Оптимизация лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки

E-mail: doctor_natali@mail.ru

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Томск

Гнойные воспалительные заболевания придатков матки (ГВЗПМ) у женщин представляют собой сложную проблему, связанную с серьезными медицинскими, социальными и экономическими потерями [1, 2]. При хирургическом лечении органоуносящие операции проводятся в 43,4-60,3% случаях, что обусловлено распространенностью и тяжестью воспалительного процесса [2]. В комплексе медикаментозной терапии с первых часов послеоперационного периода назначают антибактериальные препараты внутримышечно и внутривенно, локально (лимфотропно) и путем инкубации клеточной массы с антибиотиком для создания оптимальной концентрации в очаге воспаления [3].

Цель исследования – изучить результаты хирургического лечения больных с ГВЗПМ с использованием различных вариантов введения антибактериальных препаратов.

Обследовано 70 пациенток в возрасте от 16 до 50 лет, поступивших в гинекологическое отделение Областной клинической больницы в экстренном порядке с различными клиническими формами ГВЗПМ. Основным критерием включения пациенток в исследование было наличие гнойных воспалительных заболеваний придатков матки и оперативное лечение лапаротомным или лапароскопическим доступом. Из исследования исключались больные с вос- палением органов малого таза, возникшим непосредственно в родах и в послеродовом периоде.

Всем женщинам при поступлении проводилось клиническое и лабораторное обследование. Оценка тяжести состояния пациенток оценивалась c позиций синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) с помощью индекса эндогенной интоксикации (Иэи), Манхеймовского перитонеального индекса (МПИ), интегральной шкалы SAPA в баллах (14 клинико-лабораторных показателей).

На основании всестороннего обследования пациенток были установлены следующие клинические формы ГВЗПМ: разлитой перитонит – у 21 (30%) пациентки, на фоне тубоовариального абсцесса (ТОА), отграниченный перитонит – у 21 (30%), на фоне пиосальпинкса (n=7), ТОА (n=14), пельвиоперито-нит на фоне гнойного сальпингита – у 28 (40%) пациенток. Наличие одного симптома ССВР 1 было у 26 (37,08%) пациенток; ССВР 2 – у 7 (10,02%); ССВР 3 – у 10 (14,3%); ССВР 4 – у 13 (18,55%), отсутствие симптомов ССВР – у 14 (20,05%) пациенток. По шкале SAPA состояние оценивалось до 4 баллов у 56 (80%) пациенток, 5-6 баллов – у 12 (17)%, 7 баллов – у 2 (2,8)% пациенток.

Всем пациенткам хирургическое лечение осуществляли под эндотрахеальным наркозом лапароскопическим доступом у 20 (28,6%) и лапаротомным – у 50 (71,4%). В послеоперационном периоде им проводили комплекс медикаментозной терапии. В зависимости от способа введения одного из трех антибиотиков – цефотаксима (клафорана) или цефепи-ма (максипима) – все женщины были распределены на 2 группы.

Группа 1 была разделена на 2 подгруппы: А) 14 пациенток с пельвиоперитонитом, МПИ 15, Иэи 4,13± 0,13, которым разовая доза цефотаксима 1,0, разведенного в 50 мл 0,25% раствора новокаина, вводилась лимфотропно (под слизистую оболочку боковых сводов влагалища с обеих сторон на глубину 3-5 мм, отступив на 1 см от шейки матки) один раз в сутки в течение 5-7 дней, курсовая доза – 5,10±0,18 г; Б) 14 пациенток с пельвиоперитонитом, МПИ 15, Иэи 3,87±0,41, которым цефотаксим вводился по 1,0 внутривенно и внутримышечно 4 раза в сутки в течение 5-7 дней, курсовая доза – 20,80±1,28 г.

