach va oshqozon varikoz tomirlaridan qon ketishi bilan asoratlangan, gemostatik chora-tadbirlar majmuasiga endoskopik jarrohlik aralashuvlari bilan portal gipertenziya sindromli 27 bemorni tekshirish va jarrohlik davolash natijalari berilgan. Ishlab chiqilgan diagnostika algoritmidan qizilo'ngach va oshqozon varikoz tomirlari orqali qon ketishi bilan murakkablashgan portal gipertenziya bilan og'rigan bemorlarni davolashning gemostatik usullaridan oqilona foydalanish qon ketishining qaytalanish tezligini 47,2% dan 31,4% gacha va umumiy o'lim ko'rsatkichini 72,2% dan 22 gacha kamaytirish imkonini berdi.

Kalit so'zlar: Portal gipertenziya, varikoz qon ketishi, qizilo'ngach va oshqozon tomirlari, jarrohlik davolash, endoskapik gemostaz.

В связи с этим, одной из важнейших задач современной медицины становится своевременная динамика ЦП с ПГ, лечение, а также профилактика кровотечения из ВРВ пищевода. В настоящее время для лечения и профилактики кровотечений портального генеза используют средства медикаментозного, хирургического, эндоскопического и эндоваскулярного гемостаза. Обилие существующих методов лечения свидетельствует о неудовлетворенности хирургов их результатами. При консервативном лечении ПГ с кровотечением летальность колеблется в пределах 3051,2%, при хирургическом – 26 - 40,6%. Основной тенденцией настоящего времени является поиск малоинвазивных технологий, позволяющих надежно лечить и выполнять профилактику кровотечений портального генеза. На сегодняшний день одним из наиболее эффективных методов лечения и профилактики кровотечения из ВРВ пищевода является эндоскопическое лигирование вен пищевода на фоне медикаментозной терапия.

Цель исследование. Оптимизация медикаментозной терапии и методика эндоскопического лигирования при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода.

Материал и методы. В период с ноября 2017 - 2019 годы в отделении 3 -хирургии клиники АГМИ у 24 больных с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода выполнено 27 эндоскопических лигирований. 7 находились в оделении гепатологии в плановом порядке. В оделение хирургии были переведены 17 больных, госпитализированных в экстренном порядке, с возникшими кровотечениями из ВРВП, с явлениями острых желудочно - кищечных кровотечений из ВРВ пищевода.

В протокол обязательного обследования пациентов включено выполнение эзофагогастродуоденоскопии с оценкой степени варикозного расширения вен.

• 1    степень – вены диаметром до 3 мм;

• 2    степень – 3-5 мм;

• 3    степень – свыше 5 мм.

Эндоскопическое лигирование выполнялось пациентам с ВРВ пищевода 3 степени согласно указанной выше классификации. Средний возраст пациентов составил 50 лет (min 25 - max 75), из них мужчин было 13 (53,6 %), женщин - 11(46,4%). Распределение больных по этиологии развития цирроза печени с ПГ было следующим образом: вирусные гепатиты - 8 (33,3 %), цирроз смешанной этиологии - 6 (25 %), первичный билиарный цирроз печени - 4 (16,6%), токсический - 3 (12,5%) ЦП неясной этологии - 3 (12,5%).

Лигирование ВРВ пищевода в большинстве случаев было выполнено в плановом порядке. При этом у 5 (20,8 %) пациентов в анамнезе уже было кровотечение из ВРВ пищевода. У 1 (4,2 %) из пациентов лигирование было выполнено после эндоскопической констатации продолжающегося кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Выполнение лигирования вен на высоте кровотечения считали нецелесообразным. Всем пациентам на первом этапе лечения проводился временный гемостаз с использованием зонда Сенгстакена-Блэкмора на фоне интенсивный фармакотерапии.

Параллельно с установкой зонда Блэкмора проводилась интенсивная заместительная терапия под контролем измерения центрального венозного давления для профилактики снижения гематокритного числа ниже 25% и падения почасового диуреза ниже 40 мл, а также развития печеночно-клеточной недостаточности и активации цирротического процесса.