Группа 2 была разделена на 2 подгруппы: А) 14 пациенток с разлитым и отграниченным перитонитом на фоне ТОА, МПИ 18,36, Иэи 3,40±0,27, которым цефепим вводился по 1,0 внутривенно 2 раза в сутки в течение 5-7 дней, курсовая доза – 11,80±1,14 г; Б) 24 пациентки с разлитым (n=14) и отграниченным (n=14) перитонитом на фоне ТОА, МПИ 21,36, Иэи 2,59±0,18; им вводился цефепим в разовой дозе 2,0 через сутки, 3 раза с помощью стандартной процедуры дискретного плазмафереза с инкубацией (температура 37°, время инкубации 45 мин., объем клеточной массы не менее 10% расчетного ОЦК), курсовая доза – 7,40±1,90 г.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета EXCEL. Данные представлены как среднее значение±стан-дартная ошибка среднего.

Проведённое исследование показало, что факторами риска развития ГВЗПМ были: экстрагениталь-ная патология у 38 (54,3%) пациенток; отягощенный акушерско-гинекологический анамнез – у 37 (52,8%); ранние половые контакты вне брака – у 35 (50%); отсутствие контрацепции – у 42 (60%); позднее поступление в стационар (спустя 2 суток) – у 51 (72,9%) пациентки. У 35 (50%) пациенток заболеванию предшествовали гинекологические манипуляции (n=5), сексуальные контакты (n=5), начало месячных (n=8), переохлаждение (n=17). Анализ соответствия клинической картины больных с ГВЗПМ критериям ССВР, балльной шкале SAPA, Иэи и МПИ показали, что течение заболевания было менее тяжелым у 40 (67,15%) пациенток, в то время как абдоминальный сепсис был у 30 (42,85%), у каждой второй пациентки – в тяжелой форме.

Радикальные операции были проведены у 12 (17,14%) пациенток: удалены придатки с обеих сторон (n=7); с маткой (n=1), обе маточные трубы (n=4). Были выполнены операции с сохранением репродуктивной функции у 48 (68,57%) женщин, менструальной – у 10 (14,28%), в том числе при лечебной лапароскопии – у 75% женщин. Пребывание в стационаре составило в 1А группе – 12,42±0,75 койкодней; 1Б – 15,78±0,93; 2А – 22,21±2,45; 2Б – 18,89± 1,05 койко-дней.

Результаты исследования свидетельствуют о том, что своевременное хирургическое лечение при ГВЗПМ позволяет сохранить репродуктивную функцию у 67,14%, менструальную – у 15,71% пациенток [1, 2]. Однако оценка степени тяжести состояния больных, степени интоксикации, определения показаний к объему оперативного вмешательства разноречивы [2, 3]. Из всех клинических групп больных ГВЗПМ самые высокие оценки по шкалам ССВР, SAPA, Иэи были при разлитом перитоните, менее высокие – при пельвиоперитоните. Экстракорпоральная фармакотерапия с цефепимом в первом случае и региональное лимфотропное введение цефотаксима -во втором, в послеоперационном периоде значительно меньшими курсовыми дозами, позволила достичь лечебного эффекта и сократить сроки пребывания в стационаре. Выполнение органосохраняющих операций у 58 (71,42%) женщин, при лапароскопии – у 2/3 женщин способствует восстановлению репродуктивной функции и улучшению качества жизни.

• 1.    Адамян Л.В., Киселев С.И., Яроцкая Е.Л. и др. Хирургическое лечение гнойных воспалительных заболеваний

  придатков матки // В кн.: Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. М: Пантори. – 2000. – С. 170-194.

• 2.    Краснопольский В.И., Буянова С.Н. Щукина Н.А.// Гнойная гинекология. М: Медпресс 2006, 282 с.

• 3.    Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит // М: Медицина. – 2002. – 224 с.

OPTIMIZATION OF UTERINE APPENDAGES PURULENT INFLAMMATORY DISEASES TREATMENT

N.G. Balakshina

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ СТАТЕЙ!

Редакционная коллегия «СМЖ»