Медикаментозное и инфузионно -трансфузионное лечение проводились по принципам патогенетической и заместительной терапии:

• -    назначение вазоактивных лекарственных средств, снижающих портальное давление;( птиутрин, небилет, диакарб )

• -    назначение блокаторов Н2- рецепторов (цимитидин, фамотидин, ранитидин);

• -    использование препаратов гемодинамического действия - реополиглюкин, желатиноль, плазма, альбумин;

• -    применение гемостатических средств - 5%-аминокапроновая кислота, викасол, дицинон, препарати калция.

• -    введение кристаллоидов для улучшения транскапиллярного обмена - 0,9% физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, лактасол, дисоль, трисоль и др.;

• -    инфузия препаратов, улучшающих реологические свойства крови - стабизол, рефортан.

• -    трансфузия свежецитратной крови одной группы, эритромассы и свежезамороженной плазмы, альбумина.

• -    гепатопротекторы - гептрал, гепа-мерц, эссециале.

Для снижения кислотности желудочного сока и профилактики рефлюкса эзофагита проводилась противоязвенная терапия - блокаторы Н2- гистамин-рецепторов, блокаторы протоновой помпы (лоцек, омепразол) в максимальных лечебных дозировках. Для обволакивания слизистой назначали альмагель, масло шиповника, облепихи, антиоксиданты (витамин Е). Для возмещения кровопотери переливали эритроцитарную массу и проводили антигипоксическую терапию (кислородотерапия, внутривенное назначение актовегина).

Профилактика печеночной недостаточности предусматривала переливание растворов    глюкозы, витаминотерапию, применение гепатопротекторов

(тиотриозолин, гептрал, ГепаМерц), антибактериальные средства внутрь для подавления кишечной микрофлоры (метронидазол по 0,25г 2 раза в сутки в течение 4 дней), по 10-30 мл лактулозы 3 раза в день до послабляющего эффекта. Для коррекции водно-электролитных нарушений и поддержание сердечно -сосудистой деятельности назначали: растворы кристаллоидов для улучшения транскапиллярного обмена - 0,9% физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, лактасол, дисоль, трисоль и др.; препараты гемодинамического действия - полиглюкин, желатиноль, плазма, альбумин; инфузия препаратов, улучшающих реологические свойства крови - реополиглюкин, стабизол, рефортан.

В наших наблюдениях медикаментозная терапия проводилась с момента поступления больного с кровотечением из ВРВ в течение 3-5 суток, с последующим эндоскопическим лигированием по нашей методике, при этом, 2 (%) больным было проведено повторное лигирование вследствие рецидива кровотечения. Примененная комплексная фармакотерапия кровотечения из ВРВП и профилактика печеночно -почечная недостаточности обеспечивало детоксикацию организма вплоть до исчезновения клинических признаков печеночной энцефалопатии, при этом ни в одном случае не наблюдались летальность или ухудшение состояния пациентов, что давало достаточно времени для принятия решения о дальнейшей тактике и способствовало адекватной подготовке к эндоскопическому лигированию по разработанной методике.

Методика предлагаемого Лигирования ВРВП заключается в следующем:

–

Эндоскопические лигаторы, В нашей практике были применены многозарядные лигаторы от производителей Boston Scientific с числом предзаряженных лигатур от 6 до 10 (рис. 1). Аппарат проводился до области пищеводно -желудочного перехода при минимальной инсуфляции воздуха с целью избежать срыгивания и разрыва варикозов. При минимальной инсуфляции воздуха определялся варикозный узел наибольшего размера, или с наличием наиболее выраженных предикторов кровотечения с наличием суперварикозов или «вишневых пятен».

• а)                                  б)                             с)

Рис. 1. Многозарядные лигаторы фирм Boston Scientific с установленнием видеогастраскопа

При выполнении модифицированной методики эндоскопического лигирования, мы наложили латексные кольца по спирали, в шахматном порядке, во избежание формирования рубцовой стриктуры пищевода, по 1 кольцу на 1 варикозно расширенный ствол, не затрагивая при этом верхней трети, а иногда и начального сегмента средней трети пищевода (рис.2.).

Рис.2. Варикозно расширенные стволы (4 ствола) для лигирования в шахматном порядке

При этом в зависимости от количества варикозно расширенных стволов, наложили 3-4 лигирующих кольца, при этом вышележащий ствол чаще спадался полностью. Выбранный вариксный узел с помощью аспирации максимально втягивали в просвет колпачка до полного касания его объектива эндоскопа и появления «красного пятна» в поле зрения (рис. 3).

Рис.3. Втягивание в просвет колпачка до полного касания его объектива эндоскопа

Излишняя аспирация варикса нецелесообразна, т.к. может приводить к попаданию тканей в биопсийный канал аппарата и перфорации вены на фоне разреженного давления. В последующем на высоте аспирации, избегая активных движений эндоскопом, сбрасывали лигатуру на основание варикса. Освобождение лигированных тканей из колпачка осуществлялось путем аккуратного извлечения аппарата на 2–3 см на фоне возобновления подачи воздуха, способствующего выталкиванию лигированных тканей. В последующем кольца накладывали по спирали, избегая наложения лигатурных колец в одной плоскости по окружности пищевода с целью профилактики дисфагии в шем послеоперационном периоде и формирования стриктуры на более поздних сроках.

При наличии варикозно расширенных вен пищевода в кардиальном отделе, кардиоэзофагеальному переходу эндоскоп подводили с минимальной инсуфляцией воздуха и начинали Лигирования ВРВ, выше зубчатой линии, случаев (рис. 5,6.).

Рис. 5,6. Лигирования ВРВ кардиоэзофагеалных перехода.

Далее выбирался либо самый расширенный варикозный ствол, с наиболее выраженными маркерами кровотечения, либо, если это удавалось, находился источник состоявшегося кровотечения - на него накладывалась первая латексная лигатура. Эндоскоп позиционировался на «12 часов» по отношению к выбранному варикозно расширенному стволу. Затем выбранный варикозный узел аспирировался в дистальный цилиндр, более чем на половину его высоты и с целью лучшей и быстрой аспирации выполнялись движения «вперед-назад» дистальным концом эндоскопа. При этом мы избегали чрезмерной аспирации варикозного узла, чтобы предотвратить попадание слизистой оболочки в биопсийный канал эндоскопа. На высоте аспирации поворотом винта-рукоятки по часовой стрелке сбрасывали латексную лигатуру на шейку варикозно расширенного узла. Далее подача воздуха возобновлялась и путем подтягивания эндоскопа освобождался лигированный узел из дистального цилиндра эндоскопа.

Результаты и обсуждения. Эндоскопическая лигирования ВРВП в среднем составило 10 минут (5–15 минут). В двух наблюдениях отмечались интраоперационные кровотечения, обусловленные соскакиванием наложенной лигатуры (1) и травмой вены краем лигирующего колпачка (1). Оба осложнения устранены повторным лигированием с вовлечением источника кровотечения и не потребовали изменения лечебной тактики, У пациентов с наличием загрудинной боли назначали препараты группы НПВС. Болевой синдром обычно купировался ко вторым -третьим суткам. Средний койко - день составил 2 дня. Повторный эндоскопический осмотр в ранние сроки после операции (до 10 дней) считали нецелесообразным. Более того, считаем, что оно провоцирует риск развития кровотечения, т.к. приходится на пик эрозивно-язвенного поражения, обусловленного отхождением лигатур. Контрольная ЭГДС назначалась с интервалом 1 раз в 3 месяца. При наличии новых стволов варикозных вен проводились повторные лигирования. Всего 1 (4.1%) пациенту из группы наблюдения потребовалось повторное лигирование (2 раз за период наблюдения). У 1 (4.1%) пациента, которому было выполнено лигирование в экстренном порядке, развилось кровотечение из ВРВ (3 дней после эндоскопическом остонавка). В настоящее время все пациенты, которым выполнено эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода, находятся под динамическим наблюдением специалистов-гепатологов отделения гепатологии с проведением мониторинга выраженности портальной гипертензии.

Для оценки анализа отдаленных результатов после эндоскопический лигирования ВРВП, а также решения вопроса о повторном лигировании ВРВП всем пациентам через 3 месяца после операции выполнялось контрольная ФГДС и комплексное обследование. Функциональная состояние печен и портальной системы